曾红艳 ZENG Hongyan

戴常平 DAI Changping

白 洁 BAI Jie

论著 Original Research

剖宫产瘢痕妊娠的超声及MRI特征

曾红艳 ZENG Hongyan

戴常平 DAI Changping

白 洁 BAI Jie

目的剖宫产瘢痕妊娠（CSP）近年发病率呈上升趋势，误诊或治疗不当可致严重后果。本文拟分析CSP的超声与MRI特征，为临床选择影像诊断手段提供依据。资料与方法回顾性分析经手术及病理确诊的58例CSP患者，术前均行经阴道或联合经腹彩色多普勒超声检查，其中31例行MRI检查，分析CSP各型的影像图像特征及诊断准确率。结果彩色多普勒超声正确诊断48例（82.8%），包括外生型20例（95.2%，20/21）、内生型18例（90.0%，18/20）、包块型10例（58.8%，10/17）；MRI正确诊断27例（87.1%），包括外生型8例（100.0%，8/8）、内生型4例（66.7%，4/6）、包块型15例（88.2%，15/17）。结论超声与MRI检查对CSP的诊断准确率接近，临床可首选超声检查；超声发现为包块型CSP而难以确诊时可联合MRI检查，以提高诊断准确率。

剖宫产术；妊娠，异位；瘢痕；超声检查，多普勒，彩色；磁共振成像

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宫产术后远期并发症之一，是一种特殊类型的异位妊娠[1]。近年由于全球范围内剖宫产率上升，单层缝合等剖宫产手术方式和手术缝线的改变对切口愈合

产生不同程度的影响，导致CSP发病率呈上升趋势。CSP误诊、漏诊或治疗不当均可导致孕妇大出血、子宫破裂、弥散性血管内凝血等严重后果，因此，早期正确、及时诊断成为临床医师关注的焦点。近年来，国内关于CSP的彩色多普勒超声及MRI诊断的报道逐渐增多[2]，但超声结合MRI进行图像分析报道较少。本研究结合CSP患者的彩色多普勒超声与MRI图像特征综合分析，为临床选择合适的影像诊断方法提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2008年1月—2012年10月南方医科大附属花都医院及附属南方医院、2012年1—12月广州市妇女儿童医疗中心CSP患者共58例，均经手术及病理确诊，年龄26～41岁，平均（32.0±2.6）岁，既往均有剖宫产史，其中7例剖宫产2次，51例剖宫产1次，本次妊娠距上次剖宫产9～118个月，停经时间35～72 d，血或尿人绒毛膜促性腺激素阳性，常规孕产检发现11例，47例因不规则阴道出血或伴下腹痛就诊。所有患者均签署知情同意书。

1.2 超声检查 本组58例术前均行超声检查，采用Toshiba Xario及GE Voluson 730超声诊断仪，配备腹部凸阵探头及阴道腔内探头，频率分别为3.5～5.0 MHz、5～9 MHz，采用经阴道超声检查或联合腹部超声。

1.3 MRI检查 本组31例术前行MRI检查，采用Philips Archiva/Gyroscan Intera 1.5T MRI扫描仪，体部线圈，平静呼吸下扫描整个盆腔。增强扫描：经肘静脉注射钆喷替酸葡甲胺，剂量为0.1 mmol/kg，3～10 min后扫描。MRI扫描序列：横断面及矢状面T1WI、T2WI序列扫描，冠状面T2WI扫描，T1WI采用SE序列，TR 400～600 ms，TE 15～30 ms；T2WI采用快速自旋回波（TSE）序列，TR 3000～4000 ms，TE 80～150 ms，矩阵256×256，层厚3～5 mm，层距0.5～1.0 mm。

1.4 分型 参照袁岩等[3]的超声分型，根据图像特征对CSP进行分型：①外生型：胎囊完全位于瘢痕处，即孕囊完全植入型；②内生型：孕囊着床于子宫切口瘢痕处较浅，向宫腔内生长，大部分位于下段宫腔甚至达宫底部，孕囊下端紧贴瘢痕处被拉长，变形或成角改变；③包块型：瘢痕处见不规则囊实性或实性包块。

2 结果

2.1 CSP的超声及MRI诊断结果 58例CSP患者中，超声正确诊断48例，MRI正确诊断27例，超声与MRI诊断结果及各型CSP诊断结果见表1、2。

2.2 外生型CSP 超声诊断外生型CSP 20例，其图像特征为子宫下段肌层内见厚壁的囊性结构，该处肌层明显变薄或消失，部分囊性结构较大者可向膀胱方向突出，宫颈内口闭合，周边见较丰富的短棒状血流信号。MRI诊断外生型CSP 8例，子宫下段瘢痕处见孕囊结构，局部肌层变薄，外围肌层、结合带及内膜解剖层次清晰，结合带呈低信号，内膜呈高信号。此型发育较好者超声可观察到囊内的卵黄囊结构或伴有胚芽回声，而MRI无法显示此细微结构。见图1。

表1 CSP的超声及MRI诊断结果

表2 各型CSP的超声及MRI诊断结果[n(%)]

