武文艳，王俊怡，徐小静

(北京华信医院、清华大学第一附属医院，北京100016)

早产儿、小于胎龄儿体质量追赶生长及其与IGF-1的相关性

武文艳，王俊怡，徐小静

(北京华信医院、清华大学第一附属医院，北京100016)

目的 探讨早产儿和小于胎龄儿(SGA)体质量追赶生长的规律及其与IGF-1的相关性。方法 选择早产SGA 13例、早产适于胎龄儿(AGA)80例、足月SGA 23例、足月AGA 177例，记录各组体质量，计算标准差单位(SDS)和SDS的变化值(ΔSDS)，并进行统计学分析。结果 ①足月SGA 42 d时体质量的ΔSDS值>0，提示其出生后即出现体质量追赶生长。9个月时体质量与足月AGA无显著差异(P>0.05)，提示已达到完全追赶生长。②早产AGA生后42 d时体质量SDS值降至最低，其后体质量SDS值出现缓慢上升，3月龄时体质量ΔSDS值>0，提示42 d前存在持续宫外发育迟缓，42 d后出现体质量追赶生长。③早产SGA的体质量追赶生长出现最晚，生后SDS值在3月龄时降至最低，此后开始上升，到6月龄时体质量的ΔSDS值>0，提示其宫外发育迟缓持续至3月龄，3月龄后出现体质量追赶生长，18月时体质量仍与足月AGA存在显著差异，提示尚未达到体质量完全追赶生长。④早产和SGA的IGF-1 3月龄时均出现显著上升，与其体质量追赶生长趋势相吻合。结论 早产儿均存在宫外发育迟缓现象，体质量追赶生长开始的时间依次为足月SGA、早产AGA、早产SGA。1岁时足月SGA和早产儿AGA体质量基本达到完全追赶生长；IGF-1水平变化与追赶生长的趋势一致。

早产儿；小于胎龄儿；体质量追赶生长；胰岛素样生长因子-1

随着医疗技术的进步，早产儿、小于胎龄儿(SGA)的存活率明显提高，但存活的早产儿中约一半有近、远期合并症和后遗症[1]。SGA成年后矮小的发生率是适于胎龄儿(AGA)的5～7倍[2]，SGA出现智力或认知方面的障碍，以及成年后代谢综合征的发生率均显著高于AGA。早产儿和SGA的生长发育与正常足月儿存在不同的规律。为了解早产儿和SGA体质量追赶生长的趋势及其与IGF-1的相关性，本研究对116例早产儿和SGA的体质量追赶生长情况进行研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2009年9月～2013年1月在我院出生并门诊随访的儿童293例，男146例、女147例。入选标准：从出生到18个月在儿保门诊做过3～6次随访，且在18月龄内做过2～4次IGF-1检查的早产儿、足月小样儿和足月AGA。排除标准：先天体表畸形、可能的先天性染色体疾病、先天性代谢疾病、先天性胃肠道畸形及严重胃食管反流、坏死性小肠结肠炎，青紫型心脏病及严重先天性心脏病、随访期间出现重大疾病需手术治疗或其他严重疾病影响正常生长发育者。

1.2 方法

1.2.1 分组方法 出生孕周<37周者为早产儿，≥37周者为足月儿。依据中国15城市不同胎龄新生儿出生体质量正常值表(1986-1987)[3]，将出生体质量位于同胎龄第10～90百分位者定为AGA，出生体质量小于同胎龄第10百分位者定为SGA，出生体质量大于同胎龄第90百分位者的大于胎龄儿未纳入研究范围。将新生儿分为四组：早产SGA组13例，孕周32+5周，出生体质量(1 590±0.30)g；早产AGA组80例，孕周33+4周，出生体质量(2 208±0.51)g；足月SGA组23例孕周38+3周，出生体质量(2 419±0.32)g；足月AGA组177例，孕周39+1周，出生体质量(3 390±0.36)g。

2 结果

2.1 各组生后不同时期体质量增长情况 见表1。

表1 各组生后不同时期体质量增长情况±s)

注：与足月AGA组比较，*P<0.05，**P<0.01。

2.2 各组生后不同时间血清IGF-1水平比较 见表2。

表2 各组生后不同时间血清IGF-1水平比较±s)

注：与足月AGA组比较，*P<0.05，**P<0.01。

3 讨论

本研究显示，早产儿、SGA体质量在生后18个月内均有追赶生长。足月SGA体质量的ΔSDS值42 d时即为正值，表明足月SGA生后即出现追赶生长，其体质量在9月龄时大部分达到完全追赶生长，但其体质量的值在同月龄儿童正常范围的低值；早产AGA在生后生长极为缓慢，体质量的ΔSDS值分别在42 d时才转为正值，表示早产AGA此时出现追赶生长，到12月龄时体质量大部分完成完全追赶生长；早产SGA和早产AGA相似，生后生长极为缓慢，体质量的ΔSDS值在3月龄时才转为正值，表示早产SGA此时才出现追赶生长，但体质量在18月龄时大部分仍低于同月龄儿童正常范围，为部分追赶生长。宫外发育迟缓是由Clark等[4]提出的，是指出生后最初几周内由于严重营养亏空而导致的生长发育受到阻碍，导致AGA成为SGA，或使SGA在同月龄儿童生长发育测量值中所占的百分位数较出生时更低。本研究显示，早产儿(包括早产SGA和早产SGA)生后1～3月龄时均会出现体质量的宫外发育迟缓，考虑和其生后有围产期合并症、生活能力低下、喂养不耐受等有关，其后就会以比足月AGA更快的生长趋势开始追赶生长，其中以3～9月龄之间体质量追赶生长的趋势最快，而早产AGA体质量追赶生长的趋势明显优于足月SGA和早产SGA。

