王政　田学峰　朱贵家

【摘要】目的 经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous coronary intervention，PCI）是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）血管重建的首选方法。然而由于血栓负荷较重引起的无复流现象，使患者的PCI收益大为降低，心肌不能得到有效再灌注，直接影响AMI患者的预后。为减少无复流发生率，目前国内外治疗无血流以药物冲洗、血栓抽吸为主，都不能完全改善慢血流状态，其成功率40～60%。本研究对AMI血栓负荷较重完全闭塞的患者，在上述方法无效的基础上，应用扩张起来的球囊缓慢通过血栓闭塞段，通过推送的方法将血栓推开，从而改善无复流。方法 AMI行PCI术中，对血栓进行血栓抽吸、药物冲洗后引起的无复流现象（TIMI<Ⅱ级），应用扩张起来的球囊缓慢通过血栓闭塞段，通过推送血栓的方法将血栓推开，观察处理后的即刻效果。结果 本研究共入选10例患者，均给予扩张起来的球囊缓慢通过血栓闭塞段，将血栓推开。其中处理后即刻TIMI<Ⅱ级例数为1例（A组），TIMI≥Ⅱ级为9例（B组）（P<0.05）。推送过程中未出现血管撕裂、血管夹层及血管漏渗等不良事件。结论 无复流血管应用扩张球囊推送方法是安全的，并且使无复流发生率明显降低。

【关键词】急性心肌梗死；冠状动脉介入治疗；血栓；无复流；球囊

【中图分类号】R542.22 【文献标识码】B

Therapy for No-Reflow after Emergency PCI with Immediate Effect by Expanding Balloon Push Method

WANG Zheng TIAN Xue-feng ZHU Gui-jia

（the Department of Cardiology of Heilongjiang Hospital， Heilongjiang Harbin 161006， China）

【Abstract】Objective Percutaneous coronary intervention （PCI） acute myocardial infarction （AMI） is the preferred method of revascularization. However due to no-reflow phenomenon caused by the heavy load， thus greatly reduced PCI in patients with income， myocardial cannot get effective reperfusion， directly affects the prognosis of AMI patients. In order to reduce the incidence of no-reflow， flush with no blood flow to drug treatment at home and abroad， thrombus suction is given priority to， but can't improve slow blood flow state completely， and the success rate is 40-60%. This study of acute myocardial infarction patients with thrombus load heavy occlusion， on the basis of the above method is invalid， the application of balloon expansion up slowly by a thrombosis occlusion， pushes away the thrombus， by using the method of push thrombosis so as to reach the purpose of improving no reflow. Methods No-reflow phenomenon （TIMI

【Key words】Acute myocardial infarction， Percutaneous coronary intervention，thrombus， no-reflow， balloon

PCI是AMI血管重建的首选治疗方法，能有效及时地开通梗死相关动脉（Infarction related artery，IRA）并改善患者预后，但令人遗憾的是，急诊PCI术中无复流（No-Reflow）现象的发生使心肌组织无法得到有效灌注，明显增加死亡率及使心功能恶化，无复流的发生削弱了PCI的疗效，使患者收益大为降低，直接影响AMI患者的预后[1-2]。

目前国内外治疗AMI血栓病变有球囊扩张、血栓抽吸和药物冲洗等方法，通常血栓负荷较重病变血栓比较粘稠，此时应用血栓抽吸和药物冲洗较好，而血栓负荷较小或开始机化的亚急性血栓应用球囊原位扩张效果更好，但有时负荷较重的血栓应用上述方法都不能开通闭塞血管，无法改善慢血流或无复流。

