魏 梅 刘永升 陈 洁 马利祥 刘 丽

(秦皇岛市第一医院心血管内科，河北 秦皇岛 066000)

据我国流行病学调查，由于老年化、心血管疾病危险因素增加，慢性心力衰竭(CHF)已经成为心血管等相关疾病最主要的死亡原因〔1〕。本文旨在研究螺内酯联合美托洛尔在CHF患者中的疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2012年11月至2013年11月收治的符合入选要求的60例老年CHF患者，将其随机分为对照组和观察组各30例。对照组男19例，女11例，年龄61～81〔平均(67.4±7.21)〕岁;观察组男20例，女10例，年龄60～79〔平均(66.9±8.44)〕岁。入选标准:①Framingham(美国)诊断标准;病史达6个月及以上，入选前未使用过螺内酯及美托洛尔;②纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级为Ⅱ～Ⅳ级;③心脏彩色多普勒超声心动图检查结果左心室射血分数(LVEF)≤0.45〔2〕，且患者无肿瘤、自身免疫性疾病、严重肝、肾功能不全以及其他器官的重大疾病。两组患者年龄、性别、身体营养状况、心功能分级以及各项实验室检查无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均给予常规抗心力衰竭治疗及对应的护理工作，包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、阿司匹林、洋地黄、硝酸异山梨醇及利尿剂等，观察组在常规治疗的基础上加服螺内酯20 mg，2次/d，同时美托洛尔起始用药量为12.5 mg，2次/d，逐步增加到50 mg/d。两组患者的疗程均为12 w。

1.3 检测指标

1.3.1 临床疗效指标 依据NYHA心功能分级制定标准，显效:心力衰竭症状以及体征消失或者心功能改善2级以上;有效:心力衰竭症状以及体征有一定程度的减轻，心功能改善1级;无效:心力衰竭症状以及体征未有明显改善，严重或有恶化至死亡，心功能改善不足1级〔3〕。总有效率 =(显效+有效)/患者例数×100%。

1.3.2 左心室功能指标 应用心脏彩色多普勒超声心动图检查左心室功能，包括治疗前及治疗后LVEF、左心室舒张末期容积(LVEDV)及缩末期容积(LVESV)改变情况，以此观察两组患者左室重构的恢复情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0软件进行分析，所有数据以±s表示，计量资料采用t检验;计数资料χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗后临床疗效比较 观察组治疗12 w后临床治疗效果明显优于对照组(P＜0.05)。见表1。

2.2 两组患者心功能变化情况 两组治疗前心功能无统计学差异(P＞0.05);治疗后，对照组LVEF与治疗前相比有显著改善(P＜0.05)，LVEDV及LVESV与治疗前相比未有明显恢复(P＞0.05);观察组的心功能与治疗前相比均有显著性改善(P＜0.05)。且观察组的监测LVEF、LVEDV及LVESV分别明显高于对照组(P＜0.05)，见表2。

表1 两组患者临床疗效结果比较〔n(%)，n=30〕

表2 两组患者心功能结果比较(±s，n=30)

表2 两组患者心功能结果比较(±s，n=30)

与同组治疗前比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.05

组别 LVEF(%)LVEDV(ml)LVESV(ml)治疗前 治疗后对照组 38.88±7.55 43.52±7.991) 223.1±62.3 211.8±58.2 182.6±76.8 168.5±5.84治疗前 治疗后 治疗前 治疗后.001 0.745/0.326 15.92/0.000观察组 38.11±6.72 61.13±10.921)2) 220.9±55.8 166.3±44.81)2) 189.3±82.1 142.2±6.911)2)t值/P值 0.417/0.678 7.13/0.000 0.886/0.144 3.393/0

3 讨论

CHF具有复杂的生理病理过程，神经内分泌的激活与细胞因子的紊乱共同促进了心力衰竭的发展〔4〕。资料显示，CHF患病率高、致死率高。目前，CHF已经成为65岁以上老年患者住院的主要原因之一〔5〕。

