谢 静，杜新全，杨 朋，杨 超

(四川省第四人民医院 a.病理科，b.检验科，c.放射科，成都，610016)

孤立性浆细胞瘤的临床病理表现及鉴别诊断

谢 静a，杜新全a，杨 朋b，杨 超c

(四川省第四人民医院 a.病理科，b.检验科，c.放射科，成都，610016)

目的 观察孤立性浆细胞瘤的临床特征、影像表现、病理诊断，探讨其诊断和鉴别诊断。方法 对6例孤立性浆细胞瘤作临床、影像和病理观察及随访。结果 6例浆细胞瘤患者年龄36～66岁(平均年龄51岁)，男性多见，多发生于鼻腔和椎骨，影像学常表现为患处软组织肿块影并伴有邻近骨质破坏。镜下表现为：肿瘤细胞弥漫性浸润，由不同分化程度的肿瘤性浆细胞构成，分化成熟的瘤细胞形似正常浆细胞，分化不成熟的瘤细胞形似中心母细胞。免疫表型：①6例之瘤细胞均表达CD138，均不表达CD20；②6例均呈lg轻链限制性表达[(Kappa(+)/lambda(-)]；③4例表达CD79a、CD56，2例表达MUM-1；④Ki-67阳性率为10%～20%。结论 孤立性浆细胞瘤的临床及影像的表现有一定特点，但并不十分特异，仅靠这两者容易发生漏诊或误诊，必须要做病理活检及相关免疫组化，只有通过三者的结合，才能最终确定其诊断；同时病理诊断浆细胞瘤时应注意与反应性增生、淋巴瘤、低分化癌、恶性黑色素瘤、鼻硬结病等相区别。

孤立性浆细胞瘤；髓外浆细胞瘤；临床病理；免疫表型；鉴别诊断

浆细胞瘤(solitary plasmacytoma，SP)是以浆细胞单克隆增生为特征的恶性肿瘤，临床上少见，国外报道占所有浆细胞疾病的5%～10%[1]，易发生漏诊、误诊。最新版WHO将SP分为骨孤立性浆细胞瘤(solitary plasmacytoma of bone，SPB)和骨外(髓外)浆细胞瘤[extraossecus(extramedullary)plasmacytoma，EMP][2]。本研究收集SP 6例，含EMP 2例，SPB 4例，分析该肿瘤的临床及影像学特点，研究其病理表现及免疫组化特点，以提高对该疾病的临床影像、病理表现，及病理的相关鉴别诊断的认识。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集我院病理科2009～2014年6例SP的外检档案资料，包括EMP 2例及SPB 4例。均符合美国国立综合癌症网络(NCCN)SP的最新诊断标准：①组织病理学证实为单发的克隆性浆细胞增殖：②骨髓象正常，浆细胞比例小于5%～10%；③全身X射线、MRI、PET-CT等影像学检查无远处骨受累，无多发病灶，可伴有病灶区邻近骨受侵；④无终末器官受损害如高钙血症、浆细胞瘤导致的肾功能不全、贫血或骨质损害；⑤不出现或仅表现为低水平的血清及尿单克隆蛋白，并保持免疫球蛋白水平大致正常[2]。排除多发性骨髓瘤(MM)及其他疾病。

1.2 方法 采用回顾性分析患者临床病理资料，包括患者一般情况、现病史、主要临床表现、神经受累情况、手术方式与手术进行情况，手术后放、化疗等。以书信、电话形式进行随访，每半年进行一次，随访时间截止2015年2月10日。

2 结果

2.1 临床表现 6例浆细胞瘤患者年龄36～66岁(平均年龄51岁)。2例EMP均为女性，年龄分别为36岁和51岁，均原发于鼻腔，临床表现为鼻腔胀痛伴鼻塞，偶有鼻出血。纤维鼻咽镜示：鼻腔新生物：息肉？肿瘤？鼻中隔偏曲；影像学检查表现为软组织块影，邻近骨质破坏。均采用手术切除术后放化疗(具体方案不详)。随访8～60个月，1例复发，1例目前情况较好。4例SPB均为男性，年龄50～66岁，平均58岁；其中发生于胸椎2例，骶骨1例，肋骨1例，均表现为局部肿胀、疼痛，其中骶骨处病变者出现疼痛麻木不适逐渐向左下肢放射痛。影像学检查为软组织块影，邻近骨质破坏。均采用手术切除加放化疗(具体方案不详)。随访8～60个月，2例死亡，1例转变为MM，1例情况良好。

