巴艳东，魏瑞仙，吕虎军，徐永和

(1.巴彦淖尔市医院，内蒙古 临河015000;2.内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特010020)

三伏贴是中医“冬病夏治”的特色疗法，体现了“治未病”防患于未然的预防思想，属于古代外治法穴位贴敷的一种，是将《素问》中“春夏养阳”的治病原则与天灸外治疗法有机结合到一起，将温阳扶正的药物研末扮成膏状贴敷于穴位上治疗疾病的一种方法。因其能鼓舞正气、增加抗病能力、预防疾病发作，而且外用药应用简单方便、疗效明显［1］、不良反应少、小儿更容易接受，因此广泛应用于临床。我院应用《张氏医通》中的贴敷方加减治疗呼吸系统疾病取得了较好的疗效，贴敷时患者局部皮肤出现轻度灼热、瘙痒、潮红等均属正常反应，同时治疗过程中发现23 例患者贴敷局部出现严重水疱。现将我院2012 年～2014 年三伏贴导致患者皮肤严重水疱反应总结、分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012 年7 月～2014 年8 月在我院进行三伏贴治疗的患者共计422 人(重复就诊贴敷者按1 人统计)，年龄最小3 岁，最大86 岁，其中儿童(3 ～14 岁，下同)55 人;成人(大于14 岁，下同)367 人，男性132 人，女性235 人;蒙古族成人70 人，其他民族成人297 人。

1.2 病例选择

就诊时经中医辨证均属虚寒证呼吸道疾病，具体为:反复上呼吸道感染、过敏性鼻炎、慢性咳嗽、慢性支气管炎、哮喘、肺气肿。自愿要求进行贴敷的患者。

1.3 排除标准

①年龄＜3 周岁;②正处于急性感染期;③妊娠期妇女;④已知属于高敏体质患者;⑤伴有其他严重心脑血管、肝、肾和造血系统等严重危及生命的原发性疾病以及精神病患者。

1.4 药物选择准备

我院在张璐《张氏医通》中记载的基础方上加减而成:白芥子、甘遂、细辛等药物，加工为100 目细粉末，贴敷前用姜汁、蜂蜜等调成糊状备用。

1.5 治疗方法

每年“三伏天”给患者进行穴位贴敷治疗，贴敷当日将提前备好的药物涂于4 cm ×4 cm 的纱布中间约1 cm大小，贴在膻中、天突、膏肓、肺腧等穴位上，然后用胶布固定防止脱落。每伏进行贴敷1 次，间隔10 天(遇中伏为20 天时则贴两次)。我院贴敷药物根据白芥子比例不同分为大、小剂量2 种，儿童贴敷小剂量药物，每次贴敷2 ～4 h;14 岁以上患者贴敷大剂量药物，每次贴敷4 ～6 h。首次选最短时间贴敷，如无不良反应下次可适当延长，但不能超最长时间。本疗法3 年为1 个疗程，效果差者要坚持，效果好者需巩固。

1.6 贴敷注意事项

首次贴敷患者向其宣教贴敷的注意事项，并给予一份纸质版，嘱其仔细阅读，以免出现严重不良反应，具体注意事项如下:①妊娠期妇女、急性感染期、年龄小于3 周岁、高敏体质不适宜贴敷;②贴敷时尽量避免生冷辛辣油腻食品，如海鲜、肉桂、辣椒、花椒、酒、冷饮等;③成人每次贴敷4 ～6 h，儿童及糖尿病患者2 ～4 h，首次选最短时间贴敷，如无不良反应下次可适当延长，但不能超最长时间，贴敷中间出现剧烈疼痛随时取掉药物;④贴敷后避免剧烈活动以免药物脱落影响疗效;⑤药物取下后如贴敷处出现红、肿、痒、起疱等情况，避免洗澡、搔抓以免形成二次刺激、损伤;⑥严重过敏或起疱患者及时医院就诊处理;⑦请患者尽量中午1:00(午时)以前进行贴敷。

