刘学兵，尹立雪，邓 燕，陆 景，张清凤(四川省医学科学院·四川省人民医院心血管超声及心功能科，四川 成都 610072)

解剖M型超声在早期心肌缺血左室舒张特性诊断中的应用

刘学兵，尹立雪，邓 燕，陆 景，张清凤
(四川省医学科学院·四川省人民医院心血管超声及心功能科，四川 成都 610072)

目的 探讨解剖M型超声在早期心肌缺血左室舒张期局部心内膜位移变化特征诊断中的应用。方法 45例患者根据单光子发射型计算机断层扫描结果分为心肌缺血患者28例(缺血组)及正常者17例(正常组)。采集左室短轴中段动态超声图像，采用解剖M型超声经前间隔-后壁、后间隔-侧壁及前壁-下壁节段3条取样线，分别测量各节段舒张早期速度、幅度及幅度率，计数心内膜面收缩后收缩及短暂舒张延迟的节段数。比较两组舒张变化特征。结果 与正常组比较，缺血组缺血节段舒张早期幅度、幅度率更低(P<0.05)，收缩后收缩及短暂舒张延迟更多(P< 0.01)，两组舒张早期速度差异无统计学意义(P> 0.05)。结论 解剖M型超声可作为一种检测局部心肌舒张功能的简便方法，舒张期局部心内膜位移的异常变化可为诊断早期心肌缺血提供有价值的参考。

M超声心动图；冠心病；舒张期；心内膜位移

研究显示，冠状动脉粥样硬化性心脏病早期首先累及左室心内膜面心肌，舒张功能受损要早于收缩功能受损、心电图变化及临床症状[1]。舒张功能障碍对心肌缺血的预测较收缩功能障碍更敏感，解剖M超声能够全方位评估左室壁运动，尤其是心内膜位移变化[2]。冠状动脉狭窄早期阶段舒张期的左室壁心内膜位移变化特征少有报道。本研究采用解剖M型超声检测早期心肌缺血左室壁运动，探讨早期心肌缺血舒张期心内膜位移变化特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2013年4月至2014年3月在我院行单光子发射型计算机断层扫描(single-photon emission computed tomography，SPECT)门控法静息心肌灌注显像可疑冠心病患者45例，其中28例存在节段性放射性分布稀疏、心肌灌注减低灶及灌注缺损区(缺血组)，17例无节段性灌注异常者为正常组。排除先天性心脏病、主动脉瓣狭窄及返流、左室肥厚及心脏超声诊断有左室壁运动幅度降低的患者。其中缺血组男16例，女12例，年龄51～82岁[(61.9±8.3)岁]；正常组男10例，女7例，年龄49～78岁[(60.5±8.5)岁]。两组年龄、性别比较，差异无统计学意义(P> 0.05)。

1.2 方法 所有患者均采用IE33或GEViVi7彩色多普勒超声仪进行检查，选用心脏探头，调节超声检查参数使图像显示到最佳状态。患者取左侧卧位，在大动脉短轴切面采集左室短轴中段切面存储动态图像，采用解剖M型超声分别通过前间隔-后壁、后间隔-侧壁、前壁-下壁节段作为取样线，留取相对应的解剖M线描述的左室壁运动的超声图像，其图像包括至少3个心动周期(即M线描述有3个收缩时相，M线的上升支代表收缩期，顶部代表等容舒张期，快速下降支代表舒张早期，缓慢下降支代表舒张晚期)。舒张早期幅度即收缩期末与舒张早期末的距离，最大舒张幅度即收缩期末与舒张末的距离，舒张早期速度可采用测量舒张早期下降支的斜率计算。①各室壁的舒张早期速度，即在舒张期室壁运动曲线中曲线斜率最大的一段(图 1)；②舒张早期幅度及最大舒张幅度可直接在M线描述的心内膜面测量(图 1)，舒张早期幅度率=舒张早期幅度/最大舒张幅度×100%，每例患者图像测量3次，取平均值。③观察等容舒张期是否存在收缩后收缩(post-systolic shortening，PSS)，即室壁M曲线等容舒张期出现小凸起(图 2)。④短暂舒张延迟。正常心内膜舒张期曲线平滑，如出现舒张早期心内膜曲线的凸起视为短暂舒张延迟(图2，图3)，对比分析缺血组与正常组舒张特性变化。

图1 正常心内膜运动曲线及舒张早期速度及幅度的检测

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，两组之间比较采用t检验；计数资料的比较采用卡方检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

缺血组52个节段存在灌注稀疏灶、减低区域及灌注缺损区，主要存在于前壁9个节段、前间隔10个节段、后间隔11个节段、下壁12个节段及后壁10个节段。正常组为与缺血组相对应的52个节段，两组舒张早期速度比较，差异无统计学意义(P> 0.05)，舒张早期幅度及舒张早期幅度率缺血组更低(P< 0.01)(图3)。缺血组有18个节段存在心内膜面PSS，正常组有4个节段存在心内膜面PSS，缺血组较正常组更多(P< 0.01)。52个缺血节段有28个节段存在心内膜面短暂舒张延迟，正常组有8个节段存在短暂舒张延迟，缺血组比正常组更多(P< 0.01)，见表1。

图2 左室下壁血流灌注缺损灶可见等容舒张期心内膜面PSS(大箭头)及短暂舒张延迟(小箭头)

图3 左室下壁血流灌注减低灶可见舒张早期幅度及幅度率降低且出现心内膜面短暂舒张延迟(箭头)

