尹黎波等

【摘要】目的 探讨联合监测脑钠肽（BNP）、中心静脉压（CVP）在急性心衰早期治疗中的临床意义。方法 选取50例入住ICU的危重心衰患者，随机分为：对照组（CVP组）25例和试验组（CVP+BNP组）25例；采用床旁干化学免疫法 快速测定患者血浆BNP，有创心电监护测量CVP。试验组补液方法按照监测CVP及BNP来指导。对照组按CVP进行补液抗心衰治疗。评价治疗后72 h内两组患者BNP水平及心功能改善情况。结果 治疗组与试验组患者BNP6 h、24 h、48 h、72 h水平分别为（412±131）ng/ml、（764±254）ng/ml、

（432±213）ng/ml、（369±175）ng/ml；（631±172）ng/ml、（960±106）ng/ml、（857±121）ng/ml、（707.1±223.4）ng/ml，经比较，治疗组与试验组BNP6 h、24 h、48 h、72 h水平差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组与试验组患者LVEF6 h、24 h、48 h、72 h水平差异有统计学意义（P<0.05）。治疗组与试验组患者治疗前心功能分级差异无统计学意义（P>0.05），治疗后心功能分级差异有统计学意义（P<0.05）。结论 CVP与BNP在重症疾患合并急性心衰中均增高，联合监测BNP、CVP可以提高患者疗效，降低BNP、CVP水平，更好指导容量管理。

【关键词】重症；心力衰竭；中心静脉压 ；B 型脑钠肽；容量复苏

【中图分类号】R541 【文献标识码】A

【Abstract】Objective To evaluate The Clinical value of CVP and BNP in earlyh heart failure.Methods Selected 50 cases of ICU heart failure patients， and randomly divided into： the control group （CVP） 25 cases and experimental group+BNP （CVP） 25 cases； The bed dry chemical immunoassay （ELISA） in patients with rapid determination of plasma BNP， invasive measuring CVP ecg monitoring. According to the monitoring of CVP to guide group rehydration method. The control group rehydration anti-shock treatment according to CVP. Evaluation within 72 h after treatment of two groups of patients with BNP levels. Results Treatment group and experimental group patients BNP6h， 24 h， 48 h， 72 h， respectively （412±131； 764±254； 432±213； 369±175； 631±172； 960±106； 857±121； 707.1±223.4），by comparison， the treatment group and experimental group BNP6h， 24 h， 48 h， 72 h level difference was statistically significant（P<0.05）.Treatment group and experimental group patients LVEF6h， 24 h， 48 h， 72 h level difference was statistically significant（P<0.05）. Treatment group and experimental group before treatment in patients with cardiac function classification has no statistically significant difference （P>0.05）， the treatment of middle of the back function grade difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The CVP and BNP are higher in the severe disease complicating acute heart failure， reasonable monitoring the BNP， CVP can improve patient treatment effect， reduce the level of BNP， CVP.

【Key words】Intensive； Heart failure； Central venous pressure； B-type brain natriuretic peptide； Capacity recovery

急性心力衰竭指由于各种原因致使心脏在短时间内发生心排血量急剧下降而引起的临床综合征，临床常见诱因为急性心肌梗死、急进性高血压、严重快速心律失常等。正确判断急性心力衰严重程度及预后对指导临床治疗非常重要。研究指出脑钠肽（BNP）主要由心脏分泌的利尿钠肽家族的一员，由32个氨基酸残基组成的多肽，能调节血压和血容量的自稳平衡，对诊断急性心衰有较好的价值。中心静脉压（CVP）是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力，它可判断病人血容量、心功能与血管张力的综合情况。本研究的目的为探讨联合监测BNP、CVP在急性心衰早期治疗中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将我院监护室诊断为急性心衰的患者25例作为试验组（CVP+BNP组），其中男性19例；女性6例；年龄（46.3±5.1）岁，入院APACHEⅡ评分15～22分。

