方水凉，邱杏桃，黄水湖，张秀梅

(1.厦门大学附属第一医院 药学部，福建 厦门 361003；2.厦门集美侨英街道社区卫生服务中心，福建 厦门 361021)



抗菌药物规范化管理对Ⅰ、Ⅱ类切口中抗菌药物预防应用情况的影响

方水凉1，邱杏桃1，黄水湖1，张秀梅2Δ

(1.厦门大学附属第一医院 药学部，福建 厦门 361003；2.厦门集美侨英街道社区卫生服务中心，福建 厦门 361021)

目的 探讨抗菌药物规范化管理对Ⅰ、Ⅱ类切口中抗菌药物预防应用情况的影响。方法 选取厦门大学附属第一医院实施《抗菌药物临床应用管理办法》和《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》前临床外科有效手术病例250份和实施后临床外科有效手术病例200份，病例中Ⅰ类切口手术选取疝修补手术和甲状腺手术，Ⅱ类切口手术选取剖宫产手术，收集患者手术以及抗菌药物用药等基本情况，统计比较抗菌药物规范化管理和整顿前后患者术前抗菌药物使用率、手术期间抗菌药物给药时间选择、术后应用抗菌药物时间变化以及联合用药情况。结果 本院经整顿后，符合抗菌药物应用规范和标准的有：甲状腺手术抗菌药物使用率为0和术后停药时间在1d内；3种手术(疝修补手术、甲状腺手术、剖宫产手术)均无联合用药情况。整顿后抗菌药物应用改善明显但仍然没有达到抗菌药物应用规范和标准的有：疝修补手术患者抗菌药物使用率为62.00%，高于抗菌药物应用规范中30%的标准；疝修补手术患者术后停用抗菌药物时间为(1.01±0.15)d，超过1 d的标准；孕妇剖宫产手术术后停药时间为(2.02±0.25)d，超过2 d的标准。结论 医院加强抗菌药物应用管理和加强抗菌药物应用规范化的整治，可以促进外科Ⅰ、Ⅱ类切口中抗菌药物应用的规范化，提高医院抗菌药物应用管理质量。

Ⅰ类切口；Ⅱ类切口；抗菌药物；预防；用药规范

抗菌药物是上世纪的伟大发明之一，其在临床中的应用，大大降低了感染性患者的死亡率，但当前临床滥用抗菌药物频繁，已成为了一个全球性的公共卫生问题。滥用抗菌药物不仅会增加药物带来的不良反应，甚至会增加患者致残或致死率，造成肝、肾等损害[1]。当前我国抗菌药物滥用情况比较严重，中国科学院广州地球化学研究所应光国课题组发表在国际期刊《环境科学与技术》中的数据显示中国的抗菌药物滥用情况十分严重，人均使用量超出欧美国家5倍以上[2]。2013年我国的抗菌药物使用量高达16.2万吨，位居世界第一，其中约有48%均用于人类，其余用于动物[3]；世界卫生组织要求医院抗菌药物的使用率不能超过30%，而我国当前抗菌药物的使用率却高达70%，严重超出世界卫生组织的要求[4]。我国抗菌药物管理虽然已经进入了法治化进程，但抗菌药物滥用情况依然严重[5-6]。本文就厦门大学附属第一医院抗菌药物规范化管理抗菌药物预防应用前后临床外科Ⅰ、Ⅱ类切口中抗菌药物使用情况进行比较分析，旨在找出医院抗菌药物应用存在的问题，为临床合理用药提供指导，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年8月1日起应卫生部要求施行卫生部部务会审议通过的《抗菌药物临床应用管理办法》，2013年卫生部办公厅发布《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》。

选取本院2012年1月～8月抗菌药物应用整治前的外科手术患者有效出院病历250份，2015年1月～5月抗菌药物应用整治后的外科手术患者有效出院病历200份。所选病例包括Ⅰ类切口手术和Ⅱ类切口手术，其中Ⅰ类切口手术选取疝修补手术和甲状腺手术，Ⅱ类切口手术选取剖宫产手术。干预前250份病例中，疝修补手术68份，甲状腺手术病例82份，剖宫产手术100份；干预后200份病例中，疝修补手术50份，甲状腺手术病例70份，剖宫产手术80份。所选病例均排除年龄≥70岁高龄患者、年龄<18岁患者、有合并症患者、伴有心、脑、肝、肾等严重脏器性损伤患者以及术前已有感染患者。

