劳兟贤，胡建华

(1合浦县人民医院，广西北海536000；2广西医科大学第一附属医院)

半腱肌肌腱分半等张编织重建膝内侧副韧带的疗效观察

劳兟贤1，胡建华2

(1合浦县人民医院，广西北海536000；2广西医科大学第一附属医院)

目的 观察半腱肌肌腱分半等张编织重建膝内侧副韧带的疗效。方法 选取单纯内侧副韧带断裂患者46例，其中行健侧下肢半腱肌肌腱等张编织重建16例(观察组)，传统内侧副韧带修复术30例(对照组)，分别采用张力下缝合或止点锚钉单纯固定的手术方法，两组术后均进行功能锻炼。术后3、6、9个月比较两组膝关节间隙、膝关节活动度及Lysholm评分。结果 随访9个月后观察组膝关节间隙、膝关节活动度、Lysholm评分分别为(2.5±1.5)mm、(132±2.0)°、(95±2.7)分；对照组分别是(3.1±0.8)mm、(130±1.2)°、(92±1.0)分。与对照组相比，观察组膝关节间隙缩小、膝关节活动度增加、Lysholm评分增高(P均<0.05)。结论 半腱肌肌腱分半等张编织重建膝关节内侧副韧带手术较传统手术在缩小膝关节间隙促进关节稳定、增加活动度和促进膝关节功能恢复方面有明显优势。

内侧副韧带损伤；半腱肌；肌腱

内侧副韧带起自股骨收肌结节下方，止于胫骨内侧髁内侧，有前后两部分纤维组织，前部纤维较直，在膝关节任何位置均处于紧张状态；后部纤维向下、后方斜行，在屈膝时松弛。膝关节处于半屈状态并受到旋转的力量作用时，易发生胫侧副韧带及内侧半月板损伤。本研究对单纯内侧副韧带断裂患者采用半腱肌肌腱分半等张编织重建膝内侧副韧带的手术方法进行治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2012年1月～2013年6月广西医科大学第一附属医院收治的单纯内侧副韧带断裂患者46例，男27例、女19例，年龄20～45(33±3)岁。诊断标准：有明确的外伤史，外翻应力试验(+)；韧带附近肿胀，出血，青紫，明显压痛，磁共振显示内侧副韧带断裂。患者均为单侧损伤，无合并膝关节部位骨折或其他韧带损伤。受伤原因为车祸伤18例，运动扭伤24例，坠落伤4例。将患者随机分为两组，其中观察组16例，男8例、女8例，年龄20～41(32±2)岁，病程(12±2)周，病变位于左膝9例、右膝7例；对照组30例，男19例、女11例，年龄22～45(34±5)岁，病程(14±3)周，病变位于左膝16例、右膝14例。两组性别、年龄、病程、患侧具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 半腱肌肌腱获取[3]及编织[4]取双膝半腱肌肌腱，均分半编织以重建内侧副韧带前后束。找到半腱肌在鹅足的附着点后，保留止点剪断半腱肌肌腱，自鹅足向大腿内侧近端方向利用取腱器切取至与腱肌结合部，刮除半腱肌肌腱残留肌肉组织和滑膜，截取每条肌腱长度12 cm，将肌腱对折形成两股的肌腱束，测量肌腱束直径。用2号不可吸收微乔线分别编织缝合肌腱的两端各1 cm，湿纱布包裹备用。两部分肌腱暂命名为a和b，在b上用刀戳1个小孔，用血管钳将a一端从孔内拉出并缝合；再于稍远侧用刀片再戳1个孔，方向与前孔垂直，将a断端从孔内拉出并缝合，将a埋入b内。最后在a近端戳1个孔，将b断端穿入a内并缝合，将b埋入a内(如图1)。编织后进行机械预牵张，增加韧带生物力学。

图1 肌腱编织方法

1.2.2 手术方法 观察组术前关节镜下排除交叉韧带损伤，行半月板缝合或修整。切开显露严重损伤的内侧副韧带取出。取半腱肌肌腱按1.2.1方法编织缝合，机械预牵张。内侧副韧带起止点预标记，在膝关节间隙下3 cm、胫骨内侧用克氏针平行于胫骨平台钻入，从胫骨外侧穿出皮肤，注意保护腓总神经等重要组织。更换直径7 cm的空芯钻，钻取3 cm骨隧道，将一条肌腱一端拉入隧道，屈膝10°旋转中立位拉紧后隧道内拧入挤压螺钉固定；同理在膝关节间隙上3 cm处、股骨内髁内侧钻取股骨内髁骨隧道3 cm，将两条半腱肌编织肌腱未固定端拉入股骨内髁骨隧道，螺钉固定；胫骨结节前方放置导向器，空芯钻钻取胫骨骨隧道(前后走向)，胫骨端将编织肌腱末端跨过膝关节间隙，从胫骨后方骨隧道前拉固定。术后检查外翻应力试验、C臂下外翻应力X片及Lachman试验查看关节稳定情况，冲洗伤口，逐层缝合。

