李逢佳 司 锋 刘振瑞 张守庆 王泉相 宋纯玉 高 勇

(泰山医学院附属莱芜医院神经外科，山东莱芜271199)

颅内压监测与阶梯式治疗方案治疗颅脑损伤*

李逢佳 司 锋 刘振瑞 张守庆 王泉相 宋纯玉 高 勇

(泰山医学院附属莱芜医院神经外科，山东莱芜271199)

目的探讨无创颅内压监测与阶梯式治疗方案在颅脑损伤治疗中的价值。方法前瞻性分析2013年10月至2014年8月我院收治72例颅脑损伤患者，随机分为对照组与监测组，每组各36例。对照组应用传统的观察及治疗方法;监测组根据GCS评分分别进行有创(GCS≤8)、无创(GCS＞8)颅内压监测，根据颅内压、患者生命体征、GCS变化指导采取个体化阶梯式治疗方案控制颅内压并观察各组患者甘露醇用量、开颅手术治疗例数、ICU住院天数、6月后GOS评分评价疗效。结果监测组甘露醇用量、开颅手术例数较对照组明显减少(P＜0.01)。重症TBI患者平均ICU住院天数监测组较对照组明显缩短。GOS评分监测组明显优于对照组(P＜0.01)。结论对颅脑外伤患者无论在有创、无创ICP监测指导下调整阶梯式个性化治疗措施，均能减少甘露醇用量，缩短ICU住院天数，提高患者预后，应该在临床大力推广。

颅脑损伤;颅内压监测;阶梯治疗;甘露醇;闪光视觉诱发电位

颅脑损伤后可由多种因素导致颅内压升高，从而造成继发性脑灌注下降，脑血流量降低，脑供血不足，造成脑缺血缺氧，导致患者预后不良，甚至发生急性脑肿胀脑疝而死亡。国内外颅脑创伤救治指南均强烈推荐对重型颅脑损伤患者进行颅内压监测，但我国颅内压监测尚未普及，为探索有创、无创颅内压监测对颅脑损伤治疗的指导意义及阶梯性治疗方案的疗效，我院对2013年10月－2014年8月收治的72例颅脑损伤病例进行随机对照研究，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料所有患者有明确头部外伤史，并排除合并其他脏器损伤及心、肝、肺、肾等重要器官功能不全，有严重高血压、糖尿病史者。患者72例，其中男53例，女19例，年龄(50.68±12.16)岁，交通伤53例，坠落伤15例，暴力伤4例，包括硬膜外血肿10例，硬膜下血肿23例，脑挫裂伤脑内血肿15例，多发颅内血肿24例。

1.2分组设计应用随机数字表法，随机分为两组，对照组及监测组，每组各36例。两组入院24小时内GCS、急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，有可比性。监测组根据GCS评分分别进行有创(GCS≤8)、无创(GCS＞8)ICP监测。

1.3治疗方法入院时GCS≤8及手术后患者收住神经外科重症监护病房(NICU)。对照组按照传统颅脑创伤治疗常规，保持呼吸道通畅、脱水、使用脑保护剂，预防并发症等治疗，脱水按经验使用甘露醇，常用量为按体重0.5～1.0 g/kg，一般连续使用1～3 w密切观察病情变化。必要时根据CT检查，按照《中国颅脑创伤外科手术指南》如出现脑肿胀、脑水肿加重、颅内血肿扩大、GCS评分下降、出现异常神经系统定位体征、观察治疗过程中出现瞳孔变化、CT影像出现环池消失、中线移位＞5 mm等征象综合判断，有手术指征行单侧或双侧标准大骨瓣及双额高冠状去骨瓣减压手术治疗［1］。监测组则除以上综合保守治疗外，均在入院后行颅内压监测。GCS≤8患者行有创颅内压监测，GCS＞8行无创颅内压监测。有创颅内压监测应用美敦力Exacta外引流和监护系统，脑室型探头置入侧脑室额角并连接外引流，连续监测5～7天。无创监测应用重庆中力医疗器械有限公司生产的颅内压无创综合检测分析仪(JYH_ICP-1A-S型)，8 mm电极分别置于枕外粗隆上3 cm参考电极置于中线发际处，接地电极置于眉间刺激条件为发光二极管阵列分置于一对眼罩并调节亮度。观察患者生命体征、GCS评分变化、依据ICP指导采取个性化，阶梯性治疗方案治疗。根据ICP监测数据，ICP＞20 mmHg时给患者使用甘露醇0.5 g/kg静脉滴注，1次/8 h，持续ICP＞25 mmHg时追加甘露醇0.5 g/kg并视情况进入下一阶梯。病情平稳后尽早转出NICU并实施康复治疗。

