马立泰，刘浩，龚全，王贝宇，邓宇骁，丁琛

(四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041)

延长引流时间治疗脊柱后路手术脑脊液漏的疗效分析

马立泰，刘浩*，龚全，王贝宇，邓宇骁，丁琛

(四川大学华西医院骨科，四川 成都 610041)

目的 评价延长引流时间在治疗脊柱后路手术脑脊液漏中的效果。方法 回顾分析2009年1月至2012年3月我院脊柱外科后路手术2 137 例，其中术中发现硬脊膜损伤脑脊液漏157 例，术后出现脑脊液漏患者68 例；均采用延长引流时间的方法，术后5～7 d拔除引流管。根据硬脊膜损伤(dural tear，DT)的部位和程度分为：硬脊膜暴露面的损伤(DT-1)、硬脊膜非暴露面的损伤(DT-2)、硬脊膜暴露面和非暴露面同时损伤(DT-3)、隐形硬脊膜损伤(DT-4)。分别采用直接无创缝合修复、直接缝合+耳脑胶或生物蛋白胶、明胶海绵+耳脑胶或生物蛋白胶、自体脂肪修复+明胶海绵+耳脑胶或生物蛋白胶等方法治疗。结果 157 例硬脊膜损伤中DT-1患者106 例，DT-2患者18 例，DT-3患者26 例，DT-4患者7 例。68 例术后脑脊液漏中男43 例，女25 例，年龄23～59 岁，平均(37.6±9.3) 岁；其中DT-1患者30 例，DT-2患者12 例，DT-3患者19 例，DT-4患者7 例。59 例患者术后第5天脑脊液漏出量小于200 mL，予以拔管后直接缝合，9 例脑脊液漏出量大于200 mL延长至术后第7天予以拔管后直接缝合封闭引流口，引流口和切口均无脑脊液漏的发生，切口区域无皮下囊肿(硬脊膜假性囊肿)出现。脑脊液漏患者中有短期低颅压综合征症状者18 例，切口均一期愈合。结论 延长引流时间是治疗术后脑脊液漏的有效方法。

延长引流时间；硬脊膜损伤；脑脊液漏；治疗；预防

脑脊液漏是脊柱外科手术较常见的并发症，是硬脊膜损伤后在术后的一种临床表现。脊柱手术中硬脊膜损伤的发生率为0.6%～17.4%，术后脑脊液漏的发生率为2%～15.8%[1-3]，术后脑脊液漏处理不当可能导致手术切口延期愈合或不愈合，进而造成椎管内甚至颅内逆行感染，引起骨髓炎、蛛网膜炎、化脓性脑膜炎甚至死亡等严重并发症。近年来其发生率有明显增加的趋势[4]。对于术后出现脑脊液漏的处理亦有很多，如：体位调节、拔除引流管并缝合，留置引流管、变负压引流为常压引流、减少脑脊液漏分泌、伤口加压包扎、换药、硬脊膜外血斑修补法(Maycock法)[5]、再次手术行硬脊膜直接修补[6-7]、或几种方法的组合[7]等。对于脑脊液漏引流管不通畅或其他原因脑脊液单纯从切口中渗出的患者，文献推荐应用经皮蛛网膜下腔引流和再次手术修补硬脊膜囊破口两种方法，而单纯更换切口敷料效果较差、并发症较多[8]。近3年来我院采用延长引流时间处理脊柱后路手术脑脊液漏68 例，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院在2009年1月至2012年3月完成脊柱后路手术2 137 例，手术记录中有明确硬脊膜破裂的有157 例，占7.3%，术后明确诊断脑脊液漏者共68例，占3.2%。68例中男43例，女25例，年龄23～59岁，平均(37.6±9.3) 岁。各种手术方式中硬脊膜损伤脑脊液漏的情况见表1。脑脊液漏原因：骨折脱位处可见明显的碎骨块刺入硬脊膜者4 例，骨折脱位高能量损伤硬脊膜爆裂、挫裂或撕裂33 例，术中咬骨钳直接损伤9 例，因硬脊膜与周围组织黏连减压时撕裂14 例，硬脊膜切开修复后1 例，术中没有发现明显的硬脊膜损伤7 例。