25例同期住院患者定义为对照组（CVP组），其中男性16例；女性9例；年龄（43.7±6.9）岁，入院APACHEⅡ评分18`～20分。两组在年龄、性别、APACHEⅡ评分无统计学差异（P>0.05）。

1.2 入选标准及排除标准

入选标准：（1）所有入院后的临床资料、治疗经过完整。（2）心衰的诊断标准[1]符合第8版内科学关于心衰的诊断标准。（1）临床上有感染；（2）收缩压低于90 mmHg或需要使用升压药物维持；（3）少尿或有神志障碍。

排除标准：⑴基础脏器功能差；⑵急性心肌梗死，有心功能不全病史；⑶急性严重颅脑损伤，GCS评分<5分。

1.3 治疗方法

试验组补液方法按照监测CVP结合BNP来指导。CVP<5 cmH2O代表液体容量不足，CVP>18 cmH2O提示容量过负荷，CVP>20 cmH2O提示有心衰[2]。BNP在治疗后有下降10%，提示治疗有效[3]。对照组按CVP监测及临床医生经验进行补液抗心衰治疗。

1.4 评价方法

入院后第一天早6点对空腹研究对象采集肘部静脉全血5 ml，肝素抗凝，专人送检，存于冰箱中保存，统一检测。日本日立生化分析仪分析各项实验项目，固定一人在相同工作环境下，采用床旁干化学免疫法快速测定患者血浆 BNP，BNP诊断试剂采用罗氏诊断产品（上海）有限公司。脑利钠肽前体检测卡（胶体金法），定量分析评价6 h、24 h、48 h、72 h内两组患者BNP动态变化水平。中心静脉置管组采取颈内静脉置管至上腔静脉，使用监护系统连续监测中心静脉压，每小时记录一次。

1.5 统计分析方法

将所有研究对象的资料记录入SPSS 18.0软件。经计算所有资料符合正态分布，计量资料描述采用“x±s”，t检验，计数资料采频数描述，用x2检验法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 治疗组与试验组患者BNP动态水平比较

治疗组与试验组患者BNP6 h、24 h、48 h、72 h水平分别为（412±131）ng/ml、（764±254）ng/ml、（432±213）ng/ml、（369±175）ng/ml；（631±172）ng/ml、（960±106）ng/ml、（857±121）ng/ml、（707.1±223.4）ng/ml，经比较，治疗组与试验组BNP6 h、24 h、48 h、72 h水平差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 治疗组与试验组患者LVEF动态水平比较

治疗组与试验组患者LVEF6 h、24 h、48 h、72 h水平差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3 治疗组与试验组患者心功能分级比较

治疗组与试验组患者治疗前心功能分级差异无统计学意义（P>0.05），治疗后心功能分级差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨 论

心力衰竭以体液潴留、呼吸困难、冠状动脉硬化、心绞痛等一系列复杂症候群为主要临床表现形式，并发症多，发病迅速，表现为血压、体温、脉率、呼吸等不稳定，典型临床表现为被迫坐起、呼吸困难、唇指紫绀、冷汗淋漓、烦躁不安、濒死感觉，可咯出粉红色泡沫样血痰，双肺布满哮鸣音、啰音。心脏听诊有脉搏增快，舒张期奔马律，心率加快，血压升高。目前认为心力衰竭病形式的特殊性和复杂性，除了实验室检查和典型的临床表现、体症。最好能提供准确度、特异性高的指标。BNP在急性心肌梗死、肾性心衰、急性肺动脉栓塞、急性肺感染均可能引起 BNP 增高。但是研究指出BNP对评价心脑血管疾病、心力衰竭、心源性休克等多种心肌损伤性疾病的临床诊断和预后评估方面取得了显著成效[4-5]。

