杨学桥，王铭，刘会欣，李海滨，潘洪阁，刘跃森，刘红，牟洪涛，李秀茹，苏艳，冯海鹏，刘海青，马亮，赵延通

(1.河北省青县人民医院骨一科，河北 青县 062650；2.河北省青县人民医院麻醉科，河北 青县 062650；3.河北省青县人民医院放射科，河北 青县 062650)

徒手牵引复位PFNA-Ⅱ内固定治疗股骨粗隆间骨折

杨学桥1，王铭1，刘会欣1，李海滨1，潘洪阁1，刘跃森2，刘红2，牟洪涛2，李秀茹2，苏艳2，冯海鹏2，刘海青2，马亮3，赵延通3

(1.河北省青县人民医院骨一科，河北 青县 062650；2.河北省青县人民医院麻醉科，河北 青县 062650；3.河北省青县人民医院放射科，河北 青县 062650)

股骨粗隆间骨折常见于老年人。由于老年患者多合并基础疾病，长期卧床保守治疗易出现并发症，死亡率高达15%～20%，手术治疗是目前公认的首选治疗方法[1]。总结自2010年7月至2013年6月采用仰卧位徒手牵引闭合复位PFNA-Ⅱ内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折35 例，临床效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者35 例，其中男19 例，女16 例；年龄58～98 岁，平均75 岁。受伤原因：均为跌倒摔伤。骨折类型按Evans分型，Ⅰ型3 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型10 例，Ⅳ型8 例，Ⅴ型2 例。内科合并症：心血管系统疾病16 例(主要为高血压病、冠心病、高脂血症)，呼吸系统疾病7 例，糖尿病6 例，脑梗塞或脑梗塞后遗症3 例。患者X线片或骨密度检查均有不同程度骨质疏松。所有患者均在伤后48 h内手术。

1.2 术前准备 急诊完善常规术前检查，邀请相关内科、麻醉科会诊处理，降低麻醉及围手术期风险。评估患者全身情况，既往病史与系统回顾、麻醉与手术风险。在骨盆及股骨近端正侧位X线片及CT上测量颈干角、前倾角及股骨髓腔内径，并与健侧对比。术前0.5～1 h输入抗生素。患者按美国麻醉医师协会评分(American society of anesthesiology，ASA)[2]，将健康情况分为三种状态：健康(ASA Ⅰ、Ⅱ级)、一般健康(ASA Ⅲ级)、健康恶化(ASA Ⅳ、Ⅴ级)，该组患者均为ASA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。

1.3 手术方法 采用髂筋膜间隙阻滞+连续硬膜外麻醉或全麻。仰卧位，患侧臀下垫软枕。徒手牵引，C型臂监视骨折端复位成功，助手维持体位。作股骨大粗隆上方纵切口，长3～5 cm，切开皮下筋膜，钝性分离臀中肌止点，手指触摸股骨大粗隆最高点偏内侧作为进针点，插入导针，透视下导针完全位于髓腔内，扩髓，轻轻旋入PFNA-Ⅱ主钉，切勿暴力操作，以免导致骨折错位或医源性骨折。调整主钉深度，安装瞄准器打入1枚导针，正位X线片透视导针位于股骨颈中下1/3工作通道，双髋重叠侧位X线片透视导针位于股骨颈正中。导钻打开股骨外侧皮质，导针引导下击入螺旋刀片，螺旋刀片尖端位于股骨头软骨下5～10 mm，锁定螺旋刀片，安装远端1枚静态/动态锁钉。再次透视常规正位、蛙式位(屈髋屈膝，患肢外旋与手术台呈30°角)，证实骨折端位置满意，固定牢固后，安装尾帽，冲洗，放置引流管，缝合，术毕。

1.4 术后处理及康复 术后常规抗生素预防感染。麻醉消退后即开始股四头肌等长收缩及“踝泵”练习，患肢缠弹力绷带，应用下肢静脉泵，并鼓励坐起，鼓励咳嗽、咯痰、深呼吸。抗凝方案：低分子肝素钙2500IU，术后6h开始，皮下注射1 次；术后第1天开始，低分子肝素钙5000IU，皮下注射，1 次/d；至术后2周。术后24 h撤引流管。术后第1、3天监测血常规，评估隐性失血量。术后抗骨质疏松治疗。术后2周，扶双拐下地行走，根据骨骼质量、骨折类型和复位情况决定患肢负重时间。术后1个月、3个月、6个月复查X线片，骨痂生长、骨折线消失后完全负重行走。

