刘 华，付素容(1.四川省医学科学院·四川省人民医院 a.感染控制科，b.检验科，四川 成都 61007；.泸州医学院，四川 泸州 646000)

呼吸内科患者下呼吸道真菌感染类型及感染/定植状况调查分析

刘 华1a，1b，付素容2
(1.四川省医学科学院·四川省人民医院 a.感染控制科，b.检验科，四川 成都 610072；2.泸州医学院，四川 泸州 646000)

目的 调查四川省人民医院呼吸内科患者下呼吸道真菌感染类型及定植情况，为临床诊断和治疗提供依据。方法 回顾性分析2014年1 ～12四川省人民医院呼吸内科112例慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺源性心脏病(肺心病)患者病历、影像学以及实验室检查资料。结果 112例患者痰液、支气管肺泡灌洗液培养出念珠菌106株(其中白色念珠菌67株)，烟曲霉菌7株。有45株真菌引起感染(占分离总菌株39.82%)，其中白色念珠菌引起感染26例，光滑念珠菌感染10例，热带念珠菌3例，克柔念珠菌2例，烟曲霉菌感染2例，白色念珠菌和光滑念珠菌混合感染1例，共44例(39.28%)。68例患者标本中分离出白色念珠菌、烟曲霉菌等真菌(68株)为定植，定植率为60.18%。结论 实验室从痰液等呼吸道标本分离到的念珠菌和烟曲霉菌多为定植菌。但呼吸内科COPD、肺心病患者易发生真菌感染，感染真菌类型以白色念珠菌为主。临床获得微生物检验报告，需结合患者临床表现、影像学等实验室数据，正确判断真菌感染/定植，合理使用抗生素。

呼吸内科；下呼吸道；真菌感染/定植

近年来，由于广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂和各种侵袭性医疗手段的广泛应用，肺部真菌感染的发病率不断增加，患者感染部位真菌的检出对临床诊治真菌感染性疾病极为重要。本文应用回顾性调查的方法对112例患者呼吸道标本真菌培养阳性病例进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2014年1～12月四川省人民医院呼吸内科112例患者，其中男81例，女31例，患者呼吸道标本真菌培养阳性的微生物检验报告共112份。

1.2 真菌感染/定植判断标准

1.2.1 真菌培养阳性结果纳入感染标准 痰液显微镜镜检，白细胞大于25个/L，上皮细胞小于10个/L或者相对合格条件为白细胞/上皮细胞>2.5，半定量(致病菌浓度或条件致病菌浓度)或相对定量真菌+++(≈106 CFU/ml)或真菌++++(≥107 CFU/ml)为合格痰液标本，培养结果具有临床意义。

1.2.2 患者真菌感染判断标准[1]①患者体温>38 ℃或者<37 ℃，存在基础疾病或者存在机械通气、长期激素治疗)。②影像学表现为结节实变影、斑片影，肺部感染症状或者体征(啰音、咳嗽等)，存在持续发热96 h，抗菌药物无效。微生物学检查合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性；支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；血液标本真菌细胞壁成分1，3-β-D 葡聚糖抗原(G试验)连续2次阳性。

1.2.3 真菌培养阳性结果纳入定植判断标准 标本不合格，无真菌感染临床表现或真菌感染临床表现不典型，临床未进行抗真菌治疗，或临床进行抗真菌治疗无效。

1.3 真菌检测方法

1.3.1 真菌培养法 将标本接种于沙保弱培养基培养(SDA)和加用了氯霉素沙保弱培养基(SGC)，然后用塑胶带封口培养基，将SDA放于35 ℃的孵箱，同时将SGC放于28 ℃的孵箱。每天观察，当真菌生长到一定量，进行柯玛嘉彩板转种鉴定和采用法国生物梅里埃ATB Express 全自动分析仪及Fungus 鉴定卡进行鉴定。

1.3.2 血清G实验 采集疑似真菌感染患者血清，采用mini VIDAS 仪器进行酶联免疫分析(梅里埃公司提供)，测定血清中真菌葡聚糖含量。

2 结果

2.1 真菌类型及构成比 培养出真菌113株，其中白色念珠菌67株(59.29%)、光滑念珠菌感染23株(20.36%)、热带念珠菌8株(7.08%)、克柔念珠菌8株(7.08%)、烟曲霉菌7株(6.19%)。由此可见念珠菌居多，以白色念珠菌为主。

2.2 真菌感染和定植情况 引起感染的真菌45株，占分离总菌株39.82%，其中白色念珠菌感染26例，光滑念珠菌感染10例、热带念珠菌3例、克柔念珠菌2例、烟曲霉菌感染2例，白色念珠菌和光滑念珠菌混合感染1例，共44例(39.28%)，以白色念珠菌感染为主。从68例患者分离到定植真菌68株，占分离总菌株60.18%，定植仍以白色念珠菌为主，见表1。

表1 113株真菌类型与真菌感染/定植分布情况

2.3 112例真菌感染/定植情况及疾病类型 呼吸内科真菌培养阳性的112例都有呼吸系统基础疾病，感染44例，感染患者年龄22～85岁，其中COPD 21例、肺源性心脏病(肺心病)13例，高龄(≥60岁)39例、长期使用广谱抗生素44例、长期使用激素23例、使用呼吸机17例。表2显示，发生真菌感染主要是COPD，占47.73%，其次是肺心病。真菌定植68例，年龄37～93岁，多见于COPD、肺心病等。

3 讨论

肺部真菌感染中绝大多数是条件致病，病原菌以白色念珠菌和曲霉菌最常见[2]。本研究显示，44例真菌感染患者以白色念珠菌感染为主，构成比60%，其次是光滑念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、烟曲霉菌。真菌感染主要是念珠菌感染，与大部分报道符合[3，4]，但从痰中分离到烟曲霉菌7例，但实际引起感染只有2例，表明烟曲霉菌目前并不是引下呼吸道感染的主要病原菌，与杨莉萍的报道有差异[5]。

表2 112例真菌感染/定植疾病类型情况

表2显示112例下呼吸道感染患者发生真菌感染44例，感染率39.28%，其中COPD 患者21例，感染构成比为47.73%，肺心病患者13例，感染构成比为29.55%，慢支炎感染构成比为13.64%，肺癌感染构成比为4.54%，肺结核感染构成比为4.54%。表明下呼吸道真菌感染多发生于COPD和肺心病患者，这些患者多数高龄(≥60岁)，具有长期使用广谱抗生素、激素、使用呼吸机帮助呼吸、免疫功能低下等易感因素，易发生下呼吸道真菌感染。

本研究显示，真菌定植68株、真菌定植率60.18%；定植病例为68例，占总病例的60.71%。从呼吸内科患者呼吸道分离培养出的真菌主要是定植真菌，且主要是念珠菌(93.80%)。显示患者呼吸道真菌定植的机会很多，特别是念珠菌，这可能是因为口咽部存在假丝酵母菌属、曲霉菌属的定植，标本采集受定植菌污染，也可能因为部分患者插管或者使用呼吸机，破坏了呼吸道的屏障，增加了真菌定植的概率，使临床微生物室检出和报告的真菌大多数为定植菌。因此，临床需严格按照下呼吸道标本采集操作规范，采集到合格的标本(最好采集支气管肺泡灌洗液或者使用保护性毛刷的分泌物)进行真菌培养。当临床获得临床微生物室真菌培养阳性检查报告时，应该结合患者临床特征、影像学检查、其他实验室检查数据，正确判断真菌是感染/定植，制定合理的治疗方案，使抗真菌治疗安全、有效。

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