王颖敏 黄素芳 梁雅文

现代社会由于车祸、塌方、高空坠落、运动损伤、自杀事件等引起的脊髓损伤发病率不断上升。脊髓损伤是由外伤、疾病等原因引起的脊髓结构和功能损害，导致损伤平面以下运动、感觉、自主神经功能的障碍，是一种严重的致残性疾病［1］。脊髓损伤患者大多为青壮年，突发的意外使患者产生一系列应激心理反应，加之病程长，并发症多，缺乏良好的治疗效果，对自身残疾认识不足，患者往往产生焦虑、抑郁的症状［2］。患者经过急性期的救治病情稳定后转入康复科治疗。我们对初次发病病程在8～12 周的患者进行评估，了解其抑郁状态和相关因素，以尽早采取积极有效的干预措施，最大程度地促进患者的心理康复，取得满意效果，现将报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2012年6月～2013年12月广州某三级甲等医院康复科住院的新发脊髓损伤患者38例。入选标准:均经临床与MRI 确定诊断，年龄≥18 岁，患者的骨折部位稳定、神经损害或压迫症状稳定、呼吸平稳［3］，能够理解问卷并愿意配合且排除精神障碍。男30例，女8例。年龄18～65岁，平均(37.08 ±15.51)岁。其中颈段损伤8例，胸腰段损伤30例。文化程度:小学9例，初中21例，高中4例，大学及以上4例。婚姻状况:未婚18例，已婚20例。脊髓损伤原因:外伤性26例，肿瘤5例，脊髓炎3例，椎管狭窄2例，脊髓血管畸形破裂出血2例。ASIA分级完全损伤35例，不完全损伤3例。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 (1)抑郁程度。采用抑郁自评量表(SDS)，SDS 共20个条目，包括精神性－情感症状、躯体性障碍、精神运动性障碍、抑郁的心理障碍4个维度，均按1～4分4 级评分，各条目的得分相加为总粗分，粗分乘以1.25，四舍五入取整数即得到标准分。标准分在25～100分，50分以下无抑郁，50～59分为轻度抑郁，60～69分为中度抑郁，70分及以上为重度抑郁，分值越高，抑郁程度越重。(2)自行设计的一般资料调查问卷，包括患者的脊髓损伤部位、年龄、教育程度、婚姻等。

1.2.2 收集方法 对于符合纳入调查标准的患者，调查者在其病程8～12 周内评估。向其介绍研究目的，获得知情同意，进行调查。调查时由患者仔细阅读问卷，肢体活动障碍者由调查者逐条陈述后患者独立做出回答，30 min 内完成问卷调查。同时通过与患者交谈，了解其对脊髓损伤的看法和认识，脊髓损伤对个人、家庭、工作、生活带来的影响。发放问卷38份，回收38 份，有效率100%。

1.3 统计学处理 采用SPSS13.0 统计学软件，患者抑郁情况采用一般描述性分析。计量资料的比较采用两样本t 检验或多样本方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 脊髓损伤患者抑郁情况(表1)

表1 脊髓损伤患者的抑郁程度及评分

2.2 脊髓损伤患者抑郁的影响因素(表2)

表2 脊髓损伤患者抑郁的影响因素(分，±s)

表2 脊髓损伤患者抑郁的影响因素(分，±s)

注:1)为t值，2)为F值

相关因素例数 抑郁评分 统计量 P值脊髓损伤的部位颈髓损伤 8 80.06 ±9.12 4.2431)＜0.001胸腰段损伤 30 63.36 ±10.07年龄(岁)18～30 18 77.18 ±12.36 9.0692) 0.001 31～40 14 67.12 ±8.02 41～65 6 58.38 ±5.02文化程度小学 9 76.41 ±14.38 2.9072) 0.049初中 21 72.74 ±8.94高中 4 65.24 ±6.56大学及以上 4 60.17 ±8.22婚姻状况已婚 18 64.36 ±9.07 5.6171)＜0.001未婚20 78.80 ±6.71

3 讨论

3.1 脊髓损伤恢复期3个月内患者的抑郁程度 抑郁是以情绪低落、哭泣、悲伤、失望、活动能力减退以及思维认知功能迟缓为主要特征的一类情绪障碍。研究表明脊髓损伤患者抑郁的发生率高达90%以上［4－7］。本研究中38例脊髓损伤恢复期3个月内患者均存在不同程度的抑郁，说明脊髓损伤患者的抑郁情绪发生率高。通过交谈发现，患者抑郁的主要原因是:(1)患者多数为青壮年，既往身体健康，突发严重意外伤害，经历急性期的救治后无法接受肢体感觉、运动功能将终身丧失，生活不能自理，丧失工作能力的事实;恶性肿瘤转移至脊柱导致瘫痪的患者，认为病情加重，无药可治，有厌世倾向。患者往往表现为沉默寡言、易怒、麻木、无能为力感。(2)脊髓损失引起的神经痛、痉挛、神经源性膀胱和直肠给患者带来生理上的痛苦和沉重的心理负担。(3)康复效果不理想未达到患者的预期目标，特别是四肢瘫的患者。(4)康复过程漫长，住院费用巨大，照顾者疲劳，家庭经济困难，患者心理负担重。(5)患者考虑出院后的生活、工作、康复训练存在很多未知数，对将来回归家庭和社会感到不安。本调查研究在患者发病8～12 周内进行，38例恢复期脊髓损伤患者的抑郁程度主要为中、重度，而以往的研究显示患者的抑郁程度以中度为主，调查时患者住院时间最长160 d［4－6］。可能病程长短不同的患者抑郁程度存在差异。在恢复期早期，患者从遭受意外的震惊、否认到逐渐接受事实，了解病情后，对预后致残容易产生抑郁情绪。由于康复训练开始时间不长，神经源性膀胱和直肠、继发感染、剧烈的患肢痛、运动功能障碍这些问题还未解决，患者生理、心理与社会问题多，因此抑郁发生率高且程度严重。抑郁情绪使患者治疗的依从性、主动性大大降低，延长了住院时间，死亡率上升［8］。因此，在康复训练早期，医务人员要密切注意患者的心理承受能力和情绪变化，在治疗和护理的过程中多沟通，让患者倾诉心中的忧虑和期望，与乐观的病友多接触，及早发现患者的抑郁表现并给予个体化的干预。真诚的对待每一位脊髓损伤患者，令其感受到医务人员的关心和专业支持，纠正患者及其家人的错误认知，支持、鼓励患者配合康复训练，看到自己的进步。着手解决神经源性膀胱和直肠的问题，指导患者被动或主动活动，提高舒适度和自理能力，帮助患者认识自己存在的价值和能力，重塑自身形象，重新设计未来的计划，恢复回归社会的信心。