表1 各种手术方式中硬脊膜损伤脑脊液漏的分布

1.2 分型 我们根据硬脊膜损伤(dural tear，DT)的部位和程度分为：DT-1硬脊膜暴露面的损伤；DT-1.1硬脊膜暴露面的裂伤无缺损，可以直接缝合；DT-1.2硬脊膜暴露面的撕裂伤伴缺损，宽度小于3 mm，可以直接缝合；DT-1.3硬脊膜暴露面的撕裂伤伴缺损，宽度大于3 mm，不能直接缝合；DT-2硬脊膜非暴露面的损伤，不能直接缝合；DT-3硬脊膜暴露面和非暴露面同时损伤；DT-4隐性硬脊膜损伤。对于DT-1.1、1.2损伤可以直接用无创缝线缝合修复，用6-0无创缝线间断或连续缝合。DT-1.3损伤则以游离自体组织修复，主要包括脂肪、肌肉和筋膜，取比缺损面稍宽的自体组织如筋膜片用6-0无创线间断或连续缝合于缺损区或者应用明胶海绵覆盖后再在其表面应用耳脑胶或生物蛋白胶粘合。对于DT-2、3、4非暴露面硬脊膜的损伤或缺损可以应用脂肪或筋膜片从两侧填塞后再用耳脑胶或生物蛋白胶粘合，暴露面的损伤可以直接缝合者予以直接缝合。隐性硬脊膜损伤患者往往在术后出现脑脊液漏后才能确诊。

本组患者157 例硬脊膜损伤分型情况及术后68 例脑脊液漏患者分型情况见表2。

表2 硬脊膜损伤、术中处理及术后脑脊液漏的病例分布(例)

1.3 术中处理 157 例手术中发现有脑脊液漏的患者分别予以术中直接无创缝合修补者31 例，直接缝合+耳脑胶或生物蛋白胶56 例，明胶海绵压迫+耳脑胶或生物蛋白胶60 例，自体脂肪修复+明胶海绵+耳脑胶3 例，7 例隐性脑脊液漏没有使用任何处理(见表2)。

引流管的安置和切口缝合技术：常规安置引流管于切口旁，通过皮肤、皮下脂肪层、深筋膜、肌层进入切口区域。引流管不能经切口内直接引出，引流管有1～2个侧孔，并注意引流管的侧孔不会因切口特别是肌肉的覆盖而闭塞，侧孔的朝向很重要，确保引流管在整个通道中不被折闭，主要是深筋膜层，切开皮肤的尖刀要一直切开深筋膜层。引流管的缝合固定技术要求缝合严密而又不致管腔闭塞，避免术后引流液从引流管的周围渗出。关闭切口常规应用1-0强生抗菌微乔可吸收缝合线连续缝合深筋膜层，完全封闭深筋膜层，严密缝合切口，避免血性液体或脑脊液从切口中外渗。如果引流管不通畅则易出现切口外渗。

1.4 术后脑脊液漏的处理 手术当天至第2天上午引流超过50 mL，予以更换引流袋。8 h后引流量小于20 mL，可以拔除引流管，如果24 h后引流量仍然超过50 mL，观察引流液的颜色和性状，如果引流液变清亮且量较多，术后第2天的引流量大于术后第1天引流量的一半以上，应考虑有脑脊液漏，必要时检查引流液中β2转铁蛋白含量，明确脑脊液漏的诊断。一旦怀疑脑脊液漏均应按合并有脑脊液漏处理，继续延长置管时间，每日记录引流量并观察引流液的颜色和性状，进一步明确是否有脑脊液漏，同时每日更换引流管。对有低颅压症状的患者予以补液支持治疗，直至术后第5～7天切口无干燥无渗出的情况下予以拔出引流管，并予以缝合引流口，再继续观察1周切口和引流口干燥无渗出、患者无发热、头痛、脑膜刺激征、切口周围无波动感等症状，说明脑脊液漏已治愈。如果术后第5天脑脊液漏仍大于200 mL，可以把引流袋平放在床上甚至适度抬高25～30 cm的高度，以减少脑脊液漏出量，术后第7天拔除引流管。

常规口服乙酰唑胺0.25 g每日3次或醋甲唑胺25 mg每日2 次。加强全身支持治疗，增加营养，补足液体，防止水电解质紊乱，预防上呼吸道感染引起的咳嗽，预防和积极治疗便秘与排尿困难，防止腹压升高致脑脊液内压升高。对于脑脊液漏患者术后常规平卧位，不用枕头，没有头痛恶心等低颅压症状的患者不采用头低足高位。出现脑脊液漏后均静脉给予抗菌药物，脑脊液漏停止后继续口服给药1周。