血管扩张剂及正性肌力药物目前已广泛应用于临床治疗心力衰竭，初期使用对心力衰竭有改善作用，长期使用反而增加死亡率的发生。通过研究显示导致心力衰竭的基本机制是病理性心室重塑、交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活，造成心功能恶化，同时促进神经内分泌细胞因子等的激活，引起心肌凋亡，形成恶性循环，进一步心室重塑、心脏扩大，心力衰竭进行性加重〔6〕。因此，阻断心室重塑的根源是治疗心力衰竭的关键。

螺内酯是醛固酮受体拮抗剂，具有保钾利尿作用，减轻心脏前负荷。同时竞争地结合醛固酮受体部位，对抗应用ACEI产生的醛固酮逃逸现象〔2〕。最近证实醛固酮是病理性心室重塑启动及恶化的因素之一〔7〕，通过与血管平滑肌细胞、肾小管上皮细胞、心肌细胞等胞质内的相对应的受体结合，形成特异性的醛固酮诱导蛋白，这些蛋白可以促进刺激组织胶原蛋白的合成，引起组织修复和重构;肾小管、集合管对钠的重吸收以及对钾的排泄，从而引起水电解质紊乱和血容量增加;抑制心肌对去甲肾上腺素的摄取，导致冠状动脉痉挛和心律失常等，引发心力衰竭，并加重心力衰竭的发展。故在治疗心力衰竭时，只有抑制了醛固酮的作用，才能阻断并逆转心室重塑〔8〕。

美托洛尔为β1受体阻滞剂，可抑制交感神经导致的血管收缩，降低周围循环阻力，减轻心脏后负荷，β1受体阻滞剂可使心率减慢，减轻心肌张力，降低心肌耗氧量及血液黏度，从而改善心室舒张功能;β1受体阻滞剂可减少去甲肾上腺素的过度刺激，有利于降低心肌的增生、肥厚和过度氧化，延缓心肌的凋亡，从而达到治疗CHF的目的〔9〕。

综上，螺内酯与美托洛尔的联合应用从不同机制发挥其抗心力衰竭作用，协同阻断交感神经系统和RAAS，阻断其促心室重塑作用，改善心脏功能。且应用时其副作用小，安全有效，值得临床推广与研究。

1 中华医学会心血管分会，中华心血管病杂志编辑委员会.慢性心力衰竭诊断治疗指南〔J〕.中华心血管病杂志，2007;35(12):1076-95.

2 张力新，衣 欣，胡奉环.螺内酯和美托洛尔对老年慢性心力衰竭左室重构的影响〔J〕.临床和实验医学杂志，2008;7(5):33-4.

3 李 梅，吴晓秋，李星阳.小剂量螺内酯联合美托洛尔对心衰患者心肌重构的影响〔J〕.中国实用医药，2012;7(6):148-9.

4 Konstantino Y，Kusniec J，Reshef T，et al.Inflammatory biomarkers are not predictive of intermediate-term risk of ventricular tachyarrhythmias in stable CHF patients〔J〕.Clin Cardiol，2007;30(8):408-13.

5 丁 旭，林海龙，李雅洁，等.老年慢性心力衰竭患者临床特点分析〔J〕.中国循证心血管医学杂志，2014;6(2):215-7.

6 Hasegawa K，Iwaikanai E，Sasayama S.Neurohormonal regulation of myocardial cell apoptosis during the development of heart failure〔J〕.J Cell Physiol，2001;186(1):11-8.

7 任艺虹，刘英琪，盖鲁粤，等.螺内酯联合依那普利治疗对高血压患者胶原更新和血管阻力的影响〔J〕.中华心血管病杂志，2006;35(6):508-11.

8 张莉芳.醛固酮受体拮抗剂在慢性心力衰竭中的应用〔J〕.中国现代药物应用，2012;6(11):66-7.

9 杨庆全，周炜强，刘 永.小剂量螺内酯联合美托洛尔对慢性心力衰竭患者血浆NT-proBNP CRP水平及心功能的影响〔J〕.现代生物医学进展，2010;10(8):1501-8.