3.2 脊髓损伤恢复期3个月内患者抑郁的相关因素 本研究显示抑郁程度与患者的脊髓损伤平面、年龄、文化程度、婚姻状况有关。颈段损伤患者的抑郁程度明显高于胸腰段患者。脊髓损伤的平面越高，损伤程度越重，对患者机体功能的影响越严重和复杂。颈段脊髓损伤肢体瘫痪较胸腰段脊髓损伤重，丧失了生活自理能力。高位颈段损伤常伴发呼吸困难和血压、心率等病情的改变，住院时间长，治疗效果不尽人意。尤其是气管切开、四肢瘫无法用语言和写字表达的患者，缺乏沟通或沟通不畅，会令患者感到孤独、抑郁。以往的研究也表明抑郁情绪与功能状态密切相关，即功能越差，则抑郁情绪越明显，提示对损伤程度重的患者更要注意其心理情绪变化［4］。因此，医务人员及家属要特别加强与患者的沟通，逐渐透露病情及预后，减轻抑郁程度，防止不良情绪恶化。

抑郁情绪与年龄相关。本研究中40 岁以下患者32例(84.21%)，抑郁程度为中重度。可能由于年轻患者未曾经历重大挫折，心理承受能力弱，性格急躁，对治疗期望值高，急于求成，如未达到目标容易出现过激行为有关。突发的脊髓损伤给患者带来生理状况和生活方式的改变，治疗效果与期望值相去甚远，而且部分年轻患者对今后的工作、生活充满担忧，其家属也往往陷入持久的悲哀中，表现为焦虑、紧张、抑郁。因此，要特别注意年轻患者的心理变化，遇到病情变化时做好解释工作，及时处理，多进行心理疏导，传递积极的价值观。鼓励亲友经常探访患者，加强社会支持。同时指导家属通过轮休、倾诉、放松训练等方式释放自身的紧张焦虑情绪，避免给患者带来负面影响。

已婚患者的抑郁程度显著低于未婚患者，本组20例(52.63%)未婚患者的抑郁程度为中重度。因为婚姻加强了患者的家庭支持系统，扩大了社会支持系统范围。良好的社会支持对患者的身心具有保护和缓冲作用，能够减轻患者的无助感，有利于患者保持乐观情绪，从而减少抑郁情绪的发生［9］。家人尤其是伴侣、子女作为长期照顾者，给予患者的关爱和细心照顾能减轻其抑郁程度。未婚患者对自己将来的婚姻生活和生育能力往往丧失信心，害怕将来无人照顾和陪伴，对未来生活失去信心。

本研究显示患者文化程度越高，抑郁程度越低。文化程度在初中及以下者30例(78.95%)，文化程度较低的患者，性情往往比较固执，适应能力差，对相关医学知识的认识和理解不足。由于在较长时间的治疗中要经受许多精神和躯体上的痛苦，这可能导致患者心理失衡，行为消极，身体机能处于抑制状态，机体的抵抗力下降，病情加重，同时加重患者的猜疑心理，加重抑郁症状［7］。文化程度高的患者能够较快地接受事实，明白治疗目标和护理干预的目的，容易接受医务人员的康复指导，正确理解疾病的转归，通过网络、书籍积极学习有关的医学知识。既往也有研究显示完全清楚自己病情的患者抑郁症发生率显著低于对自己病情不太清楚或完全不知道的患者［9］，与本文研究结果一致。

4 结 论

脊髓损伤恢复期3个月内患者因处于康复早期，躯体功能未得到康复，抑郁发生率高，抑郁程度以中重度为主。早期严度的抑郁直接影响患者的身心康复效果，如无法自我调节，可造成长期的心理疾病，导致患者自杀等失控行为。因此，护士应尽早发现患者是否抑郁及抑郁水平，通过制定系统有效的护理措施减轻抑郁程度，促进心理健康，比如保持环境安静整洁，督促、指导患者在病房的延续训练，及早介入神经源性膀胱和直肠的护理，预防压疮、深静脉血栓等并发症，提高患者日常生活活动能力从而提高生活质量。还可通过认知行为治疗、放松训练、音乐疗法、药物治疗改善患者的抑郁程度。家庭是患者主要的照顾者和社会支持系统，护士也应将家属纳入心理疏导、健康宣教、康复指导的范围，令其鼓励、引导患者坚持治疗达到最佳康复效果。由于本研究的研究对象偏少，损伤程度偏重，可能导致此类患者抑郁发生率较高，今后将进一步研究对抑郁患者进行护理干预的效果。

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