1.2 采集标本 结合国内外前沿报道和医院实际情况，制定外科围手术期抗菌药物调查表，调查表内容应包括患者的基本情况，如年龄、性别、手术时间、住院天数、住院时间、诊断、过敏史、手术情况等，用药情况应该包含术前抗菌药物用药时间、术后停药时间、联合用药情况等。

1.3 数据调查的质量控制 医院抗菌药物委员会培训3名外科工作人员负责筛选出符合纳入标准的病例，并认真填写调查表内容，最后由抗菌药物委员会和外科医生组成调查小组对外科围手术期抗菌药物调查表结果进行评价。

2 结果

2.1 整治前后3种手术术前抗菌药物应用情况比较 在Ⅰ类手术切口比较中，整治前疝修补手术术前抗菌药物应用率为80.88%，整治后降低到62.00%(P<0.01)；整治前甲状腺手术术前抗菌药物使用率为84.15%，整治后降低到0(P<0.01)；在Ⅱ类手术切口比较中，整治前后剖宫产手术术前抗菌药物使用率均为100%。见表1。

表1 整治前后3种手术术前抗菌药物应用情况比较(%)Tab.1 Application of antimicrobial agents pre-and post-implementation of three kinds surgeries(%)

2.2 整治前后3种手术用药时间比较 整治前，疝修补手术中，使用抗菌药物时间均>2 h，而整治后有50%的患者均在切皮前2 h内使用(P<0.01)；整治前甲状腺手术中有84.15%的患者均在2 h以后使用抗菌药物，而整治后甲状腺手术患者均未使用抗菌药物；整治前的剖宫产手术患者中，只有21.00%的患者在断脐后使用抗菌药物，而整治后100%的患者均在断脐后使用抗菌药物(P<0.01)。见表2。

表2 整治前后3种手术用药时间比较(%)Tab.2 Administration occasion of antimicrobial agents pre-and post-implementation of three kinds surgeries(%)

2.3 整治前后3种手术停药时间比较 整治后3种手术停药时间较整治前均有明显变化(P<0.01)。见表3。

表3 整治前后3种手术停药时间比较±s，d)Tab.3 Withdrawal time of antimicrobial agents pre-and post- implementation of three kinds ±s，d)

2.4 整治前后3种手术联合用药比较 在Ⅰ类手术切口中，整治前后均无联合用药情况。在Ⅱ类手术切口剖宫产手术中，整治前的100份病例中，联合用药率为100%(100/100)，整治后的80份病例中，联合用药率为0(0/80)，组间数据比较差异有统计学意义(χ2=180.000，P<0.01)。

3 讨论

3.1 手术前预防应用抗菌药物使用率分析 卫生部《2012抗菌药物专项整治活动》内容要求，医疗机构Ⅰ类手术切口抗菌药物使用率不能超过30%，对于腹股沟疝修补手术、顿骨肿物切除手术、乳腺癌手术、甲状腺疾病手术、经血管途径介入诊断手术、颈动脉内膜剥脱手术以及关节镜检查手术等患者，在原则上不要求使用抗菌药物预防[7-8]。在本次研究中发现，整治前疝修补手术抗菌药物应用率为80.88%，整治后，抗菌药物使用率降低到62.00%(P<0.01)。疝修补手术在抗菌药物应用规范未达标的原因可能与医生因素和患者个人因素有关。在疝修补手术中，大多数患者都要植入人工补片，传统观念认为在术中应用抗菌药物，可以预防术后感染和复发，因此医生应用抗菌药物用于预防术后感染[9]。同时，患者自身认为应用抗菌药物可以促进伤口的愈合，因此要求医生为其使用抗菌药物，导致疝修补手术中，抗菌药物用药率超出抗菌药物用药指导原则[10]。在甲状腺手术中，整治前，术前抗菌药物使用率为84.15%，整治后降低到0(P<0.01)，表明整治后效果明显。抗菌药物的应用是预防和控制感染的重要手段之一，但也并不是唯一的方法。医生在手术时严格执行无菌操作和做好皮肤的清洁消毒工作，提高自身手术技能并加强对患者围手术期的护理，也可以减少术后感染发生率。