2 结 果

157 例硬脊膜损伤患者有68 例出现脑脊液漏，除去7 例为隐性脑脊液漏者，61 例脑脊液漏者占38.9%。DT-1型损伤经处理后脑脊液漏的发生率为28.3%，DT-1.1型损伤术后脑脊液漏的发生率较低7.4%，DT-2型损伤经处理后脑脊液漏的发生率为66.7%，DT-3型损伤经处理后脑脊液漏的发生率为73.1%。直接缝合后出现脑脊液漏的发生率为10.3%，不能缝合术后脑脊液漏发生率58.7%，见表2。68 例术后5 d引流量统计：术后第1天(368±162) mL，术后第2天(312±94) mL，术后第3天(265±101) mL，术后第4天(211±84) mL，术后第5天(136±77) mL。

68 例患者中59 例术后第5天脑脊液漏出量小于200 mL，予以拔管后直接缝合，9 例脑脊液漏出量大于200 mL至术后第7天予以拔管后直接缝合封闭引流口，引流口和切口均无脑脊液漏的发生。切口区域无皮下囊肿(硬脊膜假性囊肿)出现。脑脊液漏患者中有低颅压综合征症状者18 例，予以支持、补液、头低足高位、抬高引流袋的高度后症状缓解。无一例出现发热、脑膜刺激征等颅内感染的症状。无一例出现经切口脑脊液外渗的现象，切口均一期愈合。

3 讨 论

3.1 脑脊液漏的原因 脑脊液漏的原因有：a)术前硬脊膜损伤，如骨折暴力高能量损伤导致硬脊膜囊的损伤，硬脊膜撕裂、碎裂，或骨折块直接刺伤硬脊膜，肿瘤的囊壁为硬脊膜囊的一部分，摘除肿瘤时切除部分硬脊膜囊；b)术中医源性损伤，严重的椎管狭窄，黄韧带明显肥厚及与硬脊膜囊黏连，突出钙化椎间盘与硬脊膜囊黏连，导致手术困难，操作时极易导致硬脊膜撕裂；另外是术者经验不足、解剖不熟悉，手术操作不熟练、粗暴，导致术中硬脊膜损伤，术后脑脊液漏；c)隐性硬脊膜损伤，可以是术前已经有硬脊膜损伤或术中撕裂硬脊膜而又没有发现，术后出现脑脊液漏；d)术后腹压骤然升高：术后由于咳嗽、喷嚏、排便困难、过早坐起站立，可使腹压骤然升高，硬脊膜囊内压力瞬间增大，脑脊液撑破撕裂变薄的硬脊膜或硬脊膜裂口重新裂开，致使脑脊液外漏。

3.2 硬脊膜损伤的分型 周焯家[9]曾把硬脊膜损伤程度分为3级：硬脊膜裂口<2.5 cm、2.5～5.0 cm、>5.0 cm；张阳德[10]将硬脊膜损伤分为5度，并按度选用合适方法修补，其中1度：硬膜撕裂无缺损；2度：硬膜缺损小于1/4周径；3度：硬膜缺损大于1/4周径、小于2/4周径；4度：硬膜缺损超过2/4周径以上，但未完全缺如；5度：硬脊膜完全缺损。这些分类对临床的指导意义较小。我们根据硬脊膜损伤(dural tear，DT)的部位和程度分为四度，对于暴露面的损伤范围较小的可以予以修补，否则缝合的成功概率小，需要应用各种材料修补，修补不成功则出现术后脑脊液漏。能直接缝合的硬脊膜损伤术后出现脑脊液漏的概率较小，本组为10.3%，而各种材料修补硬脊膜撕裂出现脑脊液漏的概率为58.7%。

3.3 延长引流时间治疗术后脑脊液漏的原理及临床效果 脑脊液漏是临床上有潜在严重风险的并发症[11]，一旦感染可能危及患者的生命，McClelland等报告脊柱手术后颅内感染率为0.4%[12]，本组没有颅内感染病例。

