左 朝

(十堰市太和医院，湖北 十堰442000)

膝骨性关节炎(Knee Osteoarthritis，KOA)是膝关节的退行性病变，发病率达8.3%，伴随生活水平的提高、我国老龄化社会的来临，KOA 的发病率呈明显上升趋势［1］，是导致中老年人慢性残障的第二常见原因，仅次于心血管疾病，对身体健康和生活质量产生严重影响［2］。目前，西医常规疗法消炎、止痛存在明显的肾脏、胃肠道不良反应，关节腔内注射可能会导致感染，人工关节置换会产生假体的寿命、假体的松动和机体的排异反应等一系列问题［3］。K0A 时关节、滑膜、滑液中中性白细胞聚集，免疫复合物、补体成分对其产生影响，使大量的氧自由基得以释放，导致关节软骨退变［4］。针灸疗法是祖国医学的传统疗法之一，近年来灸法和针刺的治疗机理得到了广泛的研究，有研究表明灸法和针刺对软组织疾病有较好的镇痛作用［5-6］。我科2014 年7 月～2015 年3 月采用温针灸治疗KOA疗效显著，现对其氧自由基的影响报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

100 例我院康复科住院部KOA 患者，所有病例均符合美国风湿病学会制定的KOA 诊断标准［7］。按数字表法随机分为治疗组和对照组，各50 例。治疗组中男20 例，女30 例;年龄(48.3 ±4.4)岁;病程(5.0 ±1.5)年。对照组中男24 例，女26 例;年龄(49. 5 ±4.7)岁;病程(5.2 ±1.3)年。两组患者的一般资料无显著性差异(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

①符合KOA 诊断标准;②年龄18 ～80 岁;③自愿接受临床观察者;④X 线片除外其它疾病。

1.3 排除标准

①严重肝、肾损害、造血系统疾病者;②怀孕、哺乳期患者;③目前正在参加或在半年内参加过其它临床研究;④年龄小于18 岁的患者;⑤关节畸形、残废者;⑥关节腔积液较严重;⑦其他不适合参加本研究者。凡符合以上任何一条，均不得纳入。

1.4 治疗方法

对照组:选择关节腔内注射玻璃酸钠(山东正大福瑞达制药有限公司，H10950128)疗法。患者坐位，双下肢自然下垂，穿刺点选取内膝眼或外膝眼，消毒3遍，于外(内)膝眼快速垂直刺入，抽吸无血后，缓慢注射玻璃酸钠注射液，快速拔针，棉签按压2 min。每次每膝2 ml，每周注射1 次，4 次为1 个疗程。

治疗组:在对照组的基础上加用温针灸治疗。膝眼、鹤顶、梁丘、血海、阳陵泉、足三里、伏兔、犊鼻等，操作手法根据病症的虚实，施以相应的补泻手法，采用1.5 mm 毫针进针，以达到针感为宜;同时采用雀啄灸与回旋灸，灸至皮肤潮红为度。每日1 次，每次留针30 min，7 天为1 个疗程，治疗2 个疗程。

1.5 观察指标及检测方法

Lysholm 膝关节评分量表评定，共8 项:足跛行5分，需要支持5 分，绞锁15 分，不稳定25 分，疼痛25分，肿胀10 分，上下楼10 分，下蹲5 分，满分100 分。84 分为正常，66 ～84 分为尚可，低于65 分为较差。

骨关节炎影响量表(AIMS)评定，共12 项:活动度4 分，体力活动5 分，灵巧度5 分，家务活动7 分，社会活动5 分，日常生活能力4 分，疼痛4 分，抑郁6 分，焦虑6 分。每个项目5 ～8 个问题，满分46 分。得分越高，对生活质量影响越大。

分别于治疗前后空腹采取静脉血5 ml，3000r/min离心5 min，保存于-20℃冰箱待检。硝酸还原酶法测定一氧化氮(Nitric oxide，NO)，黄嘌呤氧化酶法测定超氧化物歧化酶(Superoxide dismutase，SOD)活力，硫代巴比妥法测定丙二醛(Malondialdehyde，MDA)、过氧化脂(Lipid peroxide，LPO)。试剂盒均购自武汉博士德生物工程有限公司，均按试剂盒说明书进行操作。

1.6 疗效判定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》［8］制定。治愈:症状消失，关节功能恢复正常;显效:疼痛明显减轻，肿胀基本消失，膝关节功能明显改善;有效:症状、膝关节功能好转;无效:症状、体征无变化。

1.7 统计学处理

采用SPSS19.0 统计软件，等级资料采用Ridit 分析，计数资料用±s 表示。组间、组内比较分别采用独立样本t 检验和配对t 检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组总有效率的比较

两组总有效率的比较见表1。治疗组和对照组的总有效率分别为92%和78%，治疗组总有效率明显高于对照组，且有显著性差异(P ＜0.05)。

表1 两组总有效率的比较

2.2 两组治疗前后Lysholm 和AIMS 评分的比较

表2 两组治疗前后Lysholm 和AIMS 评分的比较

从表2 可以看出，两组治疗前Lysholm 和AIMS 评分均无显著性差异(P ＞0.05)。治疗后两组Lysholm评分均显著升高，且治疗组与对照组比较有显著性差异(P ＜0.05)。治疗后两组AIMS 评分均显著降低，且治疗组与对照组比较有显著性差异(P ＜0.05)。

