陈险峰，刘耀婷，殷杏，胡海清，姜余琴，周庭银

(第二军医大学附属长征医院，上海200003)

3 340例ICU患者的病原菌分布及耐药性分析

陈险峰，刘耀婷，殷杏，胡海清，姜余琴，周庭银

(第二军医大学附属长征医院，上海200003)

目的 回顾性分析3 340例ICU患者的病原菌菌群分布及其耐药性，为临床治疗提供依据。方法 选择3 340例ICU患者，采集痰液、血液、尿液、脑脊液、引流液、穿刺液标本对感染菌的分布及耐药情况进行分析。结果 共送检标本14 391份，分离病原菌5 893株，阳性率为40.94%。剔除同一患者的同种菌株后病原菌共2 689株，其中革兰阴性杆菌2 017株，革兰阳性球菌558株，真菌114株。革兰阴性杆菌中，鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌分别占27.96%、16.64%、15.40%，鲍曼不动杆菌对检测药物的耐药率均在50%以上。革兰阳性球菌中，凝固酶阴性葡萄球菌、屎肠球菌分别占28.85%、24.73%。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)67株,耐万古霉素肠球菌(VRE) 5株。结论 ICU病原菌以非发酵杆菌为主，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的耐药问题明显，多种细菌对常用抗菌药物均表现出多重耐药和高度耐药。

重症监护病房；病原菌；耐药性

研究表明，我国医院耐药问题是一个严重的问题[1，2]。为进一步了解我院ICU患者感染病原菌的种类及其耐药性，现对我院ICU病原菌菌群和药敏结果进行回顾性分析，旨在为临床治疗和医院感染控制提供依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院2008年1月～2012年12月ICU住院患者3 340例，男2 369例、女971例，年龄14～86岁。其中多发伤1 065例，糖尿病357例，呼吸衰竭564例，颈椎、腰椎术后255例，急性胰腺炎171例，移植术后122例，癌症术后117例，其他(如支气管肺炎、发热待查、肾炎等)689例。

1.2 方法 采集患者的痰液、血液、尿液、脑脊液、引流液、穿刺液等。痰液标本在留样前必须刷牙或漱口3次以上，从深部咳出痰液；血液标本以双侧单采(1瓶需氧、1瓶厌氧)为主，少部分按医生需要采用双侧双采(2瓶需氧、2瓶厌氧)；尿液标本必须尿道口消毒后，采集中段尿2 h内送检；脑脊液以无菌手续在患者第3和第4腰椎间隙或稍低处穿刺取得；引流液多为十二指肠液，医师在插管后自然流出；穿刺液多为胸腹水、心包积液、关节液等，以1根套管腔针插入采集部位，然后以含无菌抗凝剂注射器抽取。标本采用琼脂平板培养，血液标本采用上海复星佰珞生物技术有限公司BIOFOSUN全自动细菌培养监测系统进行阳性结果筛选，阳性结果用法国生物梅里埃VITEK-2 compact微生物分析仪进行菌种鉴定，大多数病原菌的药物敏感试验采用K-B法检测，所用抗生素纸片均为英国Oxoid公司产品，少数病原菌的药物敏感试验采用VITEK 2 compact系统的AST-GN13和AST-GP67专用药敏卡测定。标准菌株为：金黄色葡萄球菌ATCC25923，大肠埃希菌ATCC25922，铜绿假单胞菌ATCC27853，大肠埃希菌ATCC35218，金黄色葡萄球菌ATCC9213，粪肠球菌ATCC29212做室内质控，药敏标准根据临床和实验室标准协会(CLSI)相关文件判断。临床分离的病原菌耐药性分析采用患者首次分离菌株。

2 结果

2.1 病原菌检出情况 共送检标本14 391份，其中痰标本4 451份，占30.9%；血标本3 903份，占27.1%；尿标本2 779份，占19.3%；其他(脑脊液、引流液、穿刺液)3 258份，占22.6%。共分离病原菌5 893株，阳性率为40.95%。剔除同一患者同种菌株后共分离病原菌2 689株。分离的病原菌以革兰阴性杆菌为主，共2 017株，占总分离病原菌的75.00%；革兰阳性球菌558株，占总分离病原菌的20.75%；真菌114株，占总分离病原菌的4.25%。见表1。