Niklasson等[5]研究了52例胎龄<29周且体质量<1 500 g的早产低出生体质量儿0～7岁时的体格发育情况，结果显示，大多数新生儿在最初的体质量下降后，于纠正年龄6月～2岁、4～6岁出现体质量追赶，7岁时达正常范围。本研究追赶生长完成较早，可能与胎龄及出生体质量较大有关。在48个月时未完成追赶生长的早产SGA中，到18岁将有50%的人未能完成追赶生长，即在成年后有7%～10%的SGA最终身材矮小[6]。李辉等[7]报道，足月SGA的追赶生长比早产AGA差。本研究结果与其一致。然而，也有少数研究得出不同的结论。林亚芬等[8]对142例足月SGA和46例早产SGA的研究显示，两组生长发育基本模式与正常儿大体一致。造成差异较大的原因可能与其纳入的早产SGA的胎龄和体质量较大有关。对于早产SGA，本身早产和宫内生长受限同时导致出生体质量及身长低下。早产SGA儿胎龄越小，体质量越低，生后会面临一些严重的围产期合并症，导致生后有一个相对较长的体质量下降期，随后才出现追赶生长。

在胚胎期和婴儿早期，当机体处于营养不良状态时,可引起胎儿或小婴儿组织和器官在代谢与结构上出现适应性改变，这种改变降低了机体对成年期疾病的抵御能力，成为成人冠心病、高血压、2型糖尿病发生的基础[9～11]。因此监测早产儿和SGA体格发育状况可以了解其生长规律，早期发现宫外发育迟缓并及早干预，对预防相关成年慢性病有重要意义。

目前认为，儿童生长发育主要受GH-IGF-1轴的调控，而且激素水平的变化一般在体格变化之前已发生。IGF-1的主要作用是通过内分泌、自分泌和旁分泌机制，促进正常细胞的增殖、分化、发育，并有抗调亡的作用。目前很多研究均证实IGF-1与胎龄、出生测量指标有相关性，Akcakus等[11]检测了100例足月新生儿脐血中的IGF-1含量，发现孕周越小，身长、体质量越小，IGF-1水平越低，早产儿和SGA出生时IGF-1均低于足月AGA。本研究中，早产AGA的IGF-1出生时先增高，42 d时接近足月AGA水平，所以42 d后早产AGA的体质量即出现缓慢追赶生长；早产SGA的IGF-1增高较早产AGA晚，最终在3月龄早产AGA和早产SGA的IGF-1水平均超过足月AGA，此时才出现体质量的快速追赶生长。

早产儿在1～3月龄时有宫外发育迟缓但不存在宫内发育迟缓，即不存在GH-IGF-1轴受损，其生后的宫外发育迟缓与其围产期合并症和全身各系统不成熟有很大的关系，故在渡过疾病期之后，随着机体的内分泌系统逐渐成熟，其IGF-1在42 d时已接近足月AGA，3月龄时IGF-1明显高于足月AGA，故其体质量追赶生长优于SGA。SGA在宫内即存在生长发育迟缓，GH-IGF-1轴受损。Verhaeghe等[12]研究发现，SGA出生时血IGF-1水平低于AGA水平，且SGA的不良生长程度越重,IGF-1的水平越低,轻度SGA(出生体质量的第3～10百分位)的血IGF-1水平于生后1周内即明显上升并在生后1个月时高于AGA水平，但重度SGA(出生体质量小于第3百分位)的外周血IGF-1则一直处于低水平。本研究显示，早产儿和SGA的IGF-1较晚达到足月AGA水平，考虑可能是由于一部分新生儿的疾病状态以及临床医生对早期提供肠内和肠外营养的并发症的恐惧，以至于不能提供足够的营养，从而导致住院期间严重的营养缺乏，也可能与家长缺乏相关的喂养知识有关。本研究显示，足月SGA未发生宫外发育迟缓，而且追赶生长的趋势较缓和，考虑在其脱离开母体这一不利的环境因素后，内分泌系统进行自我调节，促使IGF-1分泌增多，故其IGF-1增高可能均早于早产AGA和早产SGA，所以生后即出现追赶生长，但由于其GH-IGF-1轴受损，IGF-1增高趋势较早产AGA差。早产SGA兼有早产儿和SGA的特点，故IGF-1也存在明显增高的趋势。早产、SGA的IGF-1在3月龄时明显增高，且6、12月龄时也处于较高的水平，与其体质量在3～9月龄时增长最明显相一致。

综上所述，早产儿均存在宫外发育迟缓现象，体质量追赶生长开始的时间依次为足月SGA、早产AGA、早产SGA；1岁时足月SGA和早产AGA基本达到体质量完全追赶生长，IGF-1水平变化与体质量追赶生长的趋势一致。

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10.3969/j.issn.1002-266X.2015.01.029

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1002-266X(2015)01-0069-03

2014-07-02)