延长术区引流管的留置时间是一种不增加新的侵袭而使切口愈合的简便方法。其可以有效地避免脑脊液对切口的压力，减少从切口中外渗的机会，使切口各层在7～12 d内正常愈合达到一定的强度，此时组织间隙已无死腔残留，脑脊液已不可能经手术切口漏出。此时拔除引流管并缝合封堵引流口，引流管通道周围肌肉等软组织丰富通道容易自行回缩闭锁[13]，脑脊液被封堵在密闭狭小的腔中硬脊膜囊破口慢慢愈合，其缺点是不能有效降低蛛网膜下腔的脑脊液压力和逆行性感染的风险[14-15]。本组通过延长引流时间使切口顺利愈合，拔除引流管后没有再出现切口愈合问题，亦没有出现假性硬膜囊肿等并发症，说明延长引流时间治疗术后脑脊液漏是一种非常好的方法。Stendel[6]认为此方法对硬脊膜破损面积较大的病例不宜使用，通常只适用于术中硬脊膜破损不明显或硬脊膜破损小于5 mm的患者。如果脑脊液从切口流出，持续术区引流则失去作用。我们的经验无论破口大小均可以应用，亦没有发现切口不愈合感染、颅内感染、硬脊膜假性囊肿等明显的并发症，切口均一期愈合。

3.4 延长引流时间中的注意事项 应用能通过血脑屏障的抗菌药物预防感染直至拔管，置管时间不宜过长，通常为7～12 d[14，16]。本组中均在术后5～7 d拔除引流管，引流口予以直接缝合，均没有脑脊液从切口中外渗。如果脑脊液从切口中流出，需要及时改变治疗方式。我们不主张负压引流[17]。每日更换引流袋，减少导致腹压增大的病理状态，加强营养支持治疗，提高机体的抵抗力，促进切口愈合，拔管后应紧密缝合引流口。治疗低颅压综合征[18]，如果引流量较多，可以适当抬高床尾和/或引流袋的高度。术中亦需要严密缝合切口和妥善固定引流管，避免引流管脱落导致脑脊液漏渗出。

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Prolonged Drainage to Treat Cerebrospinal Fluid Leakage after Posterior Spinal Surgery

Ma Litai，Liu Hao，Gong Quan，etal

(Department of Orthopaedics，West China Hospital，Sichuang University，Chengdu 610041，China)

Objective To evaluate the effect of prolonged drainage in remedying cerebrospinal fluid leakage after spinal surgery with posterior approach.Methods We retrospective analyzed 2 137 patients consecutively treated with posterior approach in spinal surgery between Jan 2009 and Mar 2012.In which there were 157 patients with dura mater injury following with cerebrospinal fluid leakage and there was cerebrospinal fluid leakage after operation in 68 patients treating with prolonged drainage.The drainage tubes were extracted 5 to 7 days after surgery.According to the part and extent of spinal dura mater injury during operation，it could divided into five forms dural tear(DT).DT-1 showed injury in exposed side of dura mater.In DT-2，lesion located at non-exposed side.In DT-3，lesion existed at exposed and non-exposed side.In DT-4，the spinal dura mater whad deficiency.In DT-5，recessive spinal dura mater injury implied dura mater lesion did not found during operation but cerebrospinal fluid leak could be seen.Treatment methods included non-invasive suture directly，suture and pasted with Ear-brain glue(EC glue) or biological fibrin glue(BFG)，repaired with gelatin sponge and pasted with EC glue or BFG，renovated with autogenous fat grafts and gelatin sponge and pasted with EC glue or BFG.Results There were 106 cases in DT-1，18 in DT-2，25 in DT-3，1 in DT-4，7 in DT-5 in 157 patients with spinal dura mater injury.There were 25 female and 43 male patients with an average age of(37.6±9.3) years (range：23～59) in 68 patients with cerebrospinal fluid leakage after operation.And there were 30 cases in DT-1，12 in DT-2，18 in DT-3，1 in DT-4，7 in DT-5.No case was found cerebrospinal fluid effusion around incision and drainage port after removing the drainage tube.No case with the dura mater pseudocyst was found.All incision healed by first intention.Conclusion Prolonged drainage is an effective ways of remedying cerebrospinal fluid leakage after posterior spinal surgery.

prolonged drainage；dura mater injury；cerebrospinal fluid leakage；treatment；prevention

1008-5572(2015)06-0493-04

R619

B

2014-12-10

马立泰(1970- )，男，主治医师，四川大学华西医院骨科，610041。

*本文通讯作者：刘浩