陈美云 陈世耕

吞咽障碍是由于多种原因导致食物不能经口腔进入到胃中，多见于脑损伤患者，如脑卒中、脑外伤和帕金森病等，主要表现为液体或固体食物进入口腔，吞下过程中发生障碍或吞下时发生呛咳、哽噎［1］。患者因吞咽障碍而引起误吸、肺炎、营养不良等并发症，导致住院时间延长，增加病死率。脑卒中后吞咽功能障碍康复治疗目的是防止咽下肌群发生废用性萎缩，促进舌和咀嚼肌的运动，提高吞咽反射的灵活性，可以有效地防止营养不良和肺部感染等并发症的发生，提高生活质量［2］。我科对吞咽障碍的脑卒中患者实施系统性、连续性的吞咽操训练，观察该方法配合康复治疗改善患者吞咽障碍的有效性。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月～2014年6月我院神经康复科的符合诊断及纳入标准的吞咽障碍患者90例，纳入标准:(1)参照1995年中华医学会全国第四届脑血管病学术会议的制定的《各类脑血管疾病诊断要点》中符合脑卒中诊断标准［3］。所有患者均经CT 或MRI 确诊为脑卒中。(2)全部病例诊断明确、意识清晰、生命体征平稳、神经学体征不再进展。(3)参照2004年《康复医学》吞咽障碍诊断标准。全部病例吞咽障碍诊断明确。(4)既往无其他影响吞咽功能的疾病。(5)洼田饮水试验Ⅱ～Ⅲ级患者。(6)患者或家属知情同意。(7)符合诊断标准且能坚持治疗者。排除标准:(1)不符合纳入标准者。(2)其他疾病引起的吞咽障碍，如重症肌无力、多发性肌炎、痴呆、帕金森、胃食管反流病、环咽肌失迟缓症，心理因素因素引起的癔症。(3)有运动禁忌证，因各种疾病不宜训练者。(4)合并严重心脑血管、肝、肾、造血系统、精神、肿瘤等疾病以及孕妇。(5)未能坚持治疗，影响资料收集和疗效评定者。并随机将90例患者等分为对照组和试验组，对照组中男30例，女15例;平均年龄(62.10 ±3.12)岁。试验组中男28例，女17例;平均年龄(63.61 ±11.40)岁。两组患者在年龄、性别、病情程度等方面比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 (1)基础治疗和康复护理。参照我院神经康复科脑卒中临床路径接受脑卒中治疗，实施康复科护理常规，康复科针对吞咽障碍加强早期摄食训练指导，防止发生吸入性肺炎。并根据吞咽情况及自身具体的情况，指导营养摄入保证营养摄入维持机体所需热量。(2)在病房自行完成治疗师布置的练习。治疗师根据患者的情况布置唇部、下颌、舌运动及构音训练、呼吸训练、冷刺激训练等，以改善吞咽情况。(3)干预疗程。住院、门诊疗程共12 周。

1.2.2 试验组 (1)给予基础治疗和康复护理。(2)干预因素。护士在早晚饭前30 min 集中进行吞咽操训练。(3)发放吞咽操影像资料，继续家庭康复。(4)干预疗程。住院、门诊疗程共12 周。

1.2.2.1 吞咽操［4－5］具体操作方法 播放轻音乐、舒缓患者情绪。患者取端坐位，保持头、颈、躯干在一条直线上，屈髋、屈膝成90°。要求每个动作做5 次，每个动作停留5 s。对于偏瘫的患者陪护人员协助完成患侧动作。(1)腰部运动。双手叉腰行左右转腰运动5 次，每个动作保持5 s。(2)肩部运动。双手叉腰行耸肩运动5 次，每个动作保持5 s。(3)肩部运动。双手叉腰行向前、向后肩部运动5 次，每个动作保持5 s。(4)颈部运动。颈部后屈、前屈姿势5 次，颈部在前屈的同时做空吞咽动作;向左、向右“侧头”空吞咽动作5 次;向左、向右“转头”空吞咽动作5 次。(5)下颌运动。用拇指顶在下颌行抗阻力张口，把口张开至最大，维持5 s，然后放松，降下颌向左右两边移动，维持5 s，重复做5 次。把下颌移至左、右边，维持5 s，然后放松。(6)唇部及构音训练。①张开口，说“呀”，维持5 s，做5 次;咬紧牙齿，说“衣”声，维持5 s，做5 次;拢起嘴唇，说“乌”声维持5 s，做5 次。说“衣”声，随即说“乌”声，然后放松，快速地轮流重复5 次。②闭紧双唇，压着维持5 s，放松，重复做5 次。双唇压着压舌板，用力闭紧及拉出压舌板，与嘴唇抗力，维持5 s 放松。闭紧双唇，然后发“拍”一声，重复5 次。③紧闭嘴唇，鼓腮，维持5 s，在作将空气快速地在左右面颊内移动，重复5 次。做吹气动作5 次。(7)舌训练。①快速伸缩舌运动、卷舌运动5 次;舌尖伸向左、右唇角，舔左、右唇角各5 次;伸舌上、下舔5 次。用压舌板压着舌尖行舌尖伸出、向上、及舌侧抗阻练习，重复5 次。②紧闭嘴唇，用舌体顶住左右面颊部。重复5 次。③重复说巴、达、拉、嘎音。(8)用健侧上肢进行自我穴位按摩。穴位的定位、取穴、按摩手法有详细指导。穴位按摩的对应顺序:百会穴、廉泉穴、风府穴、哑门穴、承浆穴、下关穴、颊车穴、大迎穴、地仓穴。(9)呼吸训练。吸气末做空吞咽动作后迅速呼气。