2.2 革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药性

2.2.1 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药性 肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌对哌拉西林的耐药率为82.8%～94.5%，但对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌分别为12.2%和46%；对常用的二代头孢菌素耐药率为80%～90%，而大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌对头孢他啶的耐药率分别为39.2%和56.7%；大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率较低，为2.2%和2.9%。阴沟杆菌和粘质沙雷菌对头孢唑啉和头孢克洛的耐药率较高，为96.0%和98.0%，对哌拉西林/他唑巴坦的耐药率分别为29.3%和38.7%；而阴沟杆菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率相对较低，分别为9.0%和12.7%，粘质沙雷菌对亚胺培南和美罗培南的耐药率分别为44.6%和45.3%。

表1 2008～2012年我院ICU病原菌分布趋势(株)

2.2.2 非发酵菌科细菌对抗菌药物的耐药性 鲍曼不动杆菌的耐药率较为严重，均大于50%；铜绿假单胞菌对阿米卡星、头孢他啶、环丙沙星、亚胺培南的耐药率分别为21.7%、35.6%、46.7%、45.3%；嗜麦芽窄食单胞菌和洋葱伯克霍德菌对复方新诺明的耐药率分别为19.3%和17.4%，对米诺环素的耐药率分别为47.1%和45.2%。

2.3 革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药性 金黄色葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺均为敏感，MRSA占金黄色葡萄球菌48.9%；屎肠球菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺的耐药率分别为4.0%、2.3%、1.5%。

3 讨论

ICU患者以多发伤、重度颅脑损伤、感染性疾病发生急性呼吸窘迫综合征、慢性阻塞性肺疾病急性加重居多。由于病情重且抵抗力差、使用的抗生素种类多，医院感染发生率高于非ICU病房。本研究对2008～2012年我院3 340例ICU患者分离出的2 689株病原菌进行感染情况及耐药情况分析，结果显示革兰阴性杆菌占分离细菌的75%，其中数量最多的是鲍曼不动杆菌，其次为铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌；革兰阳性球菌中，数量最多的是凝固酶阴性葡萄球菌和屎肠球菌。与近年国内报道[1，3]一致。从患者的标本种类来看，痰标本仍然是主要病原菌的来源，表明呼吸道感染是ICU患者感染的主要途径。

耐药病原菌问题已成为世界性的问题，合理使用抗生素、避免抗生素滥用是临床的一个重要课题。本研究针对ICU病原菌进行耐药性检测，发现鲍曼不动杆菌对抗生素耐药性严重，均在50%以上。肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌对哌拉西林的耐药率在82.8%～94.5%，对常用的二代头孢菌素耐药率在80%～90%，MRSA在金黄色葡萄球菌中的检出率也达到48.9%。这些数据充分显示了耐药情况的严重性，同时也为临床合理用药提供了依据。

鲍曼不动杆菌是临床感染最常见的病原菌，能够产生多重耐药菌株[6]，其耐药机制多样，包括外排泵主动外排、产生抗菌活性酶如β-内酰胺酶、从质粒结合方式获得耐药性等[4，7,8]。本研究中，鲍曼不动杆菌是检出率最高、耐药性非常严重的病原菌，表现出严重的多重耐药和高度耐药，对常规抗生素的耐药性在70%～85%，对哌拉西林达到89%，相对而言，对米诺环素的耐药性较低，为53%，与以往报道结果一致[7]。因此对鲍曼不动杆菌的治疗应慎用哌拉西林。对肺炎克雷伯菌与大肠埃希菌的耐药性分析发现，两种菌对哌拉西林和二代头孢的耐药性非常高，对碳青霉烯类药物的耐药率较低，与以往报道结果一致。说明目前碳青霉烯类、头孢三代等抗生素对治疗医院获得性肺炎克雷伯杆菌感染仍有效[9]。近年来，由于青霉素、四环素类、氨基糖苷类药物的大量应用，MRSA的检出率和耐药性越来越高[10，11]，本研究中，MRSA对庆大霉素、红霉素、头孢唑啉等药物的耐药率都在50%以上。MRSA的检出比例偏高，是临床上较难控制的病原菌之一。本研究显示，该病原菌对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺均敏感，可采用针对性用药。

综上所述，我院ICU病原菌以非发酵杆菌为主，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌的耐药问题明显，多种细菌对常用抗菌药物均表现出多重耐药和高度耐药。目前，耐药性病原菌问题日益突出，我们应加强对临床病原微生物及其耐药性的监测，依据药敏结果合理化选用抗生素，减少耐药菌株的产生，同时加强院内感染监测，减少院内感染，为临床合理用药、避免抗生素滥用提供指导。

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