2.2 影像学资料 2例鼻腔EMP鼻窦CT示：双侧鼻腔软组织密度影填充，骨性组织吸收(图1)。4例SPB X射线均表现为溶骨性破坏；CT显示骨皮质变薄及骨质虫噬状破坏，部分出现骨旁软组织影；MRI则出现信号失均，T1加权像低信号，T2加权像稍高信号，增强扫描有不均匀强化，肿瘤直径2～7 cm；其中1例发生于骶骨者CT及MRI示骶椎巨大软组织占位病变，呈膨胀性生长，临近骶椎、左侧髂骨骨质吸收破坏(图2a、2b)；PET-CT未发现其他部位病灶。

2.3 组织学改变

2.3.1 巨检 6例均表现为局部新生物，呈息肉样，灰白或灰红，切面灰白，质脆，呈鱼肉样或胶冻状，可见出血区，其中部分包含少许碎骨组织。

图1 EMP CT表现

图2 SPB影像学改变 a：CT；b：MRI

2.3.2 镜下表现 肿瘤组织由不同分化程度的肿瘤性浆细胞弥漫分布(图3a)。分化成熟的瘤细胞似成熟浆细胞，细胞中等偏小，呈卵圆形，胞浆丰富，嗜碱性，核偏位，染色质呈轮辐状排列，核周有空晕(图3b)；分化不成熟的瘤细胞似中心母细胞或免疫母细胞，细胞中等或较大，呈圆形，胞质中等或稀少，嗜碱性，细胞界限欠清，核大而不规则，核质比例增大，核膜厚，染色质分散，可见一个大而明显的中位核仁或数个嗜碱性小核仁，异型性明显，核分裂象易见(图3c)。肿瘤间质可见富含血管的纤维结缔组织、血湖及淀粉样物质沉积。可见坏死。

2.4 免疫表型检测 6例SP中瘤细胞均呈CD138(+)、Kappa(+)/lambda(-)；而CD20、CD3、CK、S-100及HMB-45均呈阴性表达；4例CD79a(+)、CD56(+)，2例MUM-1(+)；Ki-67阳性率10%～20%，见图4。

3 讨论

3.1 SP的临床及影像特点 SP临床上少见，总结其临床表现主要有：①好发年龄与性别：多为中老年男性，本组研究中SP的平均发病年龄为51岁，男女比2∶1，其中个别发生于较年轻女性，本组SPB发病年龄较EMP稍大；②发病部位：SPB多发于躯干骨，尤以脊柱多见；EMP多发生于中线面部，最常见于鼻腔、鼻窦部。文献报道，90%的EMP发生于头颈部，特别是上呼吸道如鼻腔、鼻窦、口咽部、唾液腺、喉部，其次好发于胃肠道，少见部位有睾丸、膀胱、尿道、乳房、卵巢、甲状、眼眶、大脑和皮肤[4～7]。③临床表现：SPB多出现患处的肿胀、疼痛，骶尾部则易出现神经感觉的异常；EMP以鼻阻、鼻衄最为常见，部分常与鼻息肉表现相似，容易发生漏诊、误诊，延误病情。④影像学检查：一般表现为患处软组织块影，常伴有邻近骨质破坏，因SP临床罕见，影像科医生一般不易考虑到此病，而且单凭影像学检查很难准确诊断，需行病理活检才能进一步明确；⑤部分SP可转化为MM。文献报道[8]很多病例随访后可发展成为MM。⑥SP临床及影像虽具有一定特点，但其表现并不特异，仅靠这两者容易发生漏诊或误诊，因此必须要做病理活检及相关免疫组化检查，只有通过三者的结合，才能最终确定其诊断。3.2 SP的组织学表现及免疫组化特点 SP的组织学表现为：肿瘤组织由单一的肿瘤性浆细胞组成，弥散分布，瘤细胞分化程度不一，分化好者瘤细胞形态似正常浆细胞；而分化差者瘤细胞异型性明显，核分裂像多见。因此应行免疫组化做进一步鉴别诊断。

