王 霞，陈玉龙，王 晖，蒋 楠，林秀英，张筱凤(.杭州市第一人民医院消化内科，浙江 杭州 30006，.郑州大学第一附属医院消化内科，河南 郑州 45005)

心理因素对老年弥漫性食管痉挛的影响及抗焦虑抑郁治疗研究

王 霞1，陈玉龙2，王 晖1，蒋 楠1，林秀英1，张筱凤1
(1.杭州市第一人民医院消化内科，浙江 杭州 310006，2.郑州大学第一附属医院消化内科，河南 郑州 450052)

目的 观察心理因素对老年弥漫性食管痉挛(diffuse esophageal spasm， DES)的影响和抗焦虑抑郁治疗效果。方法 采用汉密尔顿焦虑、抑郁量表评估52例老年DES患者和40例健康志愿者的心理状态，食管测压检测食管运动功能。DES患者随机分两组，A组：钙通道阻断剂，B组联合抗焦虑抑郁剂，治疗前后评估食管下段括约肌压力(lower esophageal sphincter，LES)、心理状态和消化道症状。结果 DES患者焦虑抑郁状态评分显著高于健康对照组，80.8%(42/52)的患者存在焦虑抑郁状态，DES患者和对照组LES压力分别为(35.4±16.3)mmHg和(19.8±9.6)mmHg(P<0.05)，食管收缩幅值分别为(137.3±65.6)mmHg和(88.4±42.3)mmHg，DES患者消化道症状主要表现为胸痛(76.9%)，吞咽困难(65.4%)，呕吐(30.8%)。A组治疗4周总有效率为61.5%，停药2周后有效率为34.6%；B组治疗2周消化道症状即缓解，4周总有效率为84.6%，停药2周后有效率仍为84.6%。两组焦虑抑郁状态和食管测压在治疗4周较治疗前均明显改善(P< 0.05)，A组停药后2周与治疗前差异无统计学意义，B组停药后2周与治疗前有差异有统计学意义。结论 食管压力升高和心理异常在DES发病中起重要作用，抗焦虑抑郁治疗可有效缓解DES症状和焦虑抑郁状态。

弥漫性食管痉挛；心理因素；焦虑；抑郁

弥漫性食管痉挛(Diffuse Esophageal Spasm， DES)是高压型食管蠕动异常为主要动力学特点的原发性食管运动障碍疾病，病变主要在食管中下段，表现为频繁的、持续时间长、非推进性的重复性收缩，致使食管呈串珠状或螺旋状狭窄[1]。主要症状是慢性间歇性胸痛和吞咽困难，多见于50岁以上老年人，其病因尚未完全明确，可能与迷走神经食管支有损害、心理应激和食物刺激有关[2]。随着生理-心理-社会模式的建立，心理社会因素在疾病的发生发展中日益受到重视，本研究目的为明确心理因素对DES的影响及抗焦虑抑郁治疗是否可有效缓解DES患者症状。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2001年7月至2011年4月杭州市第一人民医院和郑州大学附属第一医院消化科门诊及住院DES患者52例，纳入标准：①主要症状为胸痛、呕吐或吞咽困难持续1年以上；②入选前4周内未接受过抑酸剂、促动力药、钙通道拮抗剂及非甾体抗炎药等治疗；③食管动力测压提示：食管体部发生非推动性、不协调的收缩，间歇性正常蠕动；④食管X射线钡餐发现食管收缩不协调，呈螺旋状或串珠状[2]。排除标准：①胃肠镜、胸片、心电图或动态心电图等检查提示胃肠器质性疾病或心血管疾病；②食管钡餐和食管动力测压诊断贲门失弛缓症、食管疾病及胃食管反流病；③累及食管的全身性疾病；④胃肠手术史；⑤因各种原因中止治疗或失访者。收集40例健康志愿者(男18例，女22例，年龄60～85岁)。按照随机对照临床试验，52例DES患者(男20例，女32例，年龄60～86岁)分为A、B两组，每组各26例。两组性别、年龄、入组前消化道症状及焦虑抑郁状态评分等比较差异无统计学意义(P> 0.05 )，具有可比性。