图1 女，36岁，外生型CSP，孕囊位于瘢痕处肌层内。MRI示子宫下段肌层见孕囊结构（星号），局部肌层变薄，外围肌层、结合带及内膜解剖层次清晰，结合带呈低信号，内膜呈高信号（箭，A）；超声示子宫下段肌层内典型孕囊回声（箭头），周边较厚的高回声为孕囊囊壁（箭），周边见较丰富短棒状血流信号（B）

2.3 内生型CSP 超声诊断内生型CSP 18例，孕囊大部分位于宫腔内，与宫腔内妊娠较难鉴别，仔细观察孕囊下端与子宫前壁瘢痕处的关系，下端紧贴瘢痕处常被拉长、变形，或成锐角改变，且该处孕囊壁较其他部位厚，提示孕囊着床于该处，并非孕囊生长后到达子宫下段。MRI诊断内生型CSP 4例，表现为妊娠囊下段与子宫前壁下段瘢痕处相连，可清晰显示瘢痕结构。见图2。

2.4 包块型CSP 超声诊断包块型CSP 10例，主要表现为子宫前壁下段处实性或混合性包块，混合性包块者为杂乱回声内可见不规则或蜂窝状囊性回声，部分向宫腔内突或突向膀胱，见丰富血流信号，并测及动静脉瘘样血流频谱，该型易与滋养细胞疾病混淆。超声5例误诊为滋养细胞疾病，2例误诊为不全流产，1例误诊为子宫肌瘤，因包块回声较均匀，肌瘤典型血流信号呈周边环状，可以鉴别。MRI诊断包块型CSP 15例，表现为子宫下段不规则包块影，向前壁肌层浸润生长，增强扫描后包块内见树枝状或乳头状突起强化，MRI有2例提示需与滋养细胞疾病鉴别，其余均明确诊断。MRI对包块型CSP的诊断率为88.2%，超声仅为58.8%。见图3。

图2 女，41岁，内生型CSP。MRI示妊娠囊下段与子宫前壁下段瘢痕处相连（箭，A）；超声示孕囊着床于瘢痕区，向宫腔内生长，前下端与瘢痕处成角改变（箭，B）

图3 女，28岁，包块型CSP。超声与MRI均未见典型孕囊结构，MRI增强扫描内见乳头状突起强化（星号，A）；超声示子宫下段见不均质回声包块（箭，B）

3 讨论

CSP的发病原因目前尚未阐明，多数学者支持子宫切口缺损学说，即子宫下段剖宫产后存在裂隙，孕卵着床并种植于有内膜缺损的切口处[4-5]。焦光琼等[6]的研究显示，剖宫产后62.4%的子宫下段切口处有黏膜层向浆膜层的楔形缺损，故认为CSP风险与子宫切口愈合不良有关。受精卵着床于瘢痕后，滋养细胞具有侵蚀性，由于该处肌层粘连并植入，植入较浅则发展为内生型，孕囊大部分向宫腔下段生长，甚至达子宫底部；植入较深、完全包埋于瘢痕组织中则发展为外生型；因瘢痕区血供不良，使胚囊发育差，导致流产出血或误诊为宫内妊娠常规清宫术后，形成血块、蜕膜及绒毛膜混合的不均质回声包块，即包块型，是CSP影像成像分型的病理学基础。

CSP无特异性临床表现，临床对影像诊断结果依从性较强，首诊影像医师要充分重视患者的剖宫产史，仔细观察孕囊或包块与子宫前壁下段瘢痕的关系。本组58例患者中，彩色多普勒超声正确诊断48例，诊断准确率为82.8%，与以往文献报道的84.6%[4]及85.5%[3]接近。31例行MRI检查者准确诊断27例，诊断符合率为87.1%，与明建中等[7]报道的诊断符合率为86.96%接近。本研究结果显示MRI与彩色多普勒超声的诊断准确率接近。

在各型CSP中，外生型CSP诊断准确率最高，因此型孕囊位于瘢痕处肌层内，较易诊断，彩色多普勒超声诊断外生型CSP准确率为95.2%（20/21），MRI为100.0%（8/8），该型孕卵着床于瘢痕后向瘢痕中生长，部分突出于子宫轮廓。外生型CSP主要表现为子宫前壁下段切口区厚壁囊性结构，部分囊内可见卵黄囊或伴有胚芽回声，发育差、无典型孕囊表现病例诊断较难，如囊内观察不到卵黄囊或胚芽组织，需与宫颈囊肿相鉴别，后者往往囊壁菲薄。MRI矢状面显示孕囊最直观[2]，其信号为下段前壁肌层内囊性包块影，有完整的包膜，包膜为长T1或稍长T1、长T2环形信号，囊内为长T1长T2信号，增强扫描后囊壁均匀强化，但显示孕囊内卵黄囊及胚胎不如彩色多普勒超声直观。外生型CSP在影像学检查中较易诊断，与Godin等[8]提出的超声诊断标准相符，均为宫腔内及宫颈管内未见孕囊，孕囊位于子宫峡部前壁，膀胱与孕囊间肌壁变薄。

