蒋俊

(云南省红河州第一人民医院骨科，云南红河661199)

关节镜下应用挤压螺钉和横穿钉固定移植物重建前交叉韧带疗效观察*

蒋俊

(云南省红河州第一人民医院骨科，云南红河661199)

目的关节镜下采用挤压螺钉和横穿钉固定四股腘绳肌肌腱单束重建前交叉韧带并观察其疗效。方法

选取我院骨科2013年10月至2014年7月诊治的49例ACL损伤患者，取自体腘绳肌腱在关节镜下使用挤压螺钉固定胫骨端，横穿钉固定股骨端，重建ACL。观察术后膝关节的稳定性及疗效。结果本组43例获随访，平均15.5个月(12～20个月)。术前Lysholm评分平均为(57.2±5.4)分，术后为(95.4±0.2)分，术后评分明显升高，差异有显著性意义(P＜0.05)。结论关节镜下采用挤压螺钉和横穿钉固定移植物重建前交叉韧带操作较为简单，固定有效，疗效肯定。

关节镜;前交叉韧带;重建;横穿钉;挤压螺钉

前交叉韧带(anterior cruciate ligament，ACL)是膝关节重要韧带之一，具有前向稳定和旋转稳定膝关节的重要作用，ACL损伤可导致明显的膝关节不稳定，如不及时治疗，可继发半月板、关节软骨等膝关节重要结构的损害，并可早期发生骨关节炎，后期则可导致膝关节严重退变，甚至功能丧失［1］。早期重建ACL能维持年轻、高运动量患者的膝关节稳定性并延缓膝关节退变。关节镜下重建ACL因其手术创伤小、术后恢复快、临床效果可靠，目前已成为治疗前交叉韧带断裂的标准手术方式。但存在多种因素影响重建ACL的疗效，其中移植物牢固固定与否尤为关键，其固定的效果直接关系到患肢是否能早期康复训练，远期对腱骨愈合具有至关重要的作用［2］。我院在关节镜下应用挤压螺钉和横穿钉移植物重建ACL49例，术后多数患者获得随访，膝关节功能恢复良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1临床资料2013年10月至2014年7月红河州第一人民医院骨科共诊治49例ACL损伤患者，男43例，女6例。手术时平均年龄34.2(18～57)岁，本组中3例流动人口，3例联系不上，未能随访，其余43例获随访，平均随访时间15.5个月(12～20个月)。49例中运动损伤35例，车祸8例，摔伤6例，均为单侧损伤。术前及术后进行Lachman试验检查、Lysholm膝关节评分、IKDC膝关节功能评分及KT-2000检测。

1.2手术方法

所有患者均由同一手术医生进行手术。

1.2.1关节镜检查患者取仰卧位，麻醉生效后，再次检查患者Lachman试验及前抽屉试验、侧方应力试验。患侧大腿上段扎气压止血带，常规碘酒、酒精消毒、铺巾。驱血，止血带充气，取标准膝关节镜内外侧入路，依序进行关节镜检查。明确ACL及其他结构的损伤情况，并清除断裂的ACL残端并保留1～2mm长的ACL止点残迹。如有半月板损伤，则行半月板成形或缝合。

1.2.2移植物制备在患肢胫骨结节内侧1cm处做斜行切口，切开缝匠肌筋膜，寻及股薄肌腱及半腱肌腱，切断肌腱胫骨止点，使用闭口取腱器取出肌腱。肌腱末端3cm用2号爱惜邦缝线编织缝合，股薄及半腱肌腱分别对折，共计4股肌腱，测量肌腱直径女性至少达7mm，男性要求达8mm，长度为10～11cm，近端重叠编织缝合3cm，以15牛顿力量预张15min后置于盐水中备用。