1.2 方法 A组给予常规治疗，钙通道拮抗剂-硝苯地平片10 mg TID；B组，联合抗焦虑抑郁治疗，抗焦虑抑郁治疗包括抗抑郁药：氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新，Deanxit，丹麦灵北 1粒 BID)或多虑平(25～100 mg，QD)，睡眠障碍者加用苯二氮卓类辅助睡眠；心理治疗：对患者病情予以解释，通过各种行为活动打破心身交互影响的恶性循环。疗程4周。研究方案由当地医学评审委员会和伦理委员会的审查和批准，研究相关的步骤开展前后签订知情同意书。所有患者及志愿者均行食管压力测定，吞咽时食管收缩强度和持续时间，并行心理因素评估。

1.3 疗效评定标准 ①心理量表测定：采用汉密尔顿抑郁/焦虑量表(Hamilton rating scale for depression/anxiety， HAMD/HAMA)，由经过训练的两名评定员进行联合检查，采用交谈与观察的方式，检查结束后，两评定员各自独立评分。评定入组前和治疗后心理状态。②食管动力测定：采用高分辨多道灌注测压系统(PC-POLY-GRAF HR瑞典产)，测压导管8个压力传感器，4个侧孔间距为5 cm，成90度放射状分布。受试者取平卧位，导管经鼻腔插入至胃内缓慢向外拉，受试者每20 s吞咽5 ml水，重复20次，采用慢吞咽动作测定食管下段括约肌(lower esophageal sphincter，LES)压力，之后并测定LES上方3、8、13、18 cm处压力，观察食管运动异常率，记录LES上3 cm处收缩幅值和持续时间[3]。③消化道症状评分[4]：观察胸痛、吞咽困难和呕吐等症状的程度和频率，程度评分：0分，无不适；1分，症状不明显；2分，症状明显，偶影响生活；3分，症状明显，影响生活；4分介于3分和5分之间；5分，症状非常明显。发作频率记分：无症状0分，每周<1d、1d、2～3d、4～5d和几乎每天都发生分别计作1～5分。症状总积分=Σ(各症状严重度×频度)。以治疗后总积分的减分率判定临床疗效。减分率=(治疗前总积分-治疗后总积分)/治疗前总积分×100%，减分率≥75%为临床痊愈，≥50%为显著好转，≥25%为好转，<25%为无效。总有效率=(临床痊愈率+显著好转率)。

1.4 统计学方法 应用SPSS 12.0统计软件包进行统计。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；率的比较采用χ2检验。P< 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 DES患者食管动力、心理因素和临床症状特点 DES患者和健康对照组LES压力、食管平均收缩幅值和平均收缩时间见表1，两组比较差异有统计学意义(P< 0.05)。在测压过程中观察到DES患者食管同步性收缩、自发性收缩增加(>25%)，出现多峰收缩波(波峰数>2)，食管异常蠕动发生率约为40.9%。80.8%(21/26)的DES患者存在心理异常，DES患者心理创伤因素有离婚、家庭暴力、工作压力大、人际关系紧张、滥用药物及亲人死于肿瘤等，其焦虑抑郁状态评分显著高于健康对照组，见表1。DES患者消化道症状主要表现为胸痛(20/26， 76.9%)，吞咽困难(17/26， 65.4%)，呕吐(8/26，30.8%)。

2.2 治疗前后食管压力和收缩特点 LES压力及食管平均收缩幅值治疗前A、B两组患者无明显差异，经过药物治疗4周后，两组患者食管压力测定结果与治疗前比较均明显改善(P< 0.05)。A组治疗2周及停药2周，LES压力和收缩幅值与治疗前比较差异无统计学意义(P>0.05)，B组联合抗焦虑药治疗2周及停药2周，与治疗前比较均有所改善，与A组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。食管压力测定提示，联合抗焦虑抑郁治疗后食管异常蠕动发生率明显减少，食管X射线钡餐动态检测发现2例食管运动异常的患者经过抗焦虑抑郁治疗异常收缩波缓解甚至消失。