3.2 手术前应用抗菌药物时间分析 临床围手术期间，抗菌药物应用时间是预防感染的关键因素之一，在抗菌药物应用规范中，对清洁手术患者抗菌药物用药要求在术前0.5～2 h内给药，或选择在麻醉开始时用药[11-12]，且国外报道的最佳时间亦为0.5～2 h[13]。剖宫产手术较为特殊，用药时间选择对胎儿影响较大，如果在剖宫产手术期间过早使用抗菌药物，可能会掩盖新生儿败血症状，同时也有造成新生儿耐药的风险[14]。在剖宫产手术中，为减少抗菌药物对胎儿的不利影响，一般在断脐后立即静脉给予抗菌药物，使得手术切口在暴露时局部组织药物达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度[15]。如果在手术前过早使用抗菌药物，会杀灭体内正常的菌群，而没有被杀灭的细菌会存在一定的耐药性，且在术后感染后，有耐药性的细菌术后感染切口会使得感染难以得到控制[16]。本次调查发现，在疝修补手术中，整治前有80.88%的患者均在2 h后用药，其余患者为未用药，患者均无在术后2 h内用药。整治后有50%的患者均在2 h内用药，12%的患者在2 h后用药，其余患者为未用药。在甲状腺手术中，整治后患者均无用药。在剖宫产手术中，整治前剖宫产手术患者，只有21.00%的患者在断脐后使用抗菌药物，整治后100%的患者均在断脐后使用抗菌药物，说明医生遵守并执行抗菌药物用药规范。

3.3 术后停止使用抗菌药物时间分析 在抗菌药物使用规范中，对于手术时间在2 h以内的清洁手术，要求只需要在手术前使用一次抗菌药物即可[17]；对于接受清洁的手术患者，在手术时预防性使用抗菌药物时间一般为1 d，必要时可延续到2 d；对于污染手术患者，可以根据患者的实际情况适当延长术后抗菌药物用药时间[18]。本次调查发现，整治后，在Ⅰ类切口感染中，疝修补手术术后用药时间由原来的(2.83±0.18)d下降到(1.01±0.15)d(P<0.01)；甲状腺手术术后用药时间由原来的(3.12±0.12)d下降到(0.52±0.11)d(P<0.01)；在Ⅱ类切口感染中，剖宫产手术术后用药时间由原来的(3.56±0.87)d下降到(2.02±0.15)d(P<0.01)。其中甲状腺手术预防性应用抗菌药物平均时间达到了要求，但疝修补手术和剖宫产手术未达到要求，可能是医生习惯有传统抗菌药物的用药习惯，不敢擅自停止使用抗菌药物，以免发生术后感染，导致医疗纠纷。术后延长抗菌药物的使用时间并不能降低感染发生率，反而还可能增加抗菌药物的不良反应，破坏机体内原有定植菌的平衡状态，使其产生耐药性，造成进一步感染。因此临床医生应重视抗菌药物的术后使用时间。

3.4 围手术期联合用药分析 对于临床围手术期联合使用抗菌药物中，抗菌药物使用规范明确规定单一药物可以有效预防和治疗感染，不需要给患者联合使用抗菌药物[19]。对于病因尚不明确的严重感染患者可以考虑联合使用抗菌药物；对于单种抗菌药物不能有效控制的败血症或心内膜炎重症感染和混合感染，如腹部脏器穿孔导致的创伤感染、腹膜炎感染等患者，可以联合使用抗菌药物[20]；对于细菌性脑膜炎等一般抗菌药物不易渗透到感染病灶的疾病可以联合使用抗菌药物；对于尿路感染、结核病等长期需要使用抗菌药物治疗且容易产生耐药性的疾病患者可以联合使用抗菌药物治疗；对于长期使用抗菌药物且可能发生二重感染的患者在短时间范围内可以联合抗真菌药物治疗。有研究指出，在围手术期联合应用抗生素均无必要，不但不能增强抗菌效果，还会产生副作用，如青霉素联合大环内酯类药物，这2种药物联用会产生拮抗作用，不利于感染的预防[21]。本调查研究中发现，在Ⅰ类手术切口中，整治前后均无联合用药情况，在Ⅱ类手术切口剖宫产手术中，在未实施抗菌药物应用规范整治之前，联合用药率为100%，在整治后的80份病例中，联合用药率为0，表明本院产科医生已经充分认识到了剖宫产手术完全不需要联合用药。