1.2.3建立骨隧道关节镜监视下经低位前内侧入路置入胫骨隧道定位器，选取ACL胫骨止点足印区中点为隧道出口，将胫骨定位器调至20～25°矢状位，并与胫骨平台呈50～55°角，钻入定位导针。取与移植物相同直径空心钻建立胫骨隧道，将膝关节屈曲90°，经前内侧入路置入直径2.0克氏针，选ACL股骨止点足印区中点为骨隧道中心，加大屈膝角度至120°，选用移植物相同直径股骨空心钻制作股骨隧道，深度为30mm，使用扩张器扩张隧道，与移植物匹配，使用隧道锉打磨隧道口，使边缘光滑，探查股骨隧道后壁宽度约1mm。置入强生公司前交叉韧带横穿钉瞄准器，钻孔，建立横穿钉隧道，共2个，经前内侧入路置镜观察股骨隧道，确定横穿钉隧道位于股骨隧道中央。

1.2.4移植物的安装与固定从股骨隧道置入带眼导针，将移植物经胫骨隧道引出股骨外侧，确定移植物被拉至股骨隧道底部，拉紧股骨侧牵引线，锤入横穿钉2枚固定移植物股骨端，收紧胫骨侧移植物牵引线，被动屈伸膝关节20次，整理隧道外口四束肌腱，张力器67N拉力，扩孔，置入挤压螺钉内套，屈膝30°，置入相同直径30mm可吸收界面螺钉，然后使用钛合金皮质骨螺钉和垫片拴桩固定移植物尾端，逐层缝合切口。去除股骨隧道处牵引线。镜下观察韧带无撞击，探查肌腱张力恢复正常。

1.2.5术后康复术后患侧膝关节予间断冰敷48h，术后即刻开始踝泵及股四头肌收缩活动，2天后逐渐进行直腿抬高锻炼，3天开始膝关节屈曲训练，每天增加5～10°，4周内膝关节屈曲至90°，未缝合半月板患者术后2周内即可在支具伸直位锁定保护下，拄双拐不负重行走;4周后膝关节屈伸活动可达正常角度，6周后可完全负重，3个月后去除支具，恢复日常生活，视患者恢复情况，6个月逐步恢复慢跑等活动，术后1年可参加剧烈体育运动。

1.3统计学处理对术前和术后3月、l2月Lysholm膝关节评分、IKDC膝关节功能评分及KT-2000检测结果采用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析。数据以均数±标准差(±s)表示，采用t检验，P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1一般资料本组中49例患者中3例流动人口，3例联系不上，共计6例未能随访，其余43例获随访，平均随访时间15.5个月(12～20个月)。随访43例术口均I期愈合，无感染及深静脉栓塞等严重并发症，术后膝关节不稳症状消失，功能活动良好，行走步态正常，均已恢复正常工作。X线片检查显示移植物固定螺钉位置良好。2例患者存在膝关节前方屈膝位疼痛症状，考虑与合并软骨损伤相关，因关节功能良好而未作特殊处理。术前49例患者前抽屉试验II度39例，III度10例;术后随访43例，随访3月时前抽屉试验42例阴性，1例I度阳性;随访12月时前抽屉试验41例阴性，2例I度阳性。

2.2术后膝关节功能评分结果手术后患者膝关节Lysholm评分及IKDC评分均较术前明显升高，患者膝关节功能较术前明显改善，术后12月较术后3月无明显改变;手术后患者KT-2000测量值较术前明显降低，患者膝关节不稳定情况较术前明显改善，术后12月较术后3月无明显改变。结果表明，重建ACL后患者膝关节功能明显好转，膝关节不稳定状况明显缓解，且短时间内并无明显肌腱松弛及再断裂情况。见表1。

表1 患者手术前后膝关节功能及不稳定情况比较(±s)

表1 患者手术前后膝关节功能及不稳定情况比较(±s)

注:Lysholm评分:术后3月及术后12月与术前比较，△P＜0.05;IKDC评分:术后3月及术后12月与术前比较，☆P＜0.05;KT－2000测量值:术后3月及术后12月与术前比较，◇P＜0.05。

