刘大林，陈韶峰，林鋆，葛俊华，陆胤燊，吴雪琳，徐宇江，占先方

(上海市徐汇区大华医院，上海 200031)

无头加压螺钉在踝关节后踝骨折中的应用

刘大林，陈韶峰，林鋆，葛俊华，陆胤燊，吴雪琳，徐宇江，占先方

(上海市徐汇区大华医院，上海 200031)

目的 探讨无头加压螺钉对后踝骨折块手术固定的方法及作用。方法 回顾分析了2010年5月至2013年3月共计16 例踝关节损伤合并后踝骨折的患者，男11 例，女5 例；年龄21～74 岁，平均年龄47.3 岁，其后踝骨折应用无头加压螺钉固定。按照AO分型，B2型9 例，C1型4 例，C2型3 例。结果 16 例均获随访，随访时间6～23个月，平均15个月，按照美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)足踝评分系统评分，优12 例，良3 例，一般1 例，优良率93.8%。结论 无头加压螺钉固定踝关节后踝骨折，使用方便，对骨折块加压能力强，是固定后踝骨折的一种有效方式。

无头加压螺钉；后踝骨折；应用

踝关节B型及C型骨折常涉及后踝，一般认为后踝骨折所累及关节面超过25%时，需要对骨折累及的后踝进行手术内固定。常用的方法是由前向后用拉力螺钉固定，要求螺纹要跨越骨折线加压。由于螺纹长度原因，往往会产生对后踝骨折难以加压固定。无头加压螺钉采用了特殊变螺距螺纹的设计，对后踝骨折块的加压不受螺纹长度限制，现将2010年5月至2013年3月应用该法手术固定踝关节后踝骨折的16 例患者报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共计16 例踝关节损伤合并后踝骨折的患者，男11 例，女5 例；年龄21～74 岁，平均年龄47.3 岁。按照AO分型，其中B2型9 例，C1型4 例，C2型3 例。所有患者手术前均行三维CT重建，踝关节X线前后及侧位摄片，判断骨折类型、后踝骨折块大小及形状，以此制定手术内固定计划。

1.2 手术方法 内外踝按通常方式用普通拉力螺钉及接骨板固定，若后踝骨折且合并移位，行骨折外踝或外踝截骨向远处翻转，由外侧显露胫距关节，直视下复位后踝骨折块，通过小切口，在胫骨下端由前向后钻入导针临时固定骨折块，根据骨块大小确定固定螺钉的数量。透视确认骨折复位满意后，通过导针由前向后拧入长度合适直径4.0～4.5 cm无头加压螺钉，后踝骨块适当给予抵挡加压。若同时合并内踝及腓骨骨折，复位固定与通常相同。术后采用小腿石膏托固定，根据骨折稳定情况固定3～6周，在医生指导下康复锻练。

1.3 临床效果与观察指标 踝关节功能评分按照美国足踝外科协会(American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS)足踝评分系统评分[1]，该评定指标包括疼痛、活动功能及影像对位关系等指标，优：踝关节功能完全正常，无疼痛，术后X线片显示骨折解剖复位，踝穴正常，无骨性关节变；良：踝关节功能尚可，走远路踝关节轻度肿胀、疼痛，X线片显示踝穴内侧间隙稍宽；差：有负重痛，行走时肿胀、疼痛，X线片显示踝穴不对称，内侧间隙增宽超过2 mm。优：90～100分；良：75～89分；一般：50～74分；差：50分以下。

2 结 果

本组病16 例患者均获随访，时间6～23个月，平均15个月。1 例术后6 d出现伤口周围红肿反应，经积极换药及酒精湿敷对症处理后创面愈合；1 例患者术后2周外踝尖端出现局部溃疡，钉尾外露，细菌培养阴性，经再次清创去除外露钉尾，换药3周后伤口愈合，关节功能良好。1 例出现腓骨肌腱炎性踝痛，骨折愈合取出钢板松解黏连肌腱后症状消失。术后X线未见内固定松动、断裂，骨折4～6个月后均愈合。无一例骨折不愈合和移位。结果：优12 例，良3 例，一般1 例，优良率93.8%。典型病例影像学资料见图1～5。