对照组采用传统内侧副韧带修复术，术中对内侧支持结构进行解剖，判断内侧副韧带断裂的形式及关节囊有无破裂，体部断裂者给予端端叠瓦样缝合，上下止点断裂者给予止点锚钉重建(2枚为宜)，伴关节囊撕裂者进行关节囊缝合。

1.2.3 术后康复 两组术后均借助铰链式外固定支具屈膝30°，3 d后锻炼股四头肌肌力，4周后开始屈伸训练，部分负重，禁止膝关节外展，因疼痛影响锻炼者可给予适量止痛药物继续功能训练，屈伸膝关节不宜着急，缓慢增加角度和力量，3个月后可正常活动，半年后适当参加体育运动。

1.2.4 疗效评定标准 两组术后3、6、9个月行患肢膝关节侧方应力位X线检查，测量膝关节间隙、膝关节活动度。术后按照Lysholm膝关节功能评定标准[1]评分，包括8项内容，总分100分：跛行、支撑、交锁、下蹲各5分；肿胀、爬楼梯各10分；膝关节不稳定25分、疼痛各25分。评分90～100分，疼痛等症状消失，日常活动恢复正常为优；80～89分，体育活动后有轻度不适症状为良；70～79分，日常活动后有明显不适症状为可；70分以下，膝关节活动仍有受限，步态不稳，不能进行体育活动为差。

2 结果

观察组术后3、6、9个月的膝关节间隙、膝关节活动度、Lysholm评分较传统组优(P均<0.05)。见表1。

3 讨论

膝关节韧带重建手术多采用自身健侧下肢股薄肌和半腱肌肌腱肌腱进行移植重建。自身肌腱具备良好的韧度，不需要昂贵的材料费，操作简便；而人工肌腱昂贵，且少数患者存在排斥心理和不良反应。股薄肌与半腱肌肌腱比较，股薄肌较粗，编织后直径较大，所需要的股骨和胫骨隧道直径较大，故选择半腱肌为宜。由于内侧副韧带分前后纤维素束，因此应选取双份半条半腱肌，半腱肌肌腱长度可达25 cm，编织后直径6～8 mm，隧道直径应以此为标准进行钻孔建造。

表1 两组术后不同时期膝关节间隙、膝关节 活动度、Lysholm评分比较

注：与对照组同期比较，P<0.05；与同组治疗前比较；ΔP<0.05。

韧带重建后的张力和韧性决定术后是否会发生再断裂，本研究以此作为出发点，选取比内侧副韧带韧度更高的半腱肌编织肌腱作为重建材料，以取代传统的直接断端缝合和止点锚钉固定不做替代重建的做法。我们的前期预实验取志愿捐献遗体的半腱肌和内侧副韧带，比较单根半腱肌肌腱、半腱肌肌腱分半编织的肌腱和内侧副韧带三者的韧度，选取10 cm半腱肌肌腱、10 cm编织后半腱肌肌腱和内侧副韧带，在50～100 N拉力下拉伸20次肌腱预载后进行拉断实验，半腱肌载荷—位移[6]示半腱肌韧度稍低于内侧副韧带，但编织后肌腱较内侧副韧带难拉断，表明半腱肌编织肌腱张力更佳。本研究观察组采用半腱肌等张编织进行重建后，内侧副韧带未再发生断裂，且膝关节间隙、膝关节活动度和Lysholm评分都较传统组为优。

传统的内侧副韧带断裂修补或单根半腱肌肌腱重建内侧副韧带存在不足，由于内侧副韧带是维持膝关节稳定的主要组织，其所受的力量和旋转力较大，半腱肌的功能和肌肉的收缩运动相联系。相对而言，内侧副韧带所需要承受的力量较高，所以韧度也高，在膝关节内侧副韧带重建中，有必要要求重建的组织韧度达到原有内侧副韧带韧度并可更高，单纯的半腱肌和股薄肌未必能满足以上条件。因此对内侧副韧带重建需要改变传统张力下缝合修复的方法，选择比内侧副韧带韧性更好的肌腱代替修复。Hamner等[7]证实，当肌腱移植后，随着人体膝关节运动产生生理载荷，肌腱移植物承受周期性拉应力将会产生蠕变。若在编织缝合中，各股肌腱保持张力一致，植入体内后，肌腱移植物各股均匀受力，可降低肌腱的蠕变。且肌腱通过机械等张牵张后，肌腱移植物的平均断裂负荷则可大于普通不进行编织的肌腱的承载力量。Hamner还证实，机械等张预牵张后肌腱移植物的强度及刚度分别为手动牵张后的1.62倍和1.89倍，进行等张编织后力量相对增强。本研究中，我们对半腱肌肌腱等张编织，对肌腱行预牵张，增加了肌腱的韧性刚度[8]，进一步提高了手术疗效。

综上所述，双侧半腱肌肌腱分半等张编织重建内侧副韧带具有良好的手术疗效，重建的内侧副韧带对恢复膝关节功能、稳定性和关节间隙均有良好的改善作用，且固定牢靠、韧度增加、节约材料费，术后疗效满意。

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胡建华

10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.038

R686.5

B

1002-266X(2015)01-0088-03

2014-08-05)