董航

(江汉大学附属医院，武汉430015)

单侧腰麻对超高龄患者髋关节置换术循环功能及应激反应的影响

董航

(江汉大学附属医院，武汉430015)

目的 观察单侧腰麻用于超高龄患者髋关节置换手术的麻醉效果及其对循环功能和应激反应的影响。方法 选择年龄90～99岁、ASA分级Ⅱ～Ⅲ级的髋关节置换患者60例，随机分成分单侧腰麻组(A组)和常规腰麻组(B组)，分别注入轻比重腰麻药溶液和等比重腰麻药溶液。以针刺法评定麻醉效果，记录两组麻醉起效时间、麻醉平面及维持时间、术始与术毕的双下肢Bromage评分，分别于术前、术毕、术后24 h测定血浆皮质醇(CORT)和血糖(BG)浓度，记录不良反应。结果 两组术中麻醉效果均满意，麻醉起效时间、麻醉平面及维持时间比较无统计学差异(P均>0.05)。A组各时点健肢Bromage评分均明显低于患肢(P均<0.05)，术毕、术后24 h静脉血CORT及BG浓度均明显低于B组(P均<0.05)，A组低血压、心动过缓、尿潴留的发生率明显低于B组(P均<0.05)。结论 单侧腰麻用于超高龄患者髋关节置换术麻醉效果好,对患者循环功能影响小,应激反应轻，不良反应少，是一种效果好而安全的麻醉方法。

蛛网膜下腔麻醉；超高龄；髋关节置换

超高龄患者由于生理机能退变，心血管代偿能力差，手术和麻醉往往引起患者循环系统的剧烈变化；此外，这类患者多合并呼吸、代谢系统疾病，硬膜外麻醉可能镇痛效果不佳，而全麻可能引起呼吸系统并发症，从而引起强烈的应激反应，严重者会危及生命[1]。单侧腰麻由于仅阻滞单侧肢体且效果确切，近年广受关注。本研究观察了轻比重罗哌卡因单侧腰麻在超高龄患者髋关节置换手术中的疗效与安全性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2011年1月～2014年5月拟行单侧髋关节置换手术的高龄患者60例，男27例、女33例，年龄90～99岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级。其中股骨颈骨折56例，股骨粗隆间骨折4例。合并高血压8例，冠心病11例，糖尿病3例，慢性支气管炎、肺气肿9例。患者卧床时间2～13 d。排除有局麻药过敏史、椎管内麻醉禁忌证、严重神经系统疾病、贫血及血容量不足、术中出血量>500 mL、手术时间>3 h、术后镇痛不满意(VAS评分>3分)者。将患者随机分为A、B两组各30例，两组临床资料具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入室前30 min肌注阿托品0.5 mg，鲁米那100 mg，入室后面罩吸氧5 L/min，持续监测BP、ECG、SpO2、HR、RR。入室后建立静脉通道，于麻醉前30 min内静脉输入复方NaCl注射液10 mL/kg，患者健侧卧位，取L3～4间隙为穿刺点，穿刺成功见脑脊液流出后以0.1 mL/s的速度向患侧注入麻醉药，A组注入0.375%轻比重罗哌卡因溶液2 mL(0.75%罗哌卡因1.0 mL+注射用水1.0 mL)，B组注入0.375%等比重罗哌卡因溶液3 mL(0.75%罗哌卡因1.5 mL+脑脊液1.5 mL)。A组注药后5 min内每分钟用针刺法测定麻醉平面，调节麻醉平面在T10～T8。两组均放置硬膜外导管行术后镇痛，对麻醉后SBP<90 mmHg或下降超过基础值30%者静注麻黄碱5～10 mg，HR<50次/min者静注阿托品0.5～1.0 mg。

1.2.2 观察指标 记录感觉阻滞起效时间(给药后出现发热或麻木的时间)、感觉恢复时间(至术后感觉完全恢复时间)、运动阻滞起效时间(无力抬起下肢的时间)、运动恢复时间(运动完全恢复时间)、最大感觉阻滞时间(达到完全无痛的最高平面的时间)、最大运动阻滞时间(达到最大的Bromage评分的时间)。采用改良的Bromage标准评定患者最大运动阻滞程度：0分：无运动阻滞，髋、膝、踝关节均能活动；1分：髋关节阻滞，下肢伸直不能抬离床面，膝、踝关节均能活动；2分：髋、膝关节阻滞，不能屈膝，仅踝关节能活动；3分：髋、膝、踝关节均不能活动。麻醉效果分为四级：Ⅰ级：术中无痛，肌肉松弛，患者安静合作，术者满意；Ⅱ级：患者无痛合作，术中肌肉欠松弛，但不影响手术；Ⅲ级：偶有疼痛，肌肉不松弛，术者要求加深麻醉；Ⅳ级：麻醉失败，加用局麻或改用全麻。分别于术前、术毕、术后24 h采集静脉血，使用全自动生化仪以放射免疫法测定血浆皮质醇(CORT)及血糖(BG)浓度，记录低血压、心动过缓、呼吸抑制、恶心、呕吐、寒战、术后尿潴留等不良反应。