整顿后，抗菌药物应用变化显著且符合抗菌药物应用规范和标准的有：甲状腺手术抗菌药物使用率为0和术后停药时间在1 d内；3种手术(甲状腺手术、疝修补手术、剖宫产手术)均无联合用药情况。抗菌药物应用变化明显但仍然没有达到抗菌药物应用规范和标准的有：疝修补手术患者抗菌药物使用率过高(62.00%)，高出抗菌药物应用规范中30%的标准；部分疝修补手术患者术后停用抗菌药物时间在1 d以上，没有达到抗菌药物应用规范中规定的1 d以内；部分孕妇剖宫产手术术后停药时间超过2 d。

综上所述，经抗菌药物应用规范化管理和整治后，医院在Ⅰ类切口感染和Ⅱ类切口感染中抗菌药物应用逐渐走向规范化，整治效果明显。但当前，医院在疝修补手术围手术期抗菌药物使用率过高，没有达到抗菌药物应用规范化管理中的标准，且术后用药时间过长以及剖宫产手术停药时间也超过了抗菌药物应用规范范围。医院应该对此引起高度重视，采取措施，做好临床外科围手术期抗菌药物应用规范化管理工作，例如对医生定期进行抗菌药物应用规范化的培训及考核，提高医院的抗菌药物应用规范化管理水平，实现抗菌药物应用的规范化。

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(编校：王俨俨)

Effect of antibiotic standardized management on prophylactic application of antimicrobial agents in type I and Ⅱ incision

FANG Shui-liang1, QIU Xing-tao1, HUANG Shui-hu1, ZHANG Xiu-mei2Δ

(1.Department of Pharmacy, The First Affiliated Hospital of Xiamen University,Xiamen 361003, China; 2.Community Health Service Center in Jimei, Xiamen 361021, China)

ObjectiveTo investigate effect of antibiotic standardized management on prophylactic application of antimicrobial agents in type I and Ⅱ incision.MethodsThe hospital implemented the rule ofClinicalUseofAntibioticsManagementApproachand 2013NationalClinicalUseofAntibioticsSpecialRectificationProgramofActivities, 200 clinical surgery effective surgical cases before implementation and 250 clinical surgical effective surgical cases after implementation were selected.The thyroid surgery and hernia repair surgery were chosen as type I incision, and cesarean section were chosen as type Ⅱ incision.The basic data of surgery classification and antibacterials use were collected, then the antibiotics utilization ratio, the timing of administration of antibiotics, postoperative use of antibiotics time and combination therapy were compared between pre-implementation and post-implementation.ResultsThe condition in accordance with applicable standards of antibiotics post-implementation: the antibiotics utilization ratio of thyroid surgery was 0 and post-operative stopping time was within one day.There was no combination therapy of three types surgery (thyroid surgery, hernia repair surgery and cesarean section).The application of antimicrobial agents improved significantly but did not reach criteria: antibiotics utilization ratio of hernia repair surgery was 62.00%,which was higher than the criterion of 30% in antibiotic standardized management.Withdrawal time of antimicrobial agents post-operation in hernia repair surgery was (1.01±0.15)d which was above the standard of 1d and in cesarean section was (2.02±0.25)d which was above the standard of 2d.ConclusionThe hospital strengthens management and standardizd regulation of antimicrobial drugs could facilitate standardization in type I and Ⅱ incision, and improve the quality of hospital medication administration of antibiotics.

type I incision; type Ⅱ incision; antimicrobial agents; prophylactic applications; medication specification

方水凉,男,本科,主管药师,研究方向：药物制剂研究，E-mail:fangshuiliangxm@163.com；张秀梅，通讯作者，女，本科，主管药师，研究方向：药物调剂与研究，E-mail:530827045@qq.com。

R984

A

1005-1678(2015)09-0085-04