2.3 两组治疗前后NO、SOD、MOD、LPO 水平改变的比较

两组治疗前后NO、SOD、MOD、LPO 水平改变的比较见表3。两组治疗前的NO、SOD、MOD、LPO 水平均无统计学意义(P ＞0. 05)。两组治疗后NO、MOD、LPO 水平较治疗前均降低，与治疗前相比有显著性差异(P ＜0.05)，且治疗组与对照组相比有显著性差异(P ＜0.05)。两组治疗后SOD 水平较治疗前均升高，与治疗前相比有显著性差异(P ＜0.05)，且治疗组与对照组相比有显著性差异(P ＜0.05)。

表3 两组治疗前后NO、SOD、MOD、LPO 水平改变的比较 (±s)

表3 两组治疗前后NO、SOD、MOD、LPO 水平改变的比较 (±s)

注:与治疗前比较，* P ＜0.05;与对照组比较，#P ＜0.05。

组别 时间 NO(mmol/L) SOD(U/ml) MDA(nmol/L) LPO(nmol/ml)治疗组 治疗前 55.41 ±7.65 102.55 ±11.34 5.13 ±1.65 3.10 ±0.52治疗后 42.39 ±5.51* # 151.58 ±9.84* # 2.04 ±1.01* # 1.15 ±0.34* #对照组 治疗前 53.19 ±5.28 100.32 ±10.63 5.48 ±1.21 3.26 ±0.61治疗后 47.51 ±4.92* 139.45 ±9.78* 4.53 ±1.30* 2.51 ±0.36*

3 讨论

膝骨性关节炎属中医学“痹症”、“骨痹”、“鹤膝风”范畴。《素问·脉要精微论》曰:“膝者，筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。”《内经》云:“风寒湿三气杂至，合而为痹。”《济生方·痹》谓:“皆因体虚，腠理空虚，受风寒湿气而成痹也”，即由体虚加外邪侵袭而成。《景岳全书》亦曰:“痹者闭也，以气血之邪所闭”，认为气血不足为本，气滞血瘀为标。素体亏虚、肝肾不足是本病的内因。外邪(风、寒、湿)乘虚侵袭，导致肌肉、关节、经络痹阻不通则是外因。肝肾亏虚，经脉痹阻是其关键病机［9］。《素问》曰:“肾主骨，其充在肾，肾生骨髓”;《张氏医通》云:“膝为筋之府……膝痛无不因肝肾虚者”，因此治疗以补养肝肾、通痹止痛为要。

KOA 是一种多发于老年人常见和较难治的骨关节病［10］。一般从软骨的退化开始，多发于老年人。病理特点主要为以负重部位的不规则、软骨丧失、软骨下骨硬化、囊性变、边缘骨赘、干骺端血流增加以及不同程度的滑膜炎［11］。通过氧化反应，产生超氧化变性或断裂，导致软骨细胞、降解细胞外基质的损伤，同时形成自身抗原，破坏机体的耐受性，使淋巴系统机能产生异常，从而导致自身免疫的发生［12］。在生理情况下，由于体内存在超氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽过氧化酶及过氧化酶((GSH-Px)等自由基清除剂，使体内自由基的产生与清除保持相对平衡。在KOA 病程中，自由基一方面导致软骨细胞的损伤，使其合成功能下降;另一方面直接损伤软骨内的胶原纤维，使其对软骨细胞的保护作用受到抑制，二者促使软骨的降解增加，使KOA 的进展加速［13］。脂质过氧化反应的主要产物是MDA 和MDA，两者的含量变化基本可以反应体内的脂质过氧化反应的情况［14］。NO 是一种气体自由基，NO 含量升高成为关节软骨退变和滑膜炎症病因之一［15］，可通过刺激MMP 活性来增加胶原和蛋白聚糖裂解以及使PGE 升高而导致软骨基质破坏［16-17］，参与介导滑膜炎症的形成［18］，同时NO 也能抑制IL- I 受体拮抗蛋白，诱发软骨破坏［19］。降低NO 的水平就可以使软骨细胞的破坏受到抑制，同时可以促进破坏的软骨的修复［20-21］。

温针灸通过针体把艾绒燃烧时产生的温热能量带入关节腔深处，属刺法和灸法结合发挥双重作用［22］。通过针刺使膝关节周围肌肉松弛，使局部血液循环加速，从而使膝关节炎症和水肿得以减轻，缓解了膝关节的粘连。针刺和艾灸对KOA 均有较好的治疗作用，能显著改善膝关节功能状况、提高患者生活质量［23-24］。治疗后两组Lysholm 评分均显著升高，且治疗组与对照组比较，有显著性差异(P ＜0. 05)。治疗后两组AIMS 评分均显著降低，且治疗组与对照组比较有显著性差异(P ＜0.05)，说明温和灸能显著改善患者临床症状。两组治疗后NO、MOD、LPO 水平较治疗前均降低，与治疗前相比有显著性差异(P ＜0.05)，且治疗组与对照组相比有显著性差异(P ＜0.05);两组治疗后SOD 水平较治疗前均升高，与治疗前相比有显著性差异(P ＜0.05)，且治疗组与对照组相比有显著性差异(P ＜0.05);说明温和灸治疗KOA 的作用机制可能通过降低NO、MOD、LPO 水平、升高SOD 水平发挥作用。

总之，本研究发现，温针灸能显著改善KOA 患者临床症状，提高患者的生活质量，其作用机制可能是通过改善自由基代谢而发挥治疗作用。

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