刘小燕 王红梅 郑轶峰 刘雨杉 卿 珊

胸腔镜肺叶切除术，在手术方法、护理模式上都较传统开胸肺叶切除术有很大的不同，我科开展胸腔镜手术以来，仍然沿用传统护理模式，严重滞后，不利于患者康复。快速康复外科理念(FTS)，主要依靠麻醉、微创手术、围手术期护理这3个环节共同实现患者早期康复，中微创外科技术是FTS 核心内容［1］。优化围手术期处理的诸多情况，以缓解手术创伤应激反应及并发症的发生，加速患者康复，其理念与我科开展的胸腔镜微创手术相契合。为探讨FTS 围手术期护理模式的安全性、可行性，笔者进行临床观察，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2010年1月～2013年11月接受胸腔镜肺叶切除术的127例患者为研究对象，男86例，女41例。年龄47～75 岁，平均(57.3 ±6.2)岁。肺癌117例，肺转移性肿瘤6例，炎性假瘤2例，硬化性血管瘤1例，孤立性纤维细胞性肿瘤1例。所有患者术前均行纤支镜、胸部增强CT、腹部超声和肺功能检查，肺癌和其他未明确诊断的肺部占位患者同时行骨扫描、头颅CT 或MRI，部分患者行PET－CT 检查，60 岁以上患者常规检查心脏彩超。纳入标准:年龄＜75 岁;无糖尿病;无严重高血压病;无尿路感染及前列腺增生疾患;术前未进行过化疗;均为择期手术。随机分为对照组44例和试验组43例，两组患者性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 保证两组患者不住同一间病房。试验组根据快速康复理念进行围手术期护理，对照组采取传统护理方案。两组患者围手术期的主要护理措施对比见表1。

表1 两组患者围手术期护理措施的比较

1.3 观察指标 (1)安全性指标。比较两组患者术后出现的并发症。(2)有效性指标。比较两组患者住院总天数、住院总费用。

1.4 统计学处理 应用PEMS 3.2 进行统计学处理，计量资料比较符合正态分布的用(±s)表示，进行t′检验，非正态分布的采用M(QR)表示，进行秩和检验;计数资料比较采用χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者术后并发症比较(表2)

表2 两组患者术后并发症比较(例)

2.2 两组患者住院天数、费用的比较(表3)

表3 两组患者住院天数、费用的比较

3 讨论

3.1 术前不灌肠是安全的 传统观念认为术前须进行常规肠道准备，使患者尽量排空粪便，保持肠道清洁，减少肠道细菌数，预防感染。常用的方法:术前12 h 进行生理盐水1000～1500 ml 不保留灌肠。FTS 理念认为，反复导泻及灌肠易导致水电解质紊乱，负氮平衡，甚至引起脱水，增加术中低血压的风险，而且影响术前患者的休息和睡眠另外肠道准备还会导致肠道细菌异位，明显增加术后感染的发生率。本研究发现，与对照组相比，试验组在肺部感染、切口感染等并发症发生率无明显差异，因此胸腔镜肺叶切除术不行肠道准备是安全可行的，并且对术后并发症的发生率无明显影响。

3.2 术中不放置胃管、尿管、胸腔闭式引流管或早期拔管利于康复 各类导管的使用不但会增加发生并发症的风险，而且明显影响患者术后的活动，增加患者术后康复的心理障碍。以往胸腔镜肺叶切除术，术前常规放置胃管、尿管，术中放置胸前闭式引流管，术后留置3～5 d。传统观念认为，放置胃管可使胃空虚，防止误吸，本研究发现放置胃管并长时间留置增加患者的不适感，易引起恶心、呕吐、鼻黏膜压迫发生溃烂，致使患者产生烦躁、易怒情绪，进而影响睡眠。还会引起咽喉炎等并发症，并使患者活动受限。试验组术中不留置胃管，减少了患者不适，有利于痰液咳出，减少了肺部感染。试验组术中不放置尿管，或麻醉清醒后拔出;术中不放置胸腔闭式引流管或术后90 min～24 h 拔出，有效地缓解了置管给患者带来的不适，减少了感染的机会。合理使用各种引流管，根据患者病情各类导管选择性使用，不作为常规使用，在引流管护理中应用了FTS 减少了并发症的发生(P＜0.05)，且无恶心、呕吐发生。