1.4阶梯式治疗严密监测患者各项指标包括ICP水平，通过逐级严格处理到位包括患者体位:床头抬高30度以利脑静脉回流;基础治疗控制体温、血糖、电解质，正常每4～6 h监测血钠，目标血钠145～155 mmol/L;防治癫痫;维持正常容量或轻度扩容;维持正常血压;髓袢利尿剂(呋塞米)甘露醇0.5～1.0 g/kg静滴并检测血浆渗透压;ICP监测以维持CPP＞60 mmHg;必要时镇静治疗，药物性昏迷(苯巴比妥、丙泊酚);以保持ICP≤20 mmHg，GCS＞8;必要时急查CT手术干预。一线治疗达到目标后ICP仍无法控制，则行手术减压治疗。治疗目标和顺序见下图1，图2。

1.5统计学方法采用SPSS 19.0统计软件，计量资料以±s表示，比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验，等级资料比较用秩和检验。

图1 阶梯式治疗方案

图2 阶梯式治疗目标路线图

2 结果

2.1两组临床指标比较(表1)两组入院24小时内GCS、APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义;两组患者具有可比性。无论有创、无创ICP监测与对照组比较，监测组手术例数明显减少，重症患者(GCS≤8)ICU平均住院天数监测组较对照组明显缩短。

表1 两组临床指标、手术例数以及ICU住院时间比较

2.2两组甘露醇应用剂量、天数比较(表2)与对照组比较，监测组甘露醇应用剂量及天数均明显减少(P＜0.05，P＜0.01)。

表2 两组甘露醇应用剂量与时间比较

2.3两组手术例数及6月预后比较(表3)半年随访GOS评分更优，致残率、死亡率降低。

表3 随访半年GOS评分比较

3 讨论

颅内压升高是一个复杂的病理过程，是多种颅脑疾病共同的病理特征，尤其是对于颅脑损伤，如不尽早发现并及时处理恶性颅高压常导致脑灌注下降，甚至出现脑疝。以往的治疗我们往往凭经验，如患者瞳孔的变化、骨窗压力的手感、根据CT影像判断创伤大小、颅内出血部位和出血量的多少等来推断颅内压力的高低，从而决定是否以及如何行降颅压治疗。且ICP增高与症状体征变化往往存在时间差。这样治疗的及时程度和准确性往往取决于值班医生的经验和临床判断能力，容易治疗不当，甚至延误治疗时机。

目前颅内压监测可分为无创及有创两大类。无创监测包括前囟测压法、经颅多普勒超声测脑血流、闪光视觉诱发电位(flash visual evoked potentials，fVEP)等。我院应用无创综合检测分析仪(JYH_ ICP-1A-S型)即为fVEP法。fVEP是大脑皮质枕叶区对视刺激发生的电反应，是代表视网膜接受刺激，经视路传导至枕叶皮层而引起的电位变化。当颅内压升高时神经元及神经纤维出现缺血缺氧代谢障碍，乳酸堆积，导致脑脊液pH值下降，神经电信号传导阻滞，fVEP波峰潜伏期延长，N2波潜伏期延长时间与颅内压值呈正比。有创颅内压监测临床首选脑室置入探头导管法，此法精确度高，且操作并不复杂，可同时引流脑脊液以降低颅压。ICP监测可以在颅内高压出现相关症状体征之前，早期发现ICP增高，提示及时行CT扫描，能早期发现迟发血肿及术后复发血肿，早期进行处理［2］。目前我国共识ICP监测指证为头部CT检查发现颅内异常的急性重型颅脑创伤患者(GCS 3～8分)强烈推荐;对于轻中型(GCS 9～15分)损伤CT未有异常患者，ICP监测不推荐有创监测，本组病例中，对于轻中型损伤患者行无创监测，密切观察病情变化，其中有2例患者因此获益，及时发现颅内压变化，在GCS评分下降前及时CT检查发现迟发病变，GCS下降前通过阶梯治疗及时开颅减压，避免了病情进一步恶化及不良预后。因此fVEP无创颅内压监测对于轻中型损伤患者来说是有创监测的良好替代方式。目前脑室内颅内压监测被认为是ICP监测的“金标准”［3］。脑室型探头有创ICP监测操作并不复杂，其优点在于其精确、稳定性及可同时CSF引流起到降颅压效果。其并发症主要包括:感染、出血、阻塞、移位。通过采取妥善固定、皮下潜行、严格执行无菌操作及时换药等措施，本组行有创监测患者出现穿刺道小血肿及因引流时间偏长表皮金黄色葡萄球菌感染各1例，穿刺道血肿未处理逐渐消失，脑脊液感染应用全身及鞘内注射盐酸万古霉素有效控制。但鉴于目前我国经济水平，ICP监测比例仍较低，有创ICP监测探头多依靠进口，可能会增加患者经济负担［4］。