表1 DES患者和健康对照组食管压力测定结果

表2 不同治疗方案治疗DES患者LES压力和收缩幅值的变化

2.3 治疗前后心理状态变化评估 A、B两组患者治疗前焦虑抑郁状态HAMA/HAMD评分无明显差异(t=0.281，P> 0.05)，治疗过程中HAMA/HAMD评分变化见图1，A组治疗4周后HAMA/HAMD评分有所降低，停药2周后评分与治疗前比较差异无统计学意义(t=0.467，P> 0.05)；B组治疗2周，心理状态即有所改善，并持续到停药2周后，与同时期A组比较差异具有显著统计学意义(t=3.825，P< 0.05)。

2.4 消化道症状改善情况 DES患者消化道症状主要表现为胸痛，疼痛位于胸骨后并向背及肩胛骨区域放射，疼痛可相当剧烈，部分需用麻醉药才能使之缓解。疼痛不一定与吞咽动作有关，进食过热或过冷液体可诱发。A组治疗4周末4例胸痛、吞咽困难消失，12例明显缓解，8例轻度缓解，2例无变化，总有效率为61.5%。停药2周后9例(34.6%)消化道症状明显缓解，其余无明显缓解，使用钙通道拮抗剂有头痛、面色潮红等副作用。B组治疗4周末至停药2周，9例完全消失，13例明显缓解，4例轻度缓解，总有效率为84.6%，B组DES患者胸痛、吞咽困难和呕吐均不再影响正常工作和生活。

3 讨论

DES病变主要在食管中下段，而上段食管及食管下括约肌常不受累[1，2]。胸痛是最具有特征性症状之一，特别是在老年人，疼痛位于胸骨后并向背及肩胛骨区域放射，酷似心绞痛，过热或过冷液体可诱发，发作时，患者往往不愿经口进食任何食物。咽下困难也常见，固体或液体均可引起吞咽困难感，呈发作性，非进行性加重，不一定伴有胸痛。有时食团停留在食管的 “痉挛”段，吐出后才能缓解。典型的上消化道钡餐提示蠕动波仅达主动脉弓水平，食管下2/3 被一种强烈的、不协调的、非推进性收缩波所取代，食管腔出现一系列同轴性狭窄，致使食管呈螺旋状或串珠状狭窄[3～5]。

图1 不同治疗方案治疗前后心理状态变化

与治疗前比较，*P< 0.05，**P< 0.01

由于本病老年人多见，老年患者具有临床表现不典型、罹患肿瘤等疾病的机率高，诊断前需完善心电图、胸片、胃肠镜、上消化道钡餐X射线、食管测压等相关检查排除器质性疾病，同时鉴别诊断于贲门失弛缓症和胡桃夹食管[5，6]。

DES的病因是否为动力缺陷、心理因素是否对食管感觉异常有显著影响仍有争论[1～6]。本研究提示80.8% DES患者存在焦虑、抑郁状态和心理恐惧，患者多有工作生活或个人体验等心理创伤史，HAMA/HAMD评分显著高于健康对照组。Clouse 等认为焦虑、抑郁或躯体障碍可导致食管收缩和感觉异常，心理异常的严重程度和发作频率可影响DES患者的症状和食管测压结果[7]。Richtr等认为，食管部位感觉异常是由生理和心理双重应激因子交互作用而引起，社会心理因素会影响慢性患者主观体验和疼痛发作。DES的治疗研究报道提示钙通道拮抗剂，如硝苯地平可使症状得到控制[8]，抗胆碱能药往往无效。在症状严重而顽固，且有括约肌功能异常的病人，可以采用扩张疗法扩张LES或注射肉毒素[9，10]。整个食管远端的纵行肌切开术可作为缓解症状的最后手段[11]。

