刘晓姝，张 静，刘跃建，郭 璐(四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸内科，四川 成都 610072)

肾移植术后肺部感染63例临床分析

刘晓姝，张 静，刘跃建，郭 璐
(四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸内科，四川 成都 610072)

目的 探讨肾移植术后肺部感染的临床特点，探讨有效防治措施。方法 对我院2014年1月至2015年6月肾移植术后发生肺部感染患者的病历资料进行回顾性分析。结果 本组发生肺部感染63例，其中重症肺炎9例(14.29%)，死亡6例(9.52%)。肺部感染多发生在移植术后第2～6月，影像学表现多样，病原学以混合感染为主。结论 肾移植术后肺部感染发生率高，早期预防、积极治疗、多途径收集病原学可以减少肾移植术后肺部感染发生，是降低肾移植术后肺部感染病死率的关键。

肾移植；肺部；感染

肾移植术是治疗各种终末期肾病最有效的方法之一，但移植后感染是威胁肾移植患者生命和移植肾功能的主要问题。随着医疗技术的提高，肾移植术后肺部感染病死率已由70%[1]降至27.7%[2]。我院2014年1月至2015年6月共完成肾移植术125例，其中肺部感染63例，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 63例患者中，男44例，女19例，男女比2.3∶1，平均年龄40岁。感染发生时间：术后1月内8例，术后2～6月36例，术后7月至1年6例，术后1年以后13例。临床表现与体征：发热40例，占63%，多以中高热为主；咳嗽51例，占80%，其中多数为干咳；气紧9例，均进展为重症肺炎。

1.2 方法 回顾性分析63例肾移植术后发生肺部感染患者的病历资料。肺部感染临床诊断标准[3]：①新近出现咳嗽咳痰胸闷气促等症状；②发热；③肺部湿啰音和/或实变体征；④白细胞总数低于4×109/L或高于10×109/L，伴或不伴核左移；⑤胸部X射线示片状斑片状浸润影或间质性改变伴或不伴胸腔积液。前4项中的任意一项加第5项并排除了其他非感染性肺间质性疾病则肺部感染的诊断成立，再根据病原学检查结果确立病原学诊断。重症肺炎主要诊断标准[4]：①需要有创机械通气；②感染性休克需要血管收缩剂治疗。次要诊断标准：①意识障碍/定向障碍；②呼吸频率≥30次/分钟；③PaO2/FiO2≤250；④氮质血症(BUN≥20 mg/dl)；⑤低血压，需要强力的液体复苏；⑥多肺叶浸润；⑦白细胞减少(WBC<4×109/L)；⑧血小板减少(血小板<10×109/L)；⑨低体温(T<36 ℃)。符合1项主要标准或3项次要标准以上者即可诊断。

2 结果

2.1 实验室检查 63例患者中，50例降钙素原(PCT)不同程度升高；20例存在1-3-β-D葡聚糖(G实验)异常，且多为入院时阴性，在住院中后期异常升高；44例存在淋巴细胞数目下降，41例存在白细胞数目下降，32例患者存在中性粒细胞数目下降。

2.2 影像学检查 胸部X射线示斑片影40例、磨玻璃影19例、结节影7例、胸腔积液7例、网格影5例、空洞5例、马赛克征4例、局部肺实变3例、气胸2例、肺不张1例，多数患者存在两种或两种以上影像学表现。

2.3 病原学检查 63例患者分别进行了痰、支气管肺泡灌洗液(BALF)细菌和真菌、结核分支杆菌的涂片及培养，巨细胞病毒(CMV)、EB病毒(EBV)的DNA定性及定量，血清学检查支原体、甲流、乙流等呼吸道-IgM抗体；发热患者常规送血培养、尿培养。病原学以混合感染为主，具体送检方式、送检例数、标本阳性率见表1。

表1 63例肾移植术后肺部感染患者标本送检方式及阳性率统计

2.4 治疗与转归 54例(85%)采用经验性抗感染治疗，覆盖了细菌、病毒、真菌的三联或卡氏肺孢子菌、衣原体、支原体的四联疗法，待病原体明确后再更换为针对性强的窄谱治疗方案。63例平均住院时间为23.7天，其中ICU平均住院时间11.3天，平均机械通气时间5.5天。本组发生重症肺炎9例，均行机械通气，死亡6例，重症肺炎患病率14.29%，总病死率9.52%。

3 讨论

自Rubin等[5]在1981年最早提出所谓的肾移植术后“感染时间表”以来，其内容逐步完善，现一般分为3期，第1期为术后第1个月，易发生移植前潜伏的感染或医院获得性细菌真菌感染；第2期为术后第2～6个月，以机会性感染多见，主要病原体为病毒，如CMV、单纯疱疹病毒、风疹病毒、EB病毒、流感病毒等，烟曲霉菌、卡氏肺孢子菌、念珠菌、结核杆菌、隐球菌等各种机会感染；第3期为术后6个月以后，以社区感染常见，病原体多为呼吸道病毒、肺炎链球菌及支原体等。本研究中肺部感染以移植术后2～6月最多，6例死亡病例均发生在术后5月内。有文献报道术后第80～130天是机体免疫抑制最严重且最易导致肺部感染的时期[6，7]，提示该时间段发生的感染需加以重视，有条件可提前给予预防措施。