Bullock 2004年首先提出控制颅内压的阶梯式疗法，意图使用创伤小的干预措施达到理想的颅内压控制［5］。本组资料随访半年GOS评分监测组明显高于对照组(P＜0.01)，阶梯治疗关键在于前一水平能控制理想颅内压时即不启用后一水平干预治疗，以避免治疗不当导致不良后果。因此严密监测患者各项指标包括ICP水平，通过阶梯式治疗方案逐级严格处理到位以保持ICP≤20 mmHg，GCS＞8; ICP持续大于20 mmHg 30分钟无缓解急查CT手术干预。本组资料中33例患者行血肿清除去骨瓣减压术，监测组中通过应用阶梯式治疗方案逐级治疗仅10例非手术治疗无法有效控制颅内压而行开颅手术，其余26例经阶梯治疗都能有效控制ICP，避免了创伤较大的开颅去骨瓣减压甚至内减压手术。去骨瓣减压手术创伤大，术后大面积颅骨缺损往往引起后期颅压不稳甚至造成脑外积水等并发症发生，且需要二期修补颅骨，应将其作为阶梯治疗的二线手段应用［6］。而对照组手术无客观的ICP指标指导，仅凭经验手术开颅例数较监测组明显多。即那部分通过严格颅内压监测指导下阶梯治疗手段可以控制正常颅内压保证有效脑灌注，避免继发损伤保守治疗有效，而避免了开颅减压手术创伤的患者从中获益。

甘露醇是最广泛的治疗脑水肿、降低ICP的药物之一。其渗透压为血浆的4倍，通过提高血浆渗透压，促使组织内水分进入血管内，从而减轻脑组织水肿和脑脊液容量及其压力达到降低ICP疗效。但甘露醇长期应用或累计用量过大往往会产生较多不良反应，如水电解质紊乱、过敏、血栓性静脉炎及高渗性肾病，尤其是在重症颅脑损伤患者中甘露醇的用量被认为是发生急性肾功能衰竭的独立危险因素［7］。甘露醇只能在血脑屏障完整的情况下有脱水作用，在血脑屏障破坏的情况下，甘露醇会从破损血管进入颅内造成局部高渗，反而导致脑水肿加重［8］。临床中并非所有颅脑损伤患者的ICP均升高，有些患者ICP始终正常甚至过低，本组监测组36例患者中有4例ICP始终保持正常未应用脱水剂。一组资料显示基于ICP客观监测，在ICP＜20 mmHg不需要甘露醇脱水，此时的治疗，不在于脱水而在于维持正常的脑灌注改善脑血流及微循环，大大减少了甘露醇用量降到了并发症［9］。不恰当的脱水治疗往往导致血容量下降，加重患者高凝，继发脑缺血，甚至脑梗死。此外，颅内压力增高的出现和持续时间各不相同，对治疗的反应也有差异。根据ICP监测指导医师进行个体化的阶梯式方案对控制颅内压保持正常脑灌注避免继发性损伤据有重要意义。本组资料显示，对照组应用经验治疗判断病情，其甘露醇应用剂量及天数均大于监测组(P＜0.01);半年随访重度TBI(GCS≤8)患者中监测组死亡率为4.35%，明显低于对照组的15%。重症TBI患者平均ICU住院天数监测组较对照组缩短3.2天。ICP监测指导阶梯治疗，能有效及时控制ICP并能减少甘露醇用量及使用天数，因此可明显减少因甘露醇所可能造成的严重不良反应的发生，减少并发症，缩短TBI患者ICU住院天数，降低死亡率，提高患者预后。