2 结 果

手术时间25～65min，平均37min。术中出血平均为90 mL。术后谵妄3 例，实验室及颅脑CT等影像学检查无特异性表现，未做特殊治疗，加强护理3 d后恢复正常。35 例均获随访，随访时间6～12个月，平均8个月。所有患者骨折端均一期愈合，未发生髋内翻、内固定松动、断裂等并发症。髋关节Harris评分评定，优15 例，良17 例，差3 例，优良率达91.4%。其中髋关节Harris评分为差的3 例均为术前即存在脑梗塞或脑梗塞后遗症。手术前后影像学资料见图1～3。

图1 股骨粗隆间骨折术前X线片

3 讨 论

我国每年发生髋部骨折的患者大约有100万，大多为老年患者，且发病率有明显上升趋势，在2002—2006年髋部骨折发生率大约每年增长10%[3]。老年股骨粗隆间骨折，传统保守治疗并发症多、死亡率高，而且易出现髋内翻、髋关节功能障碍等情况，早期手术治疗已被广大医师所接受。

临床上应用的手术方案很多，目前常用的髓外固定系统包括动力髋螺钉(dynamic hip screw，DHS)、动力髁螺钉(dynamic condyles screw，DCS)、微创固定系统(less invasive stabilization system，LISS)等。髓内系统包括Gamma钉、股骨近端髓内钉(proximal femoral nail，PFN)、股骨近端防旋髓内钉(proximal femoral nail antirotation，PFNA)等。Sahin等研究表明，PFNA是治疗老年股骨粗隆间骨折首选的内固定方法，尤其是对不稳定骨折或伴骨质疏松的骨折，能明显减少术后并发症。PFNA-Ⅱ型于2009年6月推出应用于亚洲，是针对亚洲人股骨解剖结构设计的解剖型髓内钉，主钉外侧的削平技术减小了插入时和术后对外侧壁的压力，5°的外偏角和更高的外偏点确保主钉远端位于髓腔正中，股骨近端可保存更多外侧皮质，减少了该处劈裂的风险，降低了术后大腿疼痛及股骨干骨折发生率。螺旋刀片直径减小2 mm，刀片尾部变薄，改为低切迹设计，尾部突出骨面程度减轻，减少了术后对软组织的刺激。扩髓开口时由原来的硬钻改为软钻，避免了使用硬钻扩髓时导针折断及股骨近端皮质破坏的可能。

图3 自制万向尾帽改锥大体照

传统的PFNA操作方法是牵引床牵引复位，需C型臂正位及穿裆侧位进行术中透视，反复变换C型臂位置、摆放体位及安装牵引床，延长了时间，增加了出血量及手术风险。鉴于此，笔者采用仰卧位、徒手牵引复位以及C型臂正位及双髋重叠侧位进行术中监测来完成手术，节省了术前摆放体位、安装牵引床以及术中推动及反复操作C型臂的时间，也减少了出血量。患者术中体位舒适，利于麻醉操作、监测生命体征，减少了搬动及变换体位频次，减少了对患者的手术刺激，故而降低了麻醉风险及并发症。