为减少无复流发生率，目前国内外治疗无血流以药物冲洗，血栓抽吸为主，都不能完全改善无血流状态，其成功率40～60%。本研究对急性心肌梗死血栓负荷较重完全闭塞的患者，在上述方法无效的基础上，应用扩张起来的球囊缓慢通过血栓闭塞段，通过推送血栓的方法将血栓推开，从而改善无复流。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年10月～2014年6月急诊入院的STEMI患者在急诊PCI术中出现无再流现象，给予相关处理后仍无复流患者10例。入选标准：1）年龄≤65岁，均行直接PCI治疗；2）STIMI诊断标准均符合WHO急性心肌梗死诊断标准[3]；3）经相关处理后TIMI≤Ⅰ级患者。排除标准：1）对造影剂、阿司匹林、替格瑞洛、盐酸替罗非班和肝素中任何药物过敏者；2）严重心力衰竭（EF≤35%）、心脏瓣膜病、心肌病；肺动脉高压患者、肺心病患者；感染性心内膜炎、急性心肌炎；合并其他严重疾病或其他主要脏器疾病患者，如肝肾功能不全者，免疫系统疾病，严重贫血，各脏器出血，感染（如败血症、肺部感染或胆道感染），预计生存事件<1年者。

1.2 试验设计

对明确诊断STEMI患者术前均给予拜阿司匹林（100 mg/d；如之前未用过阿司匹林，首剂为300 mg），替格瑞洛首剂180 mg，瑞舒伐他汀首剂20 mg，术中对于无复流患者，给予血栓抽吸及冠脉内给予替罗非班、硝普钠后仍无复流患者，给予扩张球囊扩张，仍存在慢血流或无复流的情况下，沿导丝送入球囊（球囊的直径比病变部位血管直径小0.5 mm左右），在血栓闭塞部位近段将球囊以4～6 kPa扩张，然后缓慢将球囊向远端推送通过血栓闭塞段，反复数次后撤出球囊（图1），推送后TIMI<Ⅱ级设为A组，TIMI≥Ⅱ级设为B组，再次造影，如果血流明显改善可以给予硝酸甘油和替罗非班等扩血管和抗血小板药物，根据情况适时植入支架。术中防治可能出现的一切不良事

图1 A冠脉造影示RCA中段100%闭塞，可见血栓影；B经冠脉给予血栓抽吸；C抽吸和给予替罗非班、硝普钠后仍无复流；D扩张球囊推送；E推送后造影结果，TIMI为Ⅲ级。

1.3 冠状动脉介入治疗

PCI中手术入路途径首选经桡动脉路径，必要时可采取尺动脉、肱动脉、股动脉等入路途径。冠状动脉造影、血栓抽吸、冠脉内给予替罗非班（10 μg/kg，3 min注射完毕，随后以0.075 μg/kg/min剂量维持静点）和硝普钠（100 μg，2秒内/弹丸式注射）及扩张球囊推送等过程均由三位经验丰富的心脏病介入医

师（施行过1000例以上的冠状动脉介入术）共同实施[4-5]。TIMI分级定义为：0级：闭塞血管远端无前向血流灌注；Ⅰ级：仅有部分造影剂通过闭塞部位，冠脉狭窄远端不能完全充盈；Ⅱ级：3个心动周期以上，造影剂才能完全充盈病变远端血管，造影剂消除也缓慢；Ⅲ级：冠状动脉远端造影剂充盈完全而且充盈和消除迅速，类似正常冠脉血流。无复流定义为造影显示心外膜冠脉闭塞部位已减轻或消除后，造影示心肌远端血管仍未能有效获得灌注，TIMI≤Ⅰ级。

1.4 可能出现并发症及处理策略

应用扩张球囊通过闭塞段到达远端，如果远端血管有分支且直径很小时可能对远端血管造成损伤，处理建议：动作轻柔缓慢推送，不要过远的推送到远端。球囊撤出时有可能将血栓带出，造成其他血管栓塞，处理建议：球囊撤出前先向远端推送一下再回撤；球囊一定撤出体外后再经行造影，防止对比剂将血栓冲掉；根据情况对其他血管进行导丝保护。

1.5 统计学处理

试验所得数据采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。结果以“x±s”表示，两组间应用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本研究共入选患者10例，均给予扩张起来的球囊缓慢通过血栓闭塞段，将血栓推开。其中处理后即刻TIMI<Ⅱ级例数为1例（A组），TIMI≥Ⅱ级为9例（B组）（P<0.05），其中B组TIMIⅡ级为3例，Ⅲ级6例。见表1。