综上所述，本研究为两组各组间一般情况24小时内GCS、APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义，能说明ICP监测指导阶梯治疗对治疗结果的影响，得出初步结论ICP监测指导医师进行个体化的阶梯式方案能明显减少甘露醇的应用时间及剂量，减少不必要的手术创伤及药物副反应，缩短ICU住院天数，无论有创与无创ICP监测均能使颅脑损伤患者获益，尤其是脑室型有创监测可以通过CSF引流将颅压对重度颅脑损伤患者救治有很高的临床应用价值，通过ICP监测指导的个体化的阶梯式治疗方案治疗颅脑损伤可以明显改善患者预后。值得广泛推广应用及进一步研究规范治疗方案。

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［2］中国医师协会神经外科医师分会、中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤颅内压监测专家共识［J］.中华神经外科杂志，2011，27(10):1073－1074.

［3］高亮，周良辅，黄峰平，等.脑室内颅内压持续监测和阶梯式治疗重型颅脑外伤［J］.中华神经外科杂志，2007，23(7):507－509.

［4］袁强，刘华，姚海军，等.颅内压监测对重型颅脑创伤患者预后与疾病负担影响的队列研究［J］.中华神经外科杂志，2013，29 (2):120－124.

［5］Brain trauma foundation.American association of Neurological Surgeons，Congress of NeurosurgIcal Surgeons［J］.Journal of Neurotrauma，2007，(Suppl1):S1－106.

［6］许钟烨，方吕，陈波斌，等.甘露醇是脑外伤患者发生急性肾损伤的独立危险因素［J］.中华肾脏病杂志，2010，26(4):264－270.

［7］Prabhu SS，Zauner A，Bullock MR.Surgical management of traumatic brain injury.In:Youmans TR，ed.Neurological Surgery.5thed，Philadephia:Sunder，2004:5145－5148.

［8］钟兴明，郑惠民.急性颅内高压患者颅内压反跳因素的探讨［J］.中国危重病急救医学，1977，9:340－341.

［9］邱炳辉，漆松涛，曾浩，等.持续颅内压监测指导重型颅脑损伤治疗的临床研究［J］.中华神经外科杂志，2013，29(9):933－936.

Stepwise therapy in the treatment of traumatic brain injured patients guided by intracranial pressure monitoring

LI Feng-jia SI feng LIU Zhen-rui ZHANG Shou-qing WANG Quan-xiang SONG Chun-yu GAO Yong
(Dept.of Neurosurgery，Laiwu People＇s Hospital Affiliated to Taishan Medical University，Laiwu 271199，China)

Objective:To explore the values of invasive，non-invasive intracranial pressure(ICP)monitoring in stepwise therapy of traumatic brain injury(TBI).Medthods:Seventy-two patients with TBI were randomly divided into ICP monitoring group and conventional therapy group(control group)admitted at Department of Neurosurgery，Laiwu People＇s Hospital Affiliated to Taishan Medical University from Oct.2013 to Aug.2014 and were evaluated prosepectively.The control group had traditional observation and treatment.Monitoring group was divided into two groups of invasive(GCS≤8) and noninvasive(GCS＞8)ICP monitoring according to GCS score.ICP，vital signs and GCS score changes of patient were used to guide individualized and stepwise treatment.Control of intracranial pressure change，GOS score and mannitol dosage were observed to evaluate the effect of the treatment.Results:Compared with the traditional group，the dose of mannitol monitoring group significantly reduced(P＜0.01).At follow-up of 6 months，GOS score of ICP monitoring group was significantly better than that of the control group(P＜0.01).Conclusion:ICP monitoring significantly reduces the doseage and duration of mannitol therapy，for TBI TBI patients ICP should be monitored as early as possible.ICP monitoring can help the finding changes of patients＇condition timely，guidance and adjustment of individualized and stepwise treatment in time.It can aslo improve prognosis，and therefore is worthy of clinical application.

traumatic brain injury;intracranial pressure monitoring;stepwise therapy;Mannitol;flash visual evoked potentials

R651.1+5

A文献标识码:1004-7115(2015)11-1221-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.11.007

2015-03-18)

李逢佳(1977－)，男，山东莱芜人，主治医师，本科，主要从事颅脑创伤、脑血管病介入工作。