李立安

心血管病被称为人类健康的第一杀手，据我国心血管病中心发布的信息显示，我国每10秒就有1人死于心血管病。防治心血管病需采取综合措施，其中适当药物治疗至关重要，很多患者服用相关药物控制病情。可是，在实际治疗中有些患者既没有用假药、劣药，也没有用法、用量等方面的差错，而是遵医嘱或按药品说明书用药，结果发现药物疗效差，或完全无效，有的甚至发生中毒而危及生命，这是为什么？

硝酸甘油急救心绞痛怎么会无效

硝酸甘油是治疗心绞痛的国家基本药物，很多心血管病患者备有这一药物。

在急性心绞痛发作时，常以硝酸甘油舌下含服的给药方法进行施救，多能获得良好的急救效果。一般每次含服0.25～ 0.5mg，每5分钟可重复1次，如果1 5分钟内已服3次，疼痛仍持续存在，应立即就医。实际应用中有不少患者使用硝酸甘油救治急性心绞痛时无效。其主要原因有以下方面：

一是有些患者因为遗传特性表现为药物代谢酶的基因多态性，从而影响硝酸甘油的正常转化和起效，有研究发现，我国汉族人群中有超过25%的人含服硝酸甘油无效，因为这些人群体内存在一种能够使“线粒体乙醛脱氢酶2”失效的酶，而“线粒体乙醛脱氢酶2”正是让硝酸甘油转化起效，从而救治心绞痛的关键酶。可见，存在这种遗传特性的患者，须特别注意防范这种因常规用药无效带来的生命风险，及时与医生沟通以更换适合药物。

二是患者没有按正确方法用药，本来要求舌下含服的，患者一时心急，直接把硝酸甘油药片吞服了，或是用药剂量不够，不能有效发挥急救效果。硝酸甘油不仅用于心绞痛的防治，还可用于降低血压和充血性心力衰竭的治疗，有些患者长期或过量服用，会对硝酸甘油产生耐受性，等到急救含服时便发挥不了有效作用。

还需注意的是，使用硝酸甘油等硝酸盐制剂时禁止与西地那非（即伟哥）联用，以免血压骤降危及生命。

“心安”药为何难以让人“心安”

国家基本药物美多心安（又叫美托洛尔）、心得安（即普萘洛尔）等都是β受体阻滞剂，临床应用广泛，可用于治疗高血压、心绞痛、心肌梗死、肥厚性心肌病、心律失常、慢性心功能衰竭等。可是有些患者服用此类有“心安”称呼的药物并不起效，有研究发现20%～30%的人使用此类药会无效。

首先是个体差异的原因。因为这些药物大多经CYP2D6代谢，其中美托洛尔有70%～80%被CYP2D6代谢，药物剂量设计时往往较大，加之该药在体内代谢受遗传因素影响，药物在不同患者体内代谢的时间快慢相差很大，快代谢型者的半衰期为3～4小时，而慢代谢型者的半衰期可达7.55小时，血浆高峰浓度的个体差异更是高达20倍。正因为如此，有些快代谢者药效不明显，而有些慢代谢患者服药后发生严重心动过缓、心脏传导阻滞、低血压、疲乏和眩晕等药物过量反应。为此，美国FDA推荐在使用美托洛尔前检测基因多态性。

影响药效也有使用上的原因。对常规代谢者来说，乙醇（如饮酒）、西咪替丁、普罗帕酮、胺碘酮以及帕罗西汀、氟西汀、舍曲林等5-羟色胺重摄取抑制剂（临床常用的抗抑郁药）均可抑制CYP2D6药酶的活性，使美托洛尔代谢放慢，升高其血药浓度，致药物活性过强，从而造成药物过量反应；相反，利福平等药酶诱导剂可使美托洛尔代谢加快，降低其血药浓度，削弱药物活性，导致药效不显。

普萘洛尔的耐受量个体差异也很大，用量必须个体化，首次使用需从小剂量开始，逐渐增加剂量并密切观察反应以免发生意外，且冠心病患者使用时不宜突然停药，否则可发生心绞痛、心肌梗死或室性心动过速等危险。患者在用药过程中，若发现上述这些情况，建议选择受基因多态性影响较小的比索洛尔，或更换其它类别的药物。

他汀类药物为啥让人又爱又恨

血脂异常可致动脉粥样硬化，是心脑血管疾病发病与死亡的重要危险因素，也是导致冠心病的第一因素，因此，改善异常血脂是防治缺血性心脑血管疾病的重要措施。

国家基本药物辛伐他汀是一种血脂调节药，常用于高脂血症、冠心病的治疗。辛伐他汀是CYP3A4酶系统的底物，经该酶系代谢的药物都可能与辛伐他汀发生药物相互作用，如使用对CYP3A4酶有明显抑制作用的药物红霉素、克拉霉素、酮康唑、伊曲康唑、环孢素、奈法唑酮等，或联合使用贝特类（如氯贝特、苯扎贝特、非诺贝特等）调脂药或烟酸，甚至患者用药时饮用葡萄柚汁时，均可发生代谢酶抑制作用，导致辛伐他汀血药浓度骤增，使横纹肌溶解的危险性增高，这正是人们对他汀类药物又爱又恨的地方。

目前临床常用的他汀类药物还有普伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，其中新一代他汀类药物瑞舒伐他汀具有更强的调脂作用，作为一种强效的他汀类药物，不仅强效降脂，还有逆转动脉粥样硬化斑块、抗炎、抗氧化、免疫调节，改善血管内皮等功能，临床应用会日趋广泛。瑞舒伐他汀不通过CYP3A4代谢，90%以原形通过肾和肠道代谢，仅10%通过CYP2C9代谢，因此，与其他常用的心血管药物联用时，药物相互作用的可能性较小。但是，瑞舒伐他汀还是逃不出基因多态性的限制，有研究发现，瑞舒伐他汀的代谢具有明显的种族差异性，如亚洲人服药后的平均血药浓度是白种人的2倍，美国FDA批准瑞舒伐他汀每天最大剂量为40mg，而我国食品药品监督管理总局（CFDA）批准瑞舒伐他汀每天最大剂量为20mg，因为中国人用该药后的血药浓度也是白种人的2倍，国外也有关于华裔用药后发生肌肉不良反应比白种人多的报道。为此，亚洲人应半量服用瑞舒伐他汀，初始剂量由每天1Omg改为5mg，即亚裔人群用量为欧美人群的一半，且宜从小剂量开始，每天一次，最好在晚上用药。endprint