表1 TIMI分级比较

组别 n TIMI0-1 TIMI2 TIMI3

A组 1 1（100%） 0 0

B组 9 0 3（33.33%） 6（66.67%）

术中未出现任何不良并发症，如恶性心律失常、血管撕裂、血管夹层及血管漏渗等不良事件。

3 讨 论

目前认为冠脉内动脉粥样硬化斑块的破裂以及随后出现的血小板黏附、活化、聚集，最终导致血栓形成，是导致不良事件发生的最重要原因。PCI术创伤小、恢复快，且能够迅速解决冠脉狭窄，进而解除或减轻冠脉血管堵塞，开通IRA，改善心肌血供，因而成为目前治疗STEMI的有效手段[6]。PCI术中的血栓多为新鲜血栓，而且该新鲜血血栓是处于形成和消退的动态变化中，对富含新鲜血栓的冠脉进行PCI操作时，必然会导致血栓脱落，导致远端微循环栓塞的发生，严重时可导致无复流现象，影响心肌灌注和心功能的恢复，使患者预后差。其机制与微循环损伤有密切关系，该微循环损伤主要由血小板的激活及其所释放的活性物质产生，微循环血栓的形成严重影响了梗死区域心肌细胞的再灌注[7]。另外，支架置入部位，血管弹力板受损，导致内皮细胞介导的舒血管功能下降，同时内膜下胶原暴露可继发新鲜血栓形成，使微循环障碍进一步加重，形成恶性循环，影响梗死相关区域的血供，导致一部分患者虽行PCI术，但预后不良。AMI再灌注治疗过程中，心外膜血管的再通、不稳定斑块的破裂及碎片的脱落可导致远端血管栓塞和微循环栓塞，导致无复流现象的发生。微栓子主要来源于冠脉不稳定粥样斑块碎片（如胆固醇结晶等），急诊行PCI过程中可导致粥样斑块机械性破裂，产生碎片，这些斑块碎片导致冠脉远端血管栓塞，导致无复流发生[8]。相关临床研究发现，急诊PCI中（包括静脉桥血管），采取远端保护装置，可使心血管事件和无复流事件发生率降低50～60%，这表明心肌灌注与术中相关的微血管栓塞有密切关系[9]。

而PCI术后的无血流现象，可使患者出现胸痛，心电图相关导联ST段抬高，血压下降，甚至可导致患者死亡，病情危急。大量临床研究资料证实，抑制血小板聚集，阻断血栓形成能明显改善预后，以往使用硝酸甘油、硝普钠或异搏定解决此类问题，但效果均不十分有效，因此，强化抗血小板治疗是减少不良事件发生的重要措施之一[10-11]。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂是一种非肽类短效高选择的可逆性血小板膜糖蛋白受体拮抗剂，通过His～Gly～Asn序列占据血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa的交联位点，竞争性抑制纤维蛋白原或血管假血友病相关因子介导的血小板聚集，阻断血小板膜GP Ⅱb/Ⅲa受体与纤维蛋白原结合，抑制ADP、胶原、AA和凝血酶等诱发的血小板聚集，进而延长出血时间、防止血栓形成，是现今最强的抗血小板聚集药物[12]。然而，通过上述方法都不能明显改善冠脉血流，我们需要采取更多有效措施来改善此状态。该试验采取扩张球囊推送方法，将血栓推送到远端，尽量改善冠脉血流，最大的改善无复流现象，使心肌得到更多血供，试验可见其即刻效果明显，90%的无复流患者TIMI血流达到Ⅱ级以上，改善无复流或慢血流现象，使尚未坏死心肌能够得到供血，缩小梗死范围，最终减少急性心梗患者的心血管事件发生率和死亡率。但因该试验只是观察操作后的即可效果，对于患者预后尚需要继续随访和相关大型试验研究的进一步证实。该研究的局限性：入选标准严格，入选研究样本量少，其结果尚需要其他多中心大样本进一步证实；该试验主要关注处理后即刻效果，未长期观察随访患者预后及可能出现的不良事件；术中可能出现微小夹层，因未造影明显不良事件，统计期间将其划为无事件发生率；

总之，无复流血管应用扩张球囊推送方法是安全的，并且使无复流发生率明显减少。

参考文献

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