赖雪红 曾韶英 翁美霞 吴素芬

临床护理质量指标是在一定时间和条件下，科学动态地反应护理质量的基础、过程与结果。建立临床护理质量指标是实施科学护理管理的基础，通过建立指标、持续监测和动态数据来评价护理质量，实现护理质量的科学管理和持续改进［1］。有研究显示［2］，降低会阴侧切的应用可降低会阴损伤程度，产后有较少的机会发生严重会阴疼痛和尿潴留，且能减少产后性生活疼痛及缩短性生活开始时间。将会阴侧切率作为质量指标的监测，能够早期发现和预防早期产妇产伤和新生儿产伤的发生，保证患者安全［3］。因此，我院在2012年1月开始将会阴侧切率纳入助产专科护理质量指标，对会阴侧切率进行持续质量管理，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2011～2013年在我院分娩的产妇作为研究对象，2011年1～12月共分娩1236例，顺产631例;平均年龄(28.30 ±2.3)岁;平均孕周(38.30 ±2.2)周;初产妇838例;高危妊娠185例。2012年1～12月共分娩1348例，顺产742例;平均年龄(28.16 ±2.6)岁;平均孕周(38.15 ±3.3)周;初产妇914例;高危妊娠165例;2013年1～12月共分娩1380例，顺产815例;平均年龄(28.35 ±2.5)岁;平均孕周(38.42 ±3.5)周;初产妇955例;高危妊娠183例。3个年度分娩的产妇在平均年龄、平均孕周、初产妇、高危妊娠方面比较无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 准备阶段

1.2.1.1 现状分析 (1)助产士对促进自然分娩降低会阴侧切的认识及培训不足。对科室36 名医护人员进行问卷调查，结果显示，不知道会阴侧切可能对产妇造成伤害者占70%;产程中使用单一分娩体位者占75%;医患关系紧张，担心发生Ⅲ度裂伤造成4 级医疗事故者占85%。我国的助产教育滞后，助产士在学校学习期间没有学习促进自然分娩、减少会阴侧切的相关课程。在接生方法和会阴保护技巧方面存在较大差异，侧切率与工作年限呈负相关，助产士年资越高侧切率越低。(2)孕妇接受的健康指导不足。对2011年10～12月在我院住院分娩的产妇进行问卷调查，结果显示，孕期主动参加孕妇学校课程学习者占50%;孕期接受体重管理教育者占25%;不了解拉玛泽呼吸减痛方法者占65%;知道分娩时如何配合者占35%。没有实施围产期医护一体化管理，没有对孕妇进行营养指导及体重管理，导致胎儿相对较大，新生儿出生体重≥3500 g 者达18.67%。(3)缺乏明确、清晰的会阴侧切标准和指引。没有制定明确、清晰的会阴侧切评估标准和指引，助产士只能根据个人的经验判断对产妇实施会阴侧切。(4)实施自然分娩的设施不足。分娩球、瑜伽垫、抱枕、取暖器及坐便椅等促进自然分娩的设施配置不足。

1.2.1.2 建立本底数据 调取2011年1～12月在我院住院分娩产妇的资料进行回顾和分析。将剖宫产率、会阴侧切率、会阴完整率、会阴Ⅲ度裂伤率、会阴切口愈合不良率、新生儿重度窒息率、新生儿体重≥3500 g 发生率等与产科质量密切相关的项目确定为观察基线数据。

1.2.2 实施阶段 2012年1月开始将会阴侧切率纳入助产专科护理质量指标，对会阴侧切率进行持续质量管理，具体如下:1.2.2.1 成立项目管理小组 由科护士长担任组长，成员由产科护士长及6 名助产组长组成。将WHO 推荐的合理会阴侧切率20%定为护理质量指标目标值。护士长负责制定会阴侧切的评估标准和指引;设计护理质量指标数据收集表，内容包括剖宫产率、会阴侧切率、会阴完整率、会阴Ⅲ度裂伤率、会阴切口愈合不良率、新生儿重度窒息率、新生儿体重≥3500 g 发生率等观察项目;每月对数据进行分析并发布分析结果，找出导致会阴侧切率高和影响产科质量的相关因素，对工作制度和标准不断进行完善和持续质量改进。助产组长负责数据的收集，采用一对一的方法对助产士进行接生方法和技巧的培训。

1.2.2.2 进行全员培训，改变观念提高助产技能 订购《产程进展手册》作为专用自学教材。组织医师、助产士组长以上人员参加由美国加州太平洋医疗中心国际医疗部主任范渊达博士讲授的“无创分娩”学术报告会。每周定期给科室的医师、助产士进行集体理论培训，内容包括:建立专科护理质量指标的目的、意义，国内外关于会阴侧切的循证资料分析，WHO 正常分娩监护实用守则中促进自然分娩的方法，胎儿体重的评估方法，会阴侧切术的适应证，会阴侧切评估标准和指引。通过集体授课、晨会提问、成功案例分享等形式进行培训。而操作技能培训则以提高接生技巧为目标，采用一对一层级培训的方法进行，统一接生的手法。培训结束由护士长考核，成绩合格并完成临床个案积累者填报准入申报表，经项目管理小组审批后参与项目实践工作。

1.2.2.3 完善围产期管理，提供个体化健康教育 实施围产期医护一体化管理，针对胎儿过大的问题对重点人群进行管理，医师在门诊开设妊娠期糖尿病及体重管理专科门诊，对孕妇的体重进行科学管理，使孕妇的体重增长保持在合理的范围，避免胎儿过大;开设助产士门诊，在孕期对孕妇实施个体化健康教育;在孕妇学校开设快乐分娩课堂，由资深的产科医师、助产士担任授课老师，介绍分娩的过程及陪产服务，给孕妇提供拉玛泽呼吸减痛训练课程，发放练习光盘，孕28 周后由丈夫在家陪同练习;开通咨询电话，为孕妇提供孕期保健咨询服务。