国内外有大量文献报道称[6]，在急性心衰患者中，血浆BNP在左心室失代偿的早期、心脏收缩功能尚正常的时期，已经逐步开始上升。而且最近国外报道：较正性别、年龄、人种、基础疾病、高血压、糖尿病、慢性肾功能不全等混杂因素后，血浆BNP与心力衰竭有很好的关联度，即心力衰竭越严重，血浆BNP越高，与本研究相符。所以对于心力衰竭预后的判断可以依靠血浆BNP来进行观察，指导临床治疗。我们发现试验组补液方法按照监测CVP来指导，对照组按临床医生经验进行补液抗心衰治疗。评价治疗后72 h内两组患者BNP水平。结果显示治疗组与试验组患者BNP6 h、24 h、48 h、72 h水平分别为（412±131、764±254、432±213、369±175；631±172、960±106、857±121、707.1±223.4）ng/ml，经比较，治疗组与试验组BNP6 h、24 h、48 h、72 h水平差异有统计学意义（P>0.05）。即随着时间的推移，治疗组心功能的恢复情况明显好于试验组，而且治疗组与试验组患者治疗前心功能分级差异无统计学意义（P>0.05），治疗后心功能分级差异有统计学意义（P<0.05）。可以看出心衰患者的补液方法按照监测CVP结合BNP积极有效。还有研究[7]证实BNP在血浆中的含量与急性心衰患者预后死亡密切相关，终末期心衰短期预后的判断可以测量血浆BNP来作为评估指标之一，而且危重急性心衰的老年患者因为基础疾病严重，并发症多，一旦发生急性心衰，表现为濒死状态，当BNP水平降低或升高5%时，就代表有很高的临床指导价值，是临床医生积极干预疾病的先兆指标。经过后期的治疗，患者临床表现好转时，仍发现BNP虽未降到正常值以下，医生不应该停止治疗，患者的心电监护必须24 h进行监测，经积极有效的治疗后，但是患者BNP仍就出于高位，下降不明显，则代表患者预后不良，应更换治疗方案。同时肾上腺素拮抗剂、胺碘酮、利尿剂等药可使BNP浓度下降，而洋地黄类药物会升高BNP，这就需要临床医生特别重视，并加以鉴别。总之，联合监测危重心衰患者的CVP和BNP，对于容量管理，比单用CVP可靠，尤其在重症监护室重症心衰治疗前3 d，值得推广应用。

参考文献

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[2] Celes， Mara R N，Prado， Cibele M，Rossi， Marcos A. Sepsis： Going to the Heart of the Matter[J]. Pathobiology ，2012，50（1）：94-100.

[3] Yang Fu，Jie Chen，Bei Cai，Junlong Zhang，Lixin Li. The use of PCT， CRP， IL-6 and SAA in critically ill patients for an early distinction between candidemia and Gram positive/negative bacteremia[J]. Journal of Infection， 2013，61（3）：714-734.

[4] Ce Xu，Chenju Yi，Huiping Wang，Iain C. Bruce，Qiang Xia. Mitochondrial Nitric Oxide Synthase Participates in Septic Shock Myocardial Depression by Nitric Oxide Overproduction and Mitochondrial Permeability Transition Pore Opening[J]. Shock，2012，50（1）：94-100.

[5] Anthony Flynn，Bhalaghuru Chokkalingam Mani， Paul J. Mather. Sepsis-induced cardiomyopathy： a review of pathophysiologic mechanisms[J]. Heart Failure Reviews，2010 ，（6） ：9-10.

[6] PD Dr. H. Ebelt，K. Werdan. Sepsis und Herz[J]. Der Internist，2014，58（3）：1315-1319.

[7] Jeffrey P. Green，Tony Berger，Nidhi Garg，Nathan I. Shapiro. Serum Lactate Is a Better Predictor of Short-Term Mortality When Stratified by C-reactive Protein in Adult Emergency Department Patients Hospitalized for a Suspected Infection[J]. Annals of Emergency Medicine ，127（7）：1201-120.