寿建国

(江苏省常州市解放军第102医院创伤显微外科，江苏 常州 213003)

股前外侧皮瓣联合肌瓣在修复四肢贯通伤中的临床应用

寿建国

(江苏省常州市解放军第102医院创伤显微外科，江苏 常州 213003)

目的 报道股前外侧蝶翼状皮瓣联合肌瓣修复四肢贯通伤的临床效果。方法 采用股前外侧蝶翼状皮瓣联合肌瓣修复四肢贯通伤6 例，患者均为男性；年龄28～60 岁，平均年龄36.2 岁。机械伤4 例，轧压伤2 例。损伤部位：足踝部2 例，足背部2 例，前臂近腕部1 例，手掌部1 例。根据创面缺损的大小深度设计并切取股前外侧蝶翼状皮瓣和肌瓣，游离后与受区血管神经肌肉进行吻合，供区直接缝合或中厚植皮。皮瓣大小8.0 cm×6.0 cm～12 cm×9.0 cm。结果 本组6 例，随访4～20个月，平均9个月。皮瓣全部成活，质地外观好，两点瓣别觉为8～12 mm。供区切口愈合好，下肢功能无障碍。结论 实施股前外侧蝶翼状皮瓣联合肌瓣修复四肢贯通伤，血供可靠，供区功能无影响，效果明显。

股前外侧；肌皮瓣；修复；贯通伤

四肢贯通伤是一种特殊性损伤，治疗比较棘手。2011年3月至2013年3月笔者应用股前外侧蝶翼状皮瓣联合肌瓣修复四肢贯通伤6 例，效果明显，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组6 例，均为男性；年龄28～60 岁，平均年龄36.2 岁。损伤性质：机械伤4 例，轧压伤2 例。损伤部位：足踝部2 例，足背部2 例，前臂近腕部1 例，手掌部1 例。其中右侧4 例，左侧2 例；并有骨缺损的3 例，血管神经不同程度的损伤5 例。均伴有肌腱损伤及缺损，都造成大小不等的贯通伤口。受伤时间1.2～3.0 h。本组均为急诊手术清创，1 例受伤肢体远端血运差，急诊一期实施股前外侧蝶翼状皮瓣联合肌瓣进行修复；另5 例择期进行手术修复。皮瓣面积：8.0 cm×6.0 cm～12 cm×9.0 cm。骨缺损均取同侧髂骨移植填充。手部肌腱缺损切取跖肌腱修补。合并其他损伤3 例。手术时间3～5.5 h。

1.2 手术方法

1.2.1 皮瓣设计 应用多普勒在股前外区域探测穿支入皮点并标记，以透明纸按照创面取样，将取样的面积中心放置在穿支入皮点的中央部位，两皮瓣之间的距离依据贯通伤之间的距离确定，画线标记。

1.2.2 创面清创 消毒后依次以生理盐水、双氧水、洗必泰冲洗创面，以纱布条通过贯通伤口反复抽拉，彻底清除坏死组织，充分止血，在贯通伤创口远近两侧显露损伤的血管、神经、肌腱的断端并标记。

1.2.3 皮瓣切取 麻醉显效后，沿皮瓣设计线的下缘至腹股沟中点切开皮肤，在深筋膜表面切取，向上翻转皮瓣，注意观察分布在皮瓣中心的肌皮穿支或直接皮动脉穿支。在两穿支之间将深筋膜自发出点切开，向上延伸，向两侧牵开股外侧肌和股直肌。解剖旋股外侧动脉降支主干，顺主干分离，明确供养股外侧肌肉的营养支，按照贯通伤缺损肌容积的多少切取股外侧肌。后将皮瓣的上缘切开，沿深筋膜浅层解剖，上下两侧在穿支发出部位会师，分离旋股外侧动脉降支达到需要吻合的蒂部长度即可。将切取的皮瓣翻转，修剪浅筋膜并观察皮瓣及切取的股前外侧肌肉的血运，盐水纱布包裹肌皮瓣。皮瓣断蒂移位后仔细检查供区创面，彻底止血，缝合阔筋膜。在受区将切取的股外侧肌与缺损肌肉的远近两端进行缝合，对于足背或腕部切取跖肌腱进行编制吻合。骨缺损取同侧髂骨移植填充并以克氏针或螺钉固定。降支动脉和伴行静脉的两端分别与贯通伤两端的动静脉进行吻合。上肢吻合桡动脉与伴行静脉，下肢吻合胫后动脉与伴行静脉。神经与桡神经浅支和胫后神经吻合。蝶翼状皮瓣分别与贯通伤两侧的皮肤进行缝合，观察皮瓣的血运。股外侧切取皮瓣后的创面直接缝合或行中厚植皮。皮瓣下及直接缝合的阔筋膜下分别放置引流条和负压引流球。