图1 术前正侧位X线片示三踝骨折，后踝累及关节面

3 讨 论

胫骨后踝骨折因解剖部位特殊，常合并内外踝骨折，后踝的手术入路可随其他骨折开放复位的需要而定[2]。通常，前内侧切口用于内踝骨折，后外侧切口用于固定胫骨后唇及外踝骨折。如果后踝骨折靠近内侧可以采取后内侧入路，以便同时固定内踝及后踝。此外也可在跟腱的后内或后外侧另做切口，以便行直接或间接复位。术前CT扫描可以精确显示后踝骨块大小和位置。通常三踝骨折包括内踝、外踝及后踝骨折，常合并下胫腓关节分离。三踝骨折中比较难以复位固定的是后踝骨折。现已一致认为后踝骨折累及胫骨下关节面20%～25%以上者，应行切开复位内固定，否则有发生晚期创伤关节炎的危险。Raassch等[3]经实验证明，后踝骨折累及30%胫骨下关节面将造成踝关节背伸时距骨向后移位。

图2 术前CT示后踝累及关节面1/3

图3 后踝骨折术前三维重建

图4 术后正侧位X线片示后踝2枚 无头加压螺钉前后位固定

图5 术后CT示后踝骨折解剖复位

由于后踝骨折块总是通过下胫腓后韧带及后踝关节囊与腓骨骨折远端相连，因此切开复忙固定的合理顺序是：后踝-外踝-内踝[4-5]。后踝骨折块较小时，使用螺钉自后向前固定；骨折块较大时，可选择自前向后或自后向前固定。清楚显露后踝关节并使其解剖对位是手术的关键。后踝骨折块类似三角形，底面为关节软骨面，斜面为骨折断端，后侧为后踝骨皮质。术中可行内踝向下延长切口，沿内踝骨折线向后剥离直达后踝骨折线；也可行外踝向下延长切口，此切口可清楚见到与后踝骨折块相连的韧带和部分撕裂的关节囊[6-7]。判断关节面是否完全对位，可根据后踝后侧皮质是否完全对位来确定。这种方法适用于累及胫骨下关节面较小的骨块，对骨折块累及胫骨下关节面大于l/4者，采用这种力法判断就有可能失误。为了确定关节面是否完全对位，可通过将内踝连同三角韧带向下翻转及向下牵引跟骨而形成的空隙来观察。另外，也可在术中将患足跖面朝上，将距骨韧带连同外踝一并推向外侧，观察胫骨关节面缺损，将后踝复位并直视下见胫骨关节面完全对合后再固定后踝。后踝关节面对位良好后，可先在后踝骨块后侧骨皮质上作标记，如临时在后侧骨片上贯通两个针道通孔，然后再将外踝复位并固定，最后再按照上述两个针孔方向将螺钉拧入。此方法既可保证关节对位，又可避免螺钉误入关节内。术中摄小腿外旋位X线片，可协助观察后踝对位情况。一般透视下先经皮由后向前打入导针，导针由踝关节前方穿出，根据后踝骨块大小选择合适直径与长度的无头加压螺钉[8]，由前方沿导针向后拧入，当螺钉顶端进入后踝骨块时，用空心钻头尾部由后侧沿导针向前顶压后踝骨块，这样可以让螺钉拧入时对骨折端进行加压。螺钉至少要用2 枚。

与一般加压螺钉的优势对比，后踝骨折固定，骨块加压对稳定骨折恢复功能尤为重要，通常空心加压螺钉对骨折加压条件是要求螺纹必须跨越骨折线[9]，但后踝骨折块一般较小，螺钉螺纹跨越骨折线困难，如果由后侧通过后踝骨块由后向前打入螺钉，一方面操作暴露较深，另一方面可能会导致骨块碎裂。无头加压螺钉是通过变螺距加压，理论上只要螺钉前端一旦进入骨块，加压就开始了，所以使用该螺钉由前方拧入固定后踝骨块，可以不去考虑后踝骨块大小，为螺钉固定带来很大的操作便利。

踝部软组织覆盖较薄弱，内植物常位于皮下，有出现钉尾外露的风险。骨折复位及固定应尽量避免对软组织的干扰，内植物螺钉应尽量埋于骨内，无头加压螺钉操作时不难将钉头埋于骨面下方。

无头加压螺钉在踝关节后踝骨折中应用，具有使用方便，对骨折块加压能力强的作用，是固定后踝骨折的一种有效方式。

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1008-5572(2015)06-0560-03

R687.4+3

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2014-10-27

刘大林(1962- )，男，主任医师，上海市徐汇区大华医院骨科，200031。