肾移植术后肺部感染临床表现主要为咳嗽、发热、气紧，肺部出现啰音者明显减少，需注意的是如出现气紧症状，需积极行胸部影像学、血气分析、肺部听诊等处理，根据临床特点早期判断病原学与疾病进展缓急，在广覆盖抗感染治疗后及早给予针对性治疗，以获得治疗时间，降低死亡率。

实验室检查炎性指标中，肾移植术后伴肺部感染患者多伴有粒细胞、淋巴细胞的下降，提示移植后免疫抑制是导致患者感染或重症感染的直接原因，故对发生感染患者适当下调免疫抑制剂是需要的。许长宝等[8]监测患者的T淋巴细胞亚群指出如CD3+CD4+计数低于250/ μl时，除糖皮质激素外停用其他一切免疫抑制剂有利于炎症的控制及疾病的恢复。为防止移植患者免疫过度抑制，我院器官移植中心已对肾移植术后患者行低水平免疫抑制，临床证实在保证供肾功能前提下减少了感染的发生。感染监测指标中PCT对肾移植术后感染患者的感染水平指导意义较大，而G试验由于干扰因素较多，对真菌感染指导意义有限。

肾移植术后肺部感染肺部影像表现以斑片影、毛玻璃影居多，且易合并其他影像征象，如结节影、网格影等，特征性影像改变可以指导临床，但积极寻找病原学才是整个治疗抢救过程中最关键的环节。该分析中病原体主要有细菌、病毒、真菌、结核分支杆菌、卡氏肺孢子菌等，以双重和混合感染较多见，约60%以上，而未能明确病原体者可能达60%以上。需要强调的是搜寻病原学需扩大途径，尤其是来自无菌部位和实体组织活检的标本的病原学对临床指导意义更大，如血培养、骨髓培养、肺组织或病变部位组织活检等，此外，治疗效果不佳或疑有重症感染趋势或怀疑特殊病原体感染应尽早取BALF送检。Schwerk等[9]报道了14岁儿童肾移植术后3年发生慢性肺炎支原体感染的病例，该患者通过BALF支原体DNA-PCR明确诊断，证实用BALF查病原学是一种敏感性特异性均高的方法。

治疗方面应联合抗感染治疗、支持治疗及免疫治疗。针对免疫抑制患者病原体多为混合感染且病原学实验室检查阳性率低、重症肺部感染死亡率高的临床特点，对重症肺炎或疑有重症肺部感染发展趋势的患者宜尽早、尽快全覆盖经验性抗感染治疗，该临床分析显示经过经验性抗细菌真菌等治疗，死亡率已明显低于文献报道水平。对怀疑肺部真菌感染患者，因目前真菌感染的病原体80%仍以念珠菌属、曲霉菌属及隐球菌为主，故首选三唑类抗真菌药物如氟康唑、伏立康唑，但需注意其潜在的肝肾毒性以及对免疫抑制剂的血药浓度的干扰，本研究抗真菌治疗多选择棘泊菌素类药物，且该类抗真菌药物对卡氏肺孢子菌有抑制作用，已有临床研究[10]显示跟磺胺联合可提高治疗实体器官移植患者卡氏肺孢子菌肺炎的疗效。由于实体器管移植患者真菌感染的低临床诊断率和低实验室阳性检出率，临床一旦怀疑肾移植术后肺部感染患者存在侵袭性真菌病或真菌脓毒症，建议联合使用两种以上不同类型抗真菌药物，以降低死亡率。呼吸支持方面，本研究分析显示，平均机械通气时间只占ICU住院时间的48%，显示给予无创通气为主的呼吸支持使用时间较短且滞后，故移植患者重症肺部感染出现低氧或早期ARDS表现的，应尽早给予无创通气和转入重症监护病房治疗，以获得最快最有效的生命监测和支持，为治疗争取时间及改善患者的呼吸窘迫症状。免疫治疗方面，可给予静脉丙种球蛋白支持，但尚无证据支持其使用后可改善预后，而免疫抑制剂应根据病情轻重果断减量或停用。

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Clinical analysis of 63 cases with pulmonary infection after kidney transplantation

LIUXiao-shu，ZHANGJing，LIUYue-jian，GUOLu
(DepartmentofRespirationMedicine，SichuanAcademyofMedicalScience&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

ZHANGJing

Objective To analyze the clinical characteristics of pulmonary infection after kidney transplantation and discuss the effectively preventional measurements.Methods The medical records of patients with pulmonary infection after kidney transplantation between January 2014 and May 2015 in our hospital were retrospectively analyzed.Results There were 63 cases with pulmonary infection，in which 9 cases suffered severe pneumonia (14.29%) and 6 cases died (9.52%).Pulmonary infection after renal transplantation mainly occurred in the 2nd to 6th month after transplantation with various radiographic manifestations and the etiology was mixed infection.Conclusion There is a high incidence of lung infection after kidney transplant.The early prevention，active treatment and multi-channel collection etiology are the key to reduce the mortality of the infection.

Kidney transplantation；Infection；Pneumonia

张 静

R563.1

A

1672-6170(2015)06-0098-03

2015-06-30；

2015-08-10)