1.2.4 术后处理 短臂或短腿石膏托固定，“三抗”治疗7 d。

2 结 果

本组6 例皮瓣全部成活。全部获得随访4～20个月，平均9个月。皮瓣质地外形美观，两点瓣别觉为8～12 mm。供区一期愈合。典型病例影像学资料见图1～5。

3 讨 论

四肢贯通伤多数为机械性损伤，常合并皮肤、肌腱、神经及骨等复合组织缺损，治疗的难点是损伤腔道中的内容和组织功能如何重建。早期处理不当，将会导致贯通伤损伤平面以下肢体功能障碍。对于手部贯通伤，肖鹏康等[1]采用哑铃状双叶前臂骨间背带蒂皮瓣以及哑铃状双叶的腹壁浅动脉带蒂皮瓣修复。刘雪涛等[2]以足背复合串联皮瓣修复手掌贯通伤，根据手掌损伤的深度在串联皮瓣之间切取腰部的长度，腰部组织内容的多少由贯通伤创腔容积决定。腰部组织也仅是筋膜组织和通过其中的血管。很明显上述方法仅针对部分贯通伤，其缺损的组织比较少，实施手术可消灭贯通伤所致较小的缺损空腔。由于无损伤组织结构和功能的重建，结果自然不会令人满意。对于创面比较大的贯通伤，上述治疗方法显然不能满足临床治疗需要。刘鸣江等[3]应用哑铃状背阔肌皮瓣修复四肢大面积贯通伤，虽有效消灭了空腔、桥接重建了伤肢远端的血运，但手术中体位繁琐，术中需变换体位，给手术带来不便。而且在显微外科领域中，医师对股前外侧皮瓣的解剖分型、切取更为熟知，临床普及度更广。笔者在切取股前外侧皮瓣时不带深筋膜，这样所切取的组织瓣柔韧性好，覆盖贯通伤创腔的组织后与其更加贴切，外形更加美观[4]。对于股前外侧皮瓣，皮瓣切取在8 cm的范围内，供区大多可直接缝合，这样无需在髂腹股沟部再取中厚皮进行植皮，节省了手术时间，减少患者的痛苦和副损伤，缩短了住院时间。

图1 左踝上贯通伤并胫后血管神经肌腱皮肤缺损

图2 左侧蝶翼状股前外穿支皮瓣设计

图3 股前外侧肌皮瓣切取

图4 肌腱血管神经修复术后

图5 贯通伤内踝处修复术后

蝶翼状股前外穿支皮瓣联合股外侧肌肌瓣在设计和切取时需注意以下几点：a)术前以超声多普勒探测穿支血管的发出点非常重要，是关系到切取能否顺利进行的关键。如果只有一支较大的穿支，只能改变手术方案。b)手术中根据贯通伤创面的大小设计股前外侧蝶翼状皮瓣，保证每翼状皮瓣内有一肌皮穿支通过。有时翼状皮瓣虽有穿支通过，但两翼血管并不共干，这样只能选择在一穿支皮瓣蒂部查看血管直径合适的部位将其切断，在旋股动脉降支解剖一分支进行吻合，也可在受区分别解剖两组血管分别进行吻合。c)在“腰部”所切取的股外侧肌中仔细解剖，确保有肌肉供养血管的存在并免受损伤，这样才能保证填充空腔组织的成活，否则易发生肌肉组织的坏死液化，出现空腔造成手术的失败。d)对皮瓣进行修剪时保留表浅的小或紧的脂肪颗粒，剪除较大的脂肪颗粒，同时对修剪后的皮瓣创面进行彻底止血，防止术后血肿的形成，影响皮瓣的成活。

总之，实施股前外侧蝶翼状皮瓣联合肌瓣修复四肢贯通伤，具有血供可靠、外形质地好、外形美观、供区功能无影响、效果明显等优点，值得临床推广使用。

[1]肖鹏康，丰德宽，王涛，等.哑铃状双叶皮瓣修复合并组织缺损的手部贯通伤[J].中国修复重建外科杂志，1997，11(4)：226-228.

[2]刘雪涛，周祥吉，王谦军，等.足背复合串联皮瓣修复手贯通伤[J].中华手外科杂志，2005，21(1)：13-14.

[3]刘鸣江，唐举玉，谢松林，等.哑铃状背阔肌皮瓣在治疗四肢大面积贯通伤的应用[J].中国现代医学杂志，2007，17(20)：2503-2505.

[4]寿建国，付彪，徐晓汉，等.修薄的股前外侧皮瓣联合阔筋膜修复手和足部复合组织缺损[J].中华显微外科杂志，2013，36(3)：273-275.

1008-5572(2015)04-0349-03

R658

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2014-07-31

寿建国(1965- )，男，副主任医师，江苏省常州市解放军第102医院创伤显微外科，213003。