2 结果

2.1 两组感觉、运动阻滞情况比较 两组麻醉效果均达到Ⅰ～Ⅱ级。具体见表1。

表1 两组感觉、运动阻滞情况比较±s)

注：与A组比较，P均>0.05。

2.2 两组Bromage评分比较 见表2。

表2 两组不同时点Bromage评分比较(分，

注：与患肢同期比较，*P<0.05。

2.3 两组不同时点血浆CORT、BG比较 见表3。

表3 两组不同时点CORT、BG比较

注：与A组同期比较，*P<0.05。

2.4 两组不良反应比较 A组发生低血压3例、心动过缓1例、恶心呕吐1例、术后尿潴留0例；B组分别为12、9、12、8例。两组比较均有统计学差异(P均<0.05)。

3 讨论

目前临床上将年龄超过90岁者称为超高龄老人。超高龄老人机体组织器官退行性变更加明显，重要器官生理功能储备量降低，一遇麻醉手术应激，机体往往无力代偿；超高龄老人麻醉后血压下降幅度较大，血流动力学不稳定，易发生脑血管意外、心肌梗死甚至心跳骤停[2，3]；此外，大多数行髋关节置换手术患者常有较长时间的卧床，进一步降低生理功能储备量，体位变动极易引发循环系统的剧烈变化[4]。因此，超高龄患者的麻醉风险极大。腰麻是经腰椎间隙将局麻药物注入蛛网膜下腔阻滞相应部位的神经根以达到对支配区域产生麻醉作用的目的，具有麻醉效果可靠和操作简单等特点，但常会引起患者血压下降和心率减慢等不良反应[5]。单侧腰麻可将麻醉阻滞平面控制在手术区域范围，对人体影响更小而在老年麻醉中广受关注。

应激反应是人体在遭受有害刺激后作出一系列非特异性的防御反应，过度的应激反应可引起机体各主要器官功能紊乱甚至衰竭死亡。降低超高龄患者围手术期应激反应可以大大减少并发症及死亡率。血浆CORT及BG浓度是反映人体应激水平的重要指标[6]，本研究中A组在术毕、术后24 h的血浆CORT、BG浓度均低于B组，表明0.375%轻比重罗哌卡因2 mL单侧腰麻用于超高龄患者髋关节置换手术时应激反应小，有利于患者术后康复。

由于重比重腰麻药液对血流动力学的影响大于等比重和轻比重腰麻药液[7]，故本研究采用小剂量等比重和轻比重罗哌卡因。利用轻比重腰麻液麻醉平面可调节的特点，严格控制麻醉平面在T10～T8，在满足手术要求的同时尽可能减小对患者生理功能的干扰，患者均获得了满意的麻醉效果。表明轻比重罗哌卡因单侧腰麻用药量小且可获得与常规腰麻同样的麻醉效果，与文献[8，9]报道一致。

本研究中A组低血压、心动过缓、恶心呕吐及术后尿潴留等不良反应的发生率明显低于B组，A组需要使用麻黄碱及阿托品的患者数也明显较B组少，表明轻比重罗哌卡因对循环系统影响较小，恶心呕吐及术后尿潴留发生率低，有利于患者术后恢复。我们发现，A组也有术中低血压和心动过缓发生，表明小剂量单侧腰麻仍可能发生较严重的循环系统抑制，需加强术中监测与管理。

单侧腰麻可将麻醉阻滞平面控制在手术区域范围，使麻醉作用不扩散到健侧，以减少术中及术后并发症[10]。本研究中A组各时点健肢的Bromage评分明显低于患肢，B组两侧下肢的Bromage评分差异无统计学意义，表明单侧腰麻时健肢受麻醉影响小，利于患者早期活动。我们术后随访也发现，A组患者对麻醉的满意度比B组更高。

综上所述，0.375%轻比重罗哌卡因2 mL单侧腰麻用于超高龄老年患者髋关节置换手术麻醉效果满意，术中及术后运动阻滞仅限于患肢，血流动力学稳定，应激反应轻，不良反应少，患者满意度高，值得临床运用。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.032

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1002-266X(2015)01-0076-03

2014-07-07)