项目术前术后3月术后12月Lysholm评分(分)53.59±7.3594.93±2.09△94.20±1.92△IKDC评分(分)45.02±5.48☆91.09±2.18☆92.65±1.91☆KT－2000测量值(mm)7.32±1.0321.06±1.257◇1.05±1.934◇

3 讨论

前交叉韧带是膝关节前向稳定和旋转稳定的主要结构，其完全断裂后通常不能自愈，对运动功能有明显影响。因此，ACL断裂需要进行手术重建。目前ACL重建移植物固定方法较多，常见的有两大类:1)间接固定，如悬吊钢板;2)直接固定，包括各种横穿钉、界面螺钉等［3］。间接固定由于远离正常ACL解剖止点，常产生“蹦极”效应及“雨刷”效应，导致骨隧道扩大、滑液浸泡，从而减低腱－骨愈合几率。

横穿钉及挤压螺钉均为直接固定，而横穿钉系统采用的是双横栓式固定，2根横穿钉与移植物呈垂直交叉，固定牢靠，股骨隧道不易发生崩裂。横穿固定钉为可吸收材质，生物相容性高，组织反应少，后期可完全降解吸收，同时因为移植物与隧道呈360°接触，作用力均匀，因而在供坚强可靠固定的同时，可明显减少对移植物的损伤［4］。挤压螺钉固定系统将重建韧带固定在原ACL解剖止点及骨隧道入口处，且接近关节线，钉鞘均匀分开四束移植肌腱尾端后进入胫骨隧道，钉鞘隔开螺钉与肌腱，减少了植入过程中旋转的幅度，且使得挤压钉膨胀挤压后与骨隧道达到360°均匀接触，固定可靠、各束肌腱尾端受力均匀，既确保了移植物原位固定，也避免了关节面过度旋转的损伤;同时，楔形螺钉产生的移植物之间的压力阶差，可促进愈合，并增加植入的稳定性，也确实防止了关节液自骨隧道的渗出［5］。

在ACL重建术中，移植物通常有自体肌腱、同种异体肌腱和人工肌腱。同种异体肌腱存在诸多不足，如肌腱易于松弛、病毒性和细菌性疾病的传播、移植后的排异反应、继发感染、灭菌导致的移植物机械性能降低及费用偏高等［6］。而人工韧带后期易于疲劳断裂，且机械力学强度下降较快［7］，因而未能广泛应用。因此，自体肌腱移植目前仍是广大术者及病人的首要选择。自体肌腱主要为腘绳肌腱及髌腱。自体髌腱移植重建前交叉韧带曾经是手术挽救膝关节ACL损伤的黄金选择，但由于术后供区出现诸多明显不适应症状，如髌前麻木、髌腱软弱、跪地疼痛、髌骨骨折等，已逐渐被腘绳肌腱所替代。有研究提示，自体髌腱移植最大载荷强度为ACL的114%，而4股腘绳肌肌腱却为ACL的278%［8］，强度明显优于髌腱，同时取半腱肌肌腱和股薄肌肌腱后对腘绳肌肌力无明显影响，因此，自体腘绳肌腱重建ACL具有取材方便、移植物周径大、生物力学佳、供区创伤小、术后并发症少等诸多优点。

综上所述，关节镜下使用可吸收横穿钉与挤压螺钉固定自体肌腱移植物重建ACL，是治疗ACL损伤的一种较好方法，手术操作简单，能够迅速恢复膝关节的稳定性，早期即可开始患肢功能训练，创伤小，并发症少，可以提供早期的初始稳定性。但远期腱骨愈合情况尚需更长时间的随访。

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R686.5

B文献标识码:1004-7115(2015)11-1279-03

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.031

2015-03-18)

蒋俊(1978－)，男，云南宣威人，本科，主治医师，研究方向:运动医学。