3.3 充分止痛有利于患者早期活动 疼痛不仅可以导致患者心动过速、心律失常、恶心等，还可以引起机体蛋白质合成缓慢，分解加速，不利于切口愈合，疼痛也是影响胸外科术后患者舒适的主要原因，因此试验组术中安放止痛泵，麻醉清醒后开放持续使用48 h，达到较好的镇痛效果，相较于对照组按需止痛，减少了阿片类药物的使用，有利于呼吸道的管理和早期下床活动。试验组实行分阶段早期活动:第1 阶段，麻醉复苏后即在床上做腿部屈伸和翻身活动，每4 h 1 次，每次不少于30 min。第2 阶段:术后第1天下床适当活动，在护士的协助下，沿床边行走。第3 阶段:术后48 h，在护士的协助下在病房、病区走廊内步行活动。与对照组相比试验组减少了肺部感染的发生，有利于呼吸系统的管理，同时也促进了肠道功能的恢复。

3.4 围手术期限制液体输注，尽早进食，术中保持体温 控制手术当天及术后液体输入量是快速康复外科的重要理念之一［2］。FTS 主张在保证患者生理需要的前提下“适当输液”，同时增加人工胶体的比例，试验组术中补液量≤1500 ml，术后第1天输液量2000 ml，以后结合患者进食情况，调整每日液体输注量，2～3 d 停止临床输液支持。FTS 提倡术后早期进食(即术后24 h 内)，鼓励患者经口进食［2］，本组患者全麻清醒2 h，进全流饮食。术后第2天进软食，第3天恢复正常饮食。试验组恶心呕吐发生率较传统组明显降低，切口感染，肺部感染，肺不张等并发症较之传统组无明显增加。因此，围手术期限制液体输注，尽早恢复饮食有助于维持患者的生理平衡，促进恢复。肺叶切除时，多数需行肺血流阻断，故代谢偏低，另外低温导致机体在复温过程中产生应激反应，增加心血管负担。体温下降1～3 ℃，术后感染的概率将增加2～3倍［4］。试验组患者术中采取综合性体温保护技术，调节室温23～25 ℃，湿度55%～60%;变温毯调至38～38.5 ℃;使用输液加热装置，设置液体温度为37 ℃，维持患者体温在正常范围内。

3.5 术前缩短禁食、水时间，降低长时间禁食水带来的不良反应 为防止Mendelson 综合征的发生，术前常规禁食12 h，禁饮8 h，然而长时间禁食水，易使患者产生饥饿、口渴、烦躁、脱水、低血糖等不良反应。加之手术创伤，机体消耗进一步增加，进而影响组织修复和切口愈合。并且，目前有研究认为［5］，麻醉期间发生误吸的主要原因是麻醉后贲门括约肌松弛导致胃内容物反流。而此种情况多发生于急诊手术、孕妇、胃肠道梗阻患者。对于择期手术的患者来说，无严重的胃肠道功能障碍疾病的情况下，如胃肌轻瘫、胃食管反流、胃肠道梗阻、病态肥胖等，麻醉期间发生反流误吸的风险并不高。试验组缩短禁食水时间，午夜开始禁食约6 h，术前2 h 禁水，避免低血糖、脱水。让患者在舒适的状态下接受手术，与传统术前长时间禁食水比较无不良反应，恶心、呕吐的发生率较低，有利于患者康复。

快速康复外科理念护理的核心是减少各种手术应激反应，为患者提供舒适护理和快速康复。本研究结果表明，在胸腔镜肺叶切除围手术期护理中应用FTS 系统化管理，可减少患者术后并发症，缩短患者住院时间，减少住院费用，加速患者术后康复。

［1］杏玲芝，乔够梅，陆 皓，等.快速康复外科理念在膀胱肿瘤电切术围手术期患者护理中的应用［J］.护理实践与研究，2012，9(20):52－54.

［2］Yang D，He W，Zhang S，et al.Fast－track Surgery improves postoperative clinical recovery and immunity after elective surgery for colorectal carcinoma:randomized controlled clinical trial［J］.World J Surg，2012，36(8):1874－1880.

［3］田昕玉，郑 瑾.FTS 理念在泌尿科后腹腔镜手术病人的围术期护理的应用性研究［J］.护理研究，2012，26(11C):3104－3107.

［4］周秀芳，刘冬英，路 婕.快速康复外科理念在食管癌患者围术期护理中的应用［J］.解放军护理杂志，2011，28(11A):38－39.

［5］秦 薇.择期手术患者术前禁食禁饮时间的研究进展［J］.中华护理杂志，2014，49(1):76－79.