图3 SP镜下表现(HE染色) a：低倍镜下肿瘤性浆细胞弥漫分布(×40)；b：分化成熟的瘤细胞似正常浆细胞(×400)；c：分化不成熟的瘤细胞异型性明显(×400)

图4 SP瘤细胞的免疫表型(×400) a：CD20(-)；b：CD138(+)；c：CD79a(+)；d：Kappa(+)；e：Lambda(-)

SP的免疫组化特点：①主要表达一种轻链蛋白Kappa或lambda，即轻链限制性表达[8]；本组研究对象中均为Kappa(+)/lambda(-)的表达模式，未出现Kappa(-)/lambda(+)的情况可能与病例数偏少有关系。②CD138和CD79a具有较高的敏感性；本组100%表达CD138，80%表达CD79a。③SP出现CD56的异常表达，而大部分浆细胞白血病CD56阴性[7，8]；本组80%出现CD56阳性。④几乎总是CD20阴性，病变中若出现CD20阳性表达的淋巴细胞或浆细胞样细胞，则诊断更倾向于淋巴瘤[7，8]；本组CD20全部为阴性。⑤Ki-67表达水平一般不高[9]，本组为10%～20%，与报道一致。

3.3 SP的鉴别诊断 SP与MM：SP的诊断需要与MM的粘膜和骨转移相鉴别，血、尿生化检查，全身骨骼影像学检查和骨髓活检是鉴别诊断的主要手段。

SP与浆细胞反应性增生的鉴别：免疫组化对鉴别高分化SP与浆细胞反应性增生很有帮助。因SP为单克隆性增生，其免疫组化表现为轻链限制性表达；而反应性浆细胞增生为多克隆性增生。本组病例其中1例EMP患者行左侧下鼻甲新生物切除术，术后外院病检结果考虑增生淋巴细胞，但一年半后，患者鼻阻、鼻衄症状明显加重，再次活检才提示浆细胞瘤。因此HE染色下的形态学非常重要，只有想到这个疾病与相关鉴别诊断，再结合免疫组化才能做出正确的诊断。

SP与淋巴瘤的鉴别：两者形态学均表现为弥漫性病变，需依靠免疫组化染色进行鉴别，如CD3、CD20、CD38、CD138等。低分化SP与低分化癌、恶性黑色素瘤的鉴别：部分在形态学上难以鉴别，需借助免疫组化染色，如CK、HMB45、S-100等才能做出正确的诊断。

SP与鼻硬结病的鉴别：鼻硬结病的临床表现与发生于鼻、喉的EMP相似，但前者更常见于年轻人，并有地域性分布趋势。组织学上，病变早期可有大量浆细胞浸润，Mikuliz细胞不明显，易误诊为浆细胞肉芽肿，或慢性炎症伴大量浆细胞浸润，但随着病变的发展，病变内可见到Mikuliz细胞，且通过培养或特殊染色可见硬结病杆菌，此点有助于二者的鉴别[10]。

3.4 SP的治疗与预后 国内的大部分学者认为SP患者在有足够安全缘时，应先手术扩大切除病灶后再加放疗和/或化疗。短时间内孤立瘤灶的数量增加，或放疗后短期内多次复发，提示需要系统性化疗和/或自体造血干细胞移植。参照MM的治疗方法可使SP获得长期的疾病控制[11]。由于MM的不可治愈性及造血干细胞移植后较高的复发率和死亡率，近几年，免疫治疗MM日益成为研究热点[12]。包括T细胞、树突状细胞、NK细胞以及抗CD38单抗等免疫治疗方法的体内、外研究提示，目前已有成功案例的报道[13]。

有文献报道，35%～50%SP可向MM进展，平均进展时间为2～3年，局部复发概率为4.3%[14]。因此，对SP患者应长期随访，并定期进行影像学及实验室检查以排除MM，若显示已进展为MM则应及早给予有效的系统治疗，以达到控制病情、改善患者生存质量的目的。

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The clinicopathologic manifestations and differential diagnosis of solitary plasmacytoma

XIE Jinga，DU Xin-quana，YANG Pengb，YANG Chaoc

R446.8

B

1672-6170(2015)06-0127-04

2015-06-05；

2015-07-24)