手术经验及注意事项：a)患侧髂筋膜间隙阻滞麻醉起效后，再侧卧位进行连续硬膜外麻醉，降低了麻醉操作过程中患者变换体位时引起的骨折端痛感刺激，消除紧张情绪，利于麻醉操作和维持生命体征平稳。b)仰卧位，常规消毒、铺单，小腿及足部无菌单巾包裹，贴单袋护肤膜。贴膜前术区再次碘伏消毒，预防感染。c)躯干术前固定牢固，助手徒手牵引，使患足内旋，C型臂透视确认骨折解剖复位或近解剖复位。对于复位困难的骨折类型，可在有限切开的情况下置入复位器械来维持复位。小粗隆不必强行复位固定，因为髋关节的负荷通过髓内钉传导，而不经过股骨内侧小粗隆。d)C型臂正位及双髋重叠侧位片，可清晰分辨骨折端复位情况。投照方法：将C型臂X线机影像增强管及球管用无菌单巾袋封好，推入手术床下，C型臂中轴线与手术床中轴线呈90°，尽量使患侧贴近影像增强管，透视可显示正位图像；将C型臂向健侧倾斜90°，透视可显示双髋重叠侧位片。无牵引床固定便于复位后患肢与躯干内收10°～15°，利于主钉插入。e)进针点：大粗隆最高点偏内侧。经验丰富者可用手指触摸进针点，以减小手术切口。导针完全进入髓腔是操作的关键。选择柔软度适中的导针钝头徒手插入，顶住内侧骨皮质后旋转导针，可感觉导针顺着内侧骨皮质边缘滑入髓腔的突破感。f)无压扩孔：PFNA-Ⅱ的弹性开口钻扩孔，扩孔充分，否则插入主钉时易引起断端分离。g)选择合适主钉，术前仔细评估股骨髓腔的横径及前后径，避免主钉过粗，导致的强行插入出现骨折端分离及医源性股骨干骨折。主钉插入时需均匀用力。骨质疏松患者无需扩髓而直接选用比术前测量股骨髓腔直径小约1 mm的主钉。h)根据股骨颈内骨密度及骨小梁的分布特点，螺旋刀片应该位于股骨颈正位中下1/3处，侧位在股骨颈正中处，这样螺旋刀片的把持力量最大，术后不易发生切割性松动。i)置入螺旋刀片时尖端离股骨头软骨下5～10 mm，尖顶距(tip-apex distance，TAD)小于25 mm，纵轴与股骨颈夹角小于20°是获得疗效满意的有效措施[4]。j)术中如果发现骨折端非常不稳定，再打入螺旋刀片之前可以多打入1枚导针防止股骨头、颈部的旋转，因为螺旋刀片打入时是螺旋前进的，可能造成股骨头的旋转移位。k)由于躯干及髂骨的阻挡，改锥纵轴往往不能与主钉纵轴完全一致，尤其是肥胖患者，而出现安装尾帽困难，浪费时间。笔者的经验是选用自制万向球头改锥(见图3)或手持尾帽徒手缓慢拧入几扣后再用普通改锥拧紧。l)PFNA-Ⅱ安装完毕后，再次C型臂透视确认时采取常规正位和蛙式位，清晰了解骨折端复位及内置物位置、形态，既缩短了手术时间，又可被动活动髋关节检查骨折端稳定情况。m)术后谵妄3 例，实验室及颅脑CT等影像学检查无特异性表现，经保守治疗后痊愈。分析原因：3 例谵妄患者均为80 岁以上，其与环境改变、术前紧张、感染、代谢障碍、疼痛、术后特殊体位、麻醉用药及手术刺激等诸多因素有关。术后谵妄应注意患者防护，避免造成外伤性骨折；邀请相关科室会诊，进行心理干预，减少刺激，密切注意生命体征及精神状态变化。必要时给以药物治疗，其目的是镇静、控制精神状态、改善睡眠。n)抗骨质疏松方案：使用鲑鱼降钙素。方法：第1周，50 IU，肌注，每日1 次；第2周开始，50 IU，肌注，隔日1 次；第3周开始，50 IU，肌注，每周1次；注射20 针为一疗程。期间口服钙剂，定期复查血钙含量。o)临床医生应高度重视PFNA微创手术围手术期的隐性失血。隐性失血的不良因素有：影响切口愈合，增加心脏负担，增加卧床并发症，影响术后康复效果。孙海波等[5]认为术后3 d内隐性出血迅猛，术后5 d尽管有的患者有继续出血的可能，但出血速度已明显减慢。所以术后第1、3天血常规中的血红蛋白应当作为是否输血的标准，另外，还要考虑患者的年龄及心血管疾病等因素，若血红蛋白小于80 g/L，应及时输血，避免出现相关并发症。

采用仰卧位徒手牵引闭合复位PFNA-Ⅱ内固定术治疗老年股骨粗隆间骨折，摆放体位及手术时间大大缩短，操作简便，定位准确，患者术中出血少，体位舒适，术后并发症少，能使患者早期下床活动，临床效果满意，值得推广。

[1]张殿英，姜保国，傅中国.防旋股骨近端髓内钉治疗转子间骨折的初步疗效分析[J].中华创伤杂志，2007，23(2)：91-93.

[2]Wolters U，Wolf T，Stützer H，etal.ASA classification and peri-operative ariables as predictors of postoperative outcome[J].Br J Anaesth，1996，77(2)：217-222.

[3]Xia WB，He SL，Xu L，etal.Rapidly increasing rates of hip fracture in Beijing China[J].J Bone Miner Res，2012，27(1)：125-129.

[4]侯勇洋，庞施义，庄志杰，等.影响股骨粗隆间骨折术后疗效的相关因素分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(12)：1061-1063.

[5]孙海波，彭阿钦，张万龙，等.PFNA治疗老年股骨粗隆间骨折隐性失血量相关性分析[J].实用骨科杂志，2014，20(7)：600-603.

2014-12-10

杨学桥(1969- )，男，副主任医师，河北省青县人民医院骨一科，062650。