1.7 皮肤起疱处理方法

小疱自行吸收可不必处理;若水疱较大未破溃者，予常规皮肤消毒，一次性无菌针灸针从水疱下部刺破，无菌棉棒挤压，将液体全部挤出，使水疱表皮与创面基底层尽量粘合，以利愈合。嘱所有起疱患者穿宽松衣物避免摩擦挤压患处，并保持损伤处干燥以防感染。

2 结果

患者经过以上的护理治疗且正常贴敷时间内，发现23 例患者贴敷部位多处严重起疱，统计如下:其中首次贴敷起疱5 人，第2 次贴敷起疱18 人;儿童0 人，成人男患6 人，成人女患17 人;蒙古族成人8 人，其他民族成人15 人。另治疗过程中发现9 例贴敷多年的老患者出现1 ～2 个穴位起疱，未纳入上述统计中。起疱患者均无药物及食物过敏史。笔者通过统计对比不同民族、年龄、性别等因素导致穴位贴敷患者起疱率，并进行了相关性分析。具体见表1 ～表3 及图1 ～图2。

表1 两个民族组穴位贴敷的起疱率比较 例

根据表1 数据及统计软件SPSS15.0 经χ2检验分析，P ＜0.05(P=0.048)差别有统计学意义，得出蒙古族穴位贴敷的起疱率高于其他民族的起疱率结论。

表2 不同性别穴位贴敷的起疱率比较 例

表2 显示女性患者起疱率高于男性患者，但经过统计软件χ2检验分析，P ＞0.05 差别无统计学意义，不支持不同性别穴位贴敷起疱率有差别，差别可能为抽样误差所致。

表3 成人不同年龄组穴位贴敷的起疱率比较 例

表3 对比成人不同年龄段的起疱是否有差别，发现41 ～65 岁患者起疱率明显高于15 ～40 岁和66 ～90岁患者起疱率，经过χ2检验三者无统计学差异(P ＞0.05)。

统计发现23 例起疱患者并非均首次贴敷即起疱，其中首次贴敷起疱患者为5 例，占21.7%，第2 次贴敷起疱患者18 例，占78.3%，如图1 所示，第2 次贴敷起疱所占比例明显高于首次贴敷起疱比例。

图1 不同贴敷次数出现起疱的比例

治疗过程中发现9 例多年贴敷的老患者出现1 ～2 个穴位起疱，以前贴敷治疗均未曾出现过起疱，仔细追问其原因为超时间贴敷或贴敷局部受压而导致，其中2 例患者超时间贴敷出现水疱;3 例女性患者因贴敷局部(胸带)压力因素出现水疱;4 例患者因贴敷时睡觉忘记取掉敷贴，贴敷时间和压力两种因素超要求导致起疱。见图2。