1.2.2.2 提高功能锻炼的医从性，增加患者对护理服务的满意度 科室发放宣传资料，制作课程表进行健康教育有助于提高医从性。护士集中带操，对训练中存在的问题及时给予指导，发放问卷调查表提高服务的满意度。建立患者档案，每周进行电话随访安排复诊持续督导，了解康复功能锻炼情况，培养自我效能感促进社区脑卒中功能锻炼依从行为［6］。

1.3 观察指标 观察两组患者的依从、满意情况及患者吞咽功能改善情况。

1.4 评价标准 采用日本洼田俊夫饮水试验和吞咽困难分级量表［7］，评估检测吞咽功能。显效:吞咽障碍症状基本消失，摄食咽下没有困难，饮水试验1 级;有效:吞咽障碍明显改善，饮水试验2 级;无效:患者吞咽困难无改善或略有加重，饮水试验3 级及以上。依从即患者能够主动按照护士指导完成各项锻炼，或在护士督促下完成康复锻炼。

1.5 统计学处理 采用SPSS13.0 版统计学软件进行统计分析，计数资料的比较采用χ2检验，等级资料的比较采用Wilcoxon 秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者康复锻炼依从性满意情况比较(表1)

表1 两组患者功能锻炼依从及满意情况比较(例)

2.2 两组患者吞咽功能改善情况比较(表2)

表2 两组患者吞咽功能改善情况比较(例)

3 讨论

脑卒中后吞咽障碍是由于中枢神经系统损害所致，主要表现为随意性舌运动开始时间延迟，与吞咽有关的运动协调性降低。本项目设计的吞咽操先从音乐背景上选择轻音乐使其放松心情，由上到下的操作顺序方便记忆。肩部、颈部、面部、舌部运动提高口轮匝肌、咀嚼肌、舌肌的力量、颊肌、喉部内收肌的力量，有效控制使食团能顺利进入咽腔和食管减少误咽，将发音运动合理的结合以调整气息使语言肌群运动与力量协调，配合中医穴位按摩激发机体重塑功能。该方法操作简单便于掌握且疗效显著，具有非侵入性，容易接受。由护士集中并带领进行吞咽训练操，能保证吞咽治疗的安全性、系统性和连续性，能加强与治疗师的配合。脑卒中吞咽功能障碍的康复过程较长，在患者住院期间教会其简单易行的吞咽操护理，提高治疗效果缩短疗程，且能对回归社区后有进一步随访，有利于巩固疗效。

［1］南登崑.康复医学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:92.

［2］周凤英.50例脑卒中患者吞咽障碍的康复护理［J］.中国中医药咨讯，2010，11(2):3.

［3］赵俊青，张 萍.经皮电刺激疗法在脑卒中患者偏瘫上肢康复中的作用［J］.中国卫生标准管理，2013，4(17/18):5－7.

［4］燕铁斌，窦祖林，冉春风.实用瘫痪康复［M］.2 版.北京:人民卫生出版社，2010:408－414.

［5］李胜利.言语治疗学［M］.北京:人民卫生出版社，2004:51－52.

［6］刘晓慧，柴晓敏，徐小维.自我效能理论在急性脑卒中患者早期康复护理中的应用［J］.临床护理杂志，2010，12(9):18－19.

［7］刘 丽，曹红梅.康复护理对脑卒中伴吞咽功能障碍患者的影响［J］.护理实践与研究，2013，10(14):10－12.