本组58例患者中，内生型CSP超声诊断率高于MRI，MRI阳性病例彩色多普勒超声均为阳性，其原因可能与超声可以实时各角度观察孕囊与瘢痕的位置关系有关，常可以观察到孕囊下端紧贴瘢痕处被拉长、变形，或成锐角改变，尽管孕囊下端的这种改变敏感性较高，但并非CSP特有的表现，着床稍低的孕囊向宫底生长的同时亦向下段宫腔生长，并贴附于切口缺损处，在某一时间段同样可以观察到孕囊下端成角改变，此时鉴别的要点是实时局部放大图像，观察着床点的位置是否在瘢痕区，着床处绒毛的发育往往较其他部位厚，可依此鉴别。尽管MRI可以多平面成像，但不能像超声那样任意角度实时成像，故内生型CSP如果侵入瘢痕处较浅，MRI图像上较难观察到下段肌层内异常信号。因此，内生型CSP在常规彩色多普勒超声检查后不必再行MRI检查。内生型CSP主要需与难免流产鉴别，难免流产的孕囊流到子宫下段时，孕囊紧贴瘢痕区，但与孕囊无成角改变，且该处见不到增厚的绒毛组织。

本研究结果显示，MRI对包块型CSP的诊断符合率为88.2%，而彩色多普勒超声仅为58.8%，该型观察不到典型孕囊结构，致超声诊断受到局限。宋玲等[9]发现超声表现为混合回声包块的瘢痕妊娠易误诊为滋养细胞疾病。本组混合包块型CSP患者中，超声有5例误诊为滋养细胞疾病；MRI有2例提示需与滋养细胞疾病相鉴别。因MRI增强扫描中常可以观察到包块内树枝状或乳头状突起强化，此征象可提示CSP，与张向群等[10]观察的包块型CSP的MRI表现相符，而滋养细胞疾病子宫周围血管增多、纡曲，包块不仅实性部分、且分隔及囊性部分均有强化。超声图像上CSP包块的有形成分更多，而滋养细胞疾病的囊性成分更多；CSP的血流信号主要分布在周边，而滋养细胞疾病包块内见极丰富的血流信号，可多处测及低阻型滋养血流信号，与黄莉[11]的研究结果一致。本研究中，17例包块型CSP中，2例超声误诊为子宫峡部肌瘤（不排除肌瘤变性），主要表现为欠匀质的实性包块，边界较清晰，周边见环状血流信号，与典型肌瘤超声图像相比，仅内部回声欠均质，不像典型肌瘤表现为低回声，后伴栅栏状声影，在影像学检查中遇到该表现时，需结合临床病史及人绒毛膜促性腺激素检查，难以鉴别时建议行MRI增强扫描，可以明确诊断。本研究中，7例包块型CSP超声检查难以明确诊断，联合MRI检查后，5例CSP在术前得到明确诊断，故包块型CSP超声诊断困难时，需进一步行MRI检查。

总之，彩色多普勒超声与MRI在CSP诊断中各有优势，两者的诊断准确率接近，临床可首选超声检查；超声发现为包块型CSP而难以确诊时可联合MRI检查，以提高诊断准确率。

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（本文编辑 张春辉）

Ultrasonography and MRI in the Diagnosis of Cesarean Scar Pregnancy

PurposeThe incidence of cesarean scar pregnancy (CSP) shows a rising trend in recent years, and misdiagnosis or improper treatment of it can cause serious consequences. In this paper, we analyzed the characteristics of MRI and ultrasonography of CSP to provide a basis for choice of clinical imaging techniques.Materials and MethodsFifty-eight patients with cesarean scar pregnancy were studied retrospectively, all the cases underwent preoperative color Doppler ultrasound (trans-vaginal or together with trans-abdominal), and 31 cases were examined with MRI, the accurate imaging features and diagnosis rate of each was analyzed.Results48 patients (82.8%) were diagnosed accurately by color Doppler ultrasound, including 20 cases of out-growth type (95.2%, 20/21), 18 cases of inner-growth type (90.0%, 18/20) and 10 cases of mass type (58.8%, 10/17); 27 cases (87.1%) were diagnosed accurately by MRI, including 8 cases of outgrowth type (100.0%, 8/8), 4 cases of inner-growth type (66.7%, 4/6), and 15 cases of mass type (88.5%, 15/17).ConclusionThe diagnostic accuracy of sonography for CSP is close to that of MRI, thus can act as the fi rst choice; MRI can be chosen for combine examination to improve the accurate diagnostic rate when the CSP case is mass type detected by ultrasonic fi ndings which is diff i cult to be diagnosed.

Cesarean section; Pregnancy, ectopic; Cicatrix; Ultrasonography, Doppler, color; Magnetic resonance Imaging

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.08.016

广州市妇女儿童医疗中心 广东广州510623

戴常平

Guangzhou Women and Children's Medical Center, Guangzhou 510623, China

Address Correspondence to: DAI Changping

E-mail: jesseyjl@163.com

R714.2；R445

2014-12-30

修回日期：2015-05-26

中国医学影像学杂志

2015年 第23卷8期：622-625

Chinese Journal of Medical Imaging

2015 Volume 23(8): 622-625