图2 贴敷时间、压力因素导致起疱的比例

3 讨论

中药穴位敷贴疗法即是中医古代“天灸”、“自灸”、“发泡疗法”，属于传统的中医外治法，是以中医理论为基础，以整体观念和辨证论治为原则，根据经络学说，将对皮肤有刺激作用的中草药研磨制成糊状敷贴于穴位上，使局部充血、起疱的一种治疗方法。三伏贴是一种集时间、药物、穴位为一体的特殊穴位贴敷法，是在三伏天人体阳气最旺盛、腠理开泄、经络通畅的时机，在穴位上贴敷一些温阳散寒的药物来“春夏养阳”从而达到“冬病夏治”的目的，其作用通过药物和经络的双重作用来实现。除了“简、便、验、廉”的优点外，还有如下优势:①药物外用，无损肝肾伤胃的情况;②能起到预防治疗双重作用;③非口服、静脉途径，儿童更能接受，所以被广泛应用于临床，尤其对呼吸系统的虚寒性疾病防治疗效比较满意。目前医家多采用《张氏医通》中记载的基础方上加减而成，主要包括白芥子、甘遂、细辛、姜等。白芥子，辛温，归肺经，有温肺豁痰、利气散结、通络止痛之功，常用于治疗寒痰咳喘、关节疼痛、阴疽流注等病证，现代研究其有明显的镇咳、平喘、消炎、止痛作用，主要成分为白芥子苷、芥子碱、芥子酸等［2］，以上成分的强烈刺激性能使皮肤发红或起疱。甘遂，苦寒，有毒，归肺、肾、大肠经，有泻水逐饮、消肿散结之功，多用于水饮停聚于胸腹。现代研究其主要成分为二萜和三萜类化合物，这些成分有抑制免疫、抗病毒的作用［3］，另外对皮肤有较强的刺激作用，可引起局部炎症反应。细辛，辛温，有小毒，归肺、肾、心经，可祛风解表、散寒止痛、温肺化饮、通窍，常治痰饮咳逆、鼻渊、风湿痹痛。现代研究发现细辛主要活性成分为挥发油，其有效成分之一I-芝麻脂素具有抑菌、抗病毒作用［4-5］。生姜，辛温，归肺、脾、胃经，能解表散寒、温中止呕、温肺止咳，用于外感风寒、胃寒呕吐、咳嗽痰饮等证。生姜主要有效成分包括姜辣素、姜精油等［6］，二者对皮肤粘膜有轻微的刺激，有较好的扩张局部血管、抗过敏和抗菌作用［7］。不难看出以上4 种药物均归肺经、能化痰饮，现代研究都有不同程度的抗菌抗病毒作用，这为治疗肺系疾病打下了良好的基础;有3 种药物对皮肤有不同程度的刺激作用，尤其是白芥子，这为皮肤起疱埋下了隐患;另有两种药物有毒性，这又为适宜人群设定了限制，尤其是甘遂，有报道其可能对胎儿循环系统有损害［8］，所以孕妇及小于3 周儿童不适于贴敷。当然除了药物本身的毒性刺激可能导致皮肤起疱外，当然刺激性药物的浓度也起着关键性作用，尤其是白芥子的比例，文献研究发现不仅白芥子在贴敷药物的总比例大小对起疱有影响，而且生、炒白芥子的内在比例不同也对起疱率有影响［9］，并且发现随生白芥子比例减少患者皮肤反应逐渐减轻，同时疗效也会相应下降，目前临床报道白芥子比例多控制在30% ～40%［10-12］。近年来文献研究认为三伏贴疗效与是否出现皮肤反应有关，但与皮肤起泡程度关系不密切［13］，所以降低起疱率就显得重要了。

除了上述白芥子的比例对贴敷起疱的影响外，通过本研究分析发现不同性别对药物的反应无实质性差别，但不同的民族对药物的反应却不同，蒙古族的起疱率明显高于其他名族，而且治疗中发现2 例蒙古族家族性起疱情况，可能与遗传基因、药物过敏、饮食等因素有关，但还需进一步研究。起疱还与贴敷时间的长短、局部压力的大小有关，贴敷的时间越长、局部压力大起疱的可能性就大，反之就小。对比发现41 ～65 岁患者是起疱高发人群，与多篇临床报道小儿和老年人皮肤娇嫩容易起疱结果不同，有待于增大样本量进一步观察研究。

经过上述分析起疱与药物比例、民族、年龄、贴敷时间、压力等因素有关，能为临床减少贴敷导致的不良反应提供一些帮助。如何更好的协调疗效与不良反应间的矛盾就显得格外重要，药物的浓度低、贴敷时间短、接触压力小起疱患者会减少，但一部分患者的疗效就会下降;相反又不能为了一味追求效果而增加患者的痛苦。尤其在当今医患关系不十分和谐的情况下，各位同仁在调配外用药物时综合权衡利弊关系，不仅要掌握整体疗效，也要把握好个体差异;不仅要掌控好刺激性药物的比例、穴位贴敷的禁忌症，更要加强宣教指导，提高患者的依从性来减少不良反应的发生。

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