1.2.2.4 制定会阴侧切评估标准和指引 会阴侧切评估标准［4］:(1)会阴体长度评估。在胎头拨露时测量会阴体长度，测量点的上缘为会阴6 点钟部位，下缘为肛门12 点钟部位。会阴体长度＜3 cm、＞7 cm 评1分，会阴体长度4～6 cm 评2分。(2)会阴弹性评估。在胎头拨露至4～5 cm 时，助产士用示、中指插入先露与会阴之间撑起会阴，皮肤颜色正常，无处女膜、阴道黏膜撕裂出血，表示弹性好，评2分;若会阴皮肤不能撑起，感觉坚韧，有阴道黏膜裂伤出血、会阴皮肤发亮或颜色苍白、出现小裂纹，表示弹性差，评1分。(3)产妇合作程度评估。产妇按照助产士的指导配合完成胎头娩出时的动作，包括宫缩时张嘴哈气解除腹压，宫缩间歇时稍向下用力以及体位配合，能按照口令完成者为配合评2分;不能完成或产程过程不能自控者为不合作评1分;如得分小于3分者建议行会阴侧切。会阴侧切指引:(1)产妇会阴体过高、弹性差、阴道口狭小，外阴阴道炎症、水肿，估计分娩时容易引起会阴严重撕裂者。(2)估计胎儿体重≥3500 g，先露部位径线过大，胎位不正，产力不强胎头被阻于会阴。(3)35 岁以上的高龄产妇，合并心脏病、妊娠期高血压综合征等高危妊娠时;为减少产妇的体力消耗，缩短产程，减少分娩对母婴的威胁。(4)宫口开全、胎头较低，但胎儿有明显的缺氧现象，胎心率异常，羊水Ⅲ度粪染。(5)借助产钳助产时。

1.2.2.5 购置设施 根据自由分娩体位的要求，购置分娩球、瑜伽垫、抱枕、取暖器及坐便椅等促进自然分娩的必需设施。

1.3 统计学处理 采用SPSS12.0 统计软件进行分析，计数资料比较采用多样本χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果(表1)

表1 护理质量指标实施前后顺产产妇会阴侧切发生情况比较(例)

3 讨论

患者的护理结果是评价护理质量的金标准。目前我国现用护理质量指标偏重于护士操作过程，结果指标未体现患者生存质量和功能状态，仅仅局限于患者满意度，缺乏反映患者护理结果的指标。经过2年的监测、追踪和改进，会阴侧切率由实施专科护理质量指标前的84.94%下降到26.99%，经比较差异有统计学意义。张宏玉等［5］报道，不同的助产人员会阴侧切率差异很大，最低为33.0%，最高达94.2%。说明会阴侧切的应用指征模糊，会阴侧切的应用与实践者本人的理解力及判断标准有关。控制会阴侧切，应首先从对实践操作者的教育入手。通过全员培训，逐渐改变医师及助产士的观念，在产程监护中自觉运用WHO 正常分娩监护实用守则中有用的、鼓励使用的分娩服务措施，采用自由分娩体位，指导产妇进行呼吸减痛，给予持续的心理支持，从而促进自然分娩降低会阴侧切。由于制定了清晰的会阴侧切评估标准和指引，助产士能客观地根据产妇会阴体的长度、弹性、产妇的合作程度、胎儿体重、合并症等因素进行综合评估，并作出正确的决策，从而达到有效控制会阴侧切的目的。张瑞青等［6］报道，巨大儿出现窒息的情况较多，对于孕妇而言，也更加容易出现难产、软产道裂伤，而且产后出血量和手术产率都会大幅度上升。产前健康教育可以有效降低初产妇的剖宫产率、缩短初产妇的产程、减少初产妇产后的出血、降低初产妇新生儿的窒息率，对初产妇的分娩结果有良好的作用［7］。所以本研究针对孕妇接受健康指导不足的问题，设立妊娠期糖尿病及体重管理专科门诊，对孕妇的体重进行科学管理;开设助产士门诊，在孕期对孕妇实施个体化健康教育;在孕妇学校开设快乐分娩课堂，提供拉玛泽呼吸减痛训练课程，通过各种形式的健康教育，增加助产士与孕妇间的信息交流，建立互信，从而减少孕妇对分娩的恐惧心理，提高自然分娩的信心，促进分娩时的合作和默契，为避免会阴侧切创造了有利的条件。护士长每月对护理质量指标数据进行分析，找出影响会阴侧切的相关因素，根据科室的运行状况，不断建立、完善专业标准及管理制度。通过持续质量改进，有效提升助产专业的技术含量和服务内涵，降低会阴侧切率，使母婴获得良好的分娩结局，体现了管理效益的最大化。本研究尚未就降低会阴侧切对产妇身体的功能状态、生活质量、满意度、住院日等数据进行统计分析，需进一步探究降低会阴侧切对产妇个体恢复及医院管理效益的综合影响。

［1］彭刚艺，陈伟菊.护理管理工作规范［M］.4 版.广州:广东科技出版社，2011:288.

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［3］翟巾帼，黄美凌，罗太珍，等.品管圈活动在降低初产妇会阴侧切率中的应用［J］.护理学报，2013，19(12A):32－34.

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［5］张宏玉，谢春丽，黄明媚，等.低危初产妇正常分娩会阴侧切的病例对照研究［J］.护理学报，2011，18(5A):10－12.

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［7］孔 玲.产前健康教育对初产妇分娩结果的影响［J］.中外医疗，2013(4):40.