表1 正常组与缺血组舒张特性比较

3 讨论

临床上早期心肌缺血较急性心肌梗死更常见。SPECT与冠状动脉造影在检测冠状动脉粥样硬化性心脏病时具有高度的相关性，冠状动脉管腔狭窄在 26%～50%时，部分病例即可观察到SPECT心肌灌注异常存在，对心脏微循环障碍患者SPECT心肌灌注显像仍可显示心肌灌注异常，因此SPECT可弥补冠状动脉造影无法检测的心肌缺血情况，尤其是早期心肌缺血[3]。只有当冠脉狭窄达到75%以上时才出现血流量减低，且血流量减少40%～50%以上才会出现二维超声可见的室壁收缩运动异常[4]。因此我们将SPECT灌注异常而无室壁收缩运动异常的患者视为早期心肌缺血[5]，早期心肌缺血在出现室壁节段性收缩运动异常前，是否能采用解剖M型超声检测节段性室壁舒张运动异常，相关文献报道较少。

本研究采用解剖M超声观察早期心肌缺血患者与正常组舒张期心内膜位移的变化，发现缺血组舒张早期幅度、舒张早期幅度率降低。解剖M型超声能够直观地观察到心内膜及心内膜面心肌的细微运动变化，检测局部心肌舒张运动的速度、幅度、心腔内径等[6]，并且可与对侧室壁运动进行对比。正常情况下，心肌舒张过程中的等容舒张期及舒张早期为主动耗能过程，可使左室充盈约2/3的血容量。因冠状动脉从心外膜面发出分支供应心内膜面心肌，且心内膜面心肌血供更丰富，心内膜心肌对缺血缺氧更敏感，所以处于心肌缺血的早期阶段时，首先使心内膜面心肌能量供应减少，心内膜面心肌等容舒张期及舒张早期更易受损，部分患者表现为舒张早期速度及幅度降低；另有一部分患者表现为舒张早期时间缩短，舒张早期速度并未降低；这两者均可使舒张早期幅度降低[7]。由于舒张早期幅度的降低，左房收缩代偿性增加左室充盈量，从而使舒张早期幅度与整个舒张期最大幅度比值(即舒张早期幅度率)进一步降低。本研究也显示，舒张早期的速度两组比较差异无统计学意义，而舒张早期幅度及舒张早期幅度率缺血组显著低于正常组。

PSS主要采用定量组织速度评价左室长轴方向心肌局部运动，可见于心肌缺血、心肌顿抑、肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等疾病，也受前负荷的影响[8]。PSS可发生在心外膜心电图和血流动力学改变之前，是缺血的敏感指标，也可用于检测缺血心肌记忆。PSS评价心肌缺血优于常规参数如室壁增厚或收缩期应变的峰值[9，10]。有研究显示三分之一的患者存在严重血流受限的冠状动脉狭窄，却没有明显的室壁运动异常，而PSS可反映部分血流受限的冠状动脉狭窄，也可预测非ST段抬高心肌梗死患者收缩功能的恢复[11，12]。本研究中，缺血组心内膜面有PSS及短暂舒张延迟的节段数明显多于正常组，提示解剖M超声能更简便快捷判断等容舒张期出现的心内膜面心肌PSS及准确评价心内膜面心肌细微舒张延迟运动变化。随着冠状动脉粥样硬化发病率逐年增加，尽管左室壁局部短暂舒张延迟受前后负荷、周围室壁活动及电活动等因素影响较多，但缺血仍是局部短暂舒张延迟的重要因素之一。因此，简便、快速准确评估舒张期心内膜面心肌的异常运动对早期心肌缺血的诊治具有重要临床意义。

综上所述，解剖M型超声可作为一种检测局部心肌舒张功能的简便方法，舒张早期幅度及幅度率的减低，左室心内膜面PSS及短暂舒张延迟的检出可为诊断早期心肌缺血提供有价值的参考。

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The left ventricular diastolic characteristics of early myocardial ischemia detected by using anatomical M-mode echocardiography

LIUXue-bing，YINLi-xue，DENGYan，LUJing，ZHANGQing-feng
(DepartmentofCardiovascularUltrasoundandCardiacFunction，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincePeople’sHospital，Chengdu610072，China)

Objective To investigate the application of M-mode echocardiography in the diagnosis of displacement changes of left ventricular diastolic endocardium in early myocardial ischemia.Methods Forty-five patients were divided into ischemia group (n= 28) and normal group (n= 17) according to the results of single photon emission computed tomography (SPECT).The dynamic ultrasound images of the middle section at the left ventricular short axis were collected.The diastolic early velocity，amplitude and amplitude rate were measured by using 3 sampling lines of anatomy M-mode echocardiography via anterior septal to posterior wall，posterior septal to lateral wall and anterior wall-inferior wall.The number of segments of post-systolic shortening (PSS) and short diastolic delay (SDD) on cardiac intima were observed.Diastolic characteristics of ischemia group and normal group were compared between the two groups.Results The diastolic early amplitude and amplitude rate of ischemic segment in the ischemia group were lower than that of the normal group (P< 0.05).PSS and SDD in the ischemia group were more than that in the normal group (P< 0.05).There was no statistical significance in early diastolic speed between the two groups (P>0.01).Conclusion The anatomic M mode ultrasound can be used as a simple method to detect diastolic function.The abnormal changes of diastolic endocardial local displacement could provide valuable reference for diagnosis of early myocardial ischemia.

Anatomic M-mode echocardiography；Diastolic function；Coronary atherosclerotic heart disease；Endocardial displacement

R445.1；R541.4

A

1672-6170(2015)06-0028-03

2015-05-11；

2015-07-11)