本研究采用钙通道拮抗剂联合抗焦虑抑郁剂治疗DES患者，胸痛、吞咽困难和呕吐等症状在治疗2周即可缓解，4周总有效率达84.6%，停药2周后除4例轻度缓解外均明显缓解至消失。未联合用药组在治疗4周总有效率为61.5%，停药2周后17例DES患者症状复发，食管压力测定与治疗前无明显差异。联用抗焦虑抑郁药物治疗DES具有起效快、效果持久的优势，明显优于非联用抗焦虑药。消化系统的运动等功能主要受植物神经系统和内分泌系统的调节，而这两个系统的中枢与情感中枢的皮层下整合中心处于同一解剖部位，抗焦虑抑郁药物治疗可提高患者食管感觉阈值，心理的调整和行为疗法可改善消化道症状[7]。

联用和非联用抗焦虑抑郁药物治疗的两组在治疗4周的食管压力检测与治疗前均有明显差异(P< 0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P> 0.05)，这一结果显示，食管运动功能系乱在DES发病中起重要作用，无论是否联用抗焦虑抑郁药物，经4周治疗的疗程后均能有效治疗DES，这种结果也可能是因为患者用药过程本身具有安慰性质的“心理治疗”作用。心理安慰性具有一定的治疗作用，但作用强度和持续时间远不及使用抗焦虑抑郁药物。因为不良的社会心理功能、负性生活事件、焦虑等心理因素作为慢性应激因子通过改变自主神经功能、内分泌激素水平而影响食管的感觉和运动功能，因此治疗中抗焦虑抑郁的药物治疗应不可缺少[6，7]。

总之，本研究提示食管运动功能系乱和心理异常在DES发病中起重要作用，抗焦虑抑郁剂能快速持久的改善胸痛和吞咽困难，治疗时并用抗焦虑抑郁药物十分必要。深入探讨DES的病因及治疗仍需进一步的研究和大样本的临床验证。

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The effects of psychosomatic factors on elder diffuse esophageal spasm and antianxiety/antidepressant treatment

WANGXia1，CHENYu-long2，WANGHui1，JIANGNan1，LINXiu-ying1，ZHANGXiao-feng1
(1.DepartmentofGastroenterology，TheFirstPeople’sHospitalofHangzhou，Hangzhou310006，China；2.DepartmentofGastroenterology，TheFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity，Zhengzhou450052，China)

CHENYu-long

Objective To investigate the effect of psychosomatic factors on elder diffuse esophageal spasm(DES)and curative effect of antianxiety/antidepressant treatment.Methods Fifty-two patients and 40 healthy volunteers were studied.Esophageal manometry and psychological testing were performed.The patients with DES were randomly divided into A or B group.The group A was treated with calcium antagonist while the group B was treated with calcium antagonist and antidepressants.The esophageal stress states， psychological states and gastrointestinal symptoms were compared before and after treatment.Results The anxiety depression score in the patients with DES was significantly higher than that in the healthy volunteers.In the DES patients， 80.8%(42/52)had symptoms of anxiety depression.LES pressure in the DES patients and healthy volunteers were 35.4 ± 16.3 and 19.8 ± 9.6 mmHg， respectively(P< 0.05).The contraction amplitudes in the DES patients and healthy volunteers were 137.3 ± 65.6 and 88.4 ± 42.3 mmHg， respectively.The main symptoms of DES patients were chest pain(76.9%)， dysphagia(65.4%)and vomiting(30.8%).After treatment for 4 weeks，the total effective rate in the group A was 61.5%， and the rate was 34.5% after 2 weeks of stopping drug.In the group B， the digestive tract symptoms were immediately relieved after treatment for 2 weeks and the total effective rate was 84.6% after treatment for 4 weeks.The rate was still 84.6 after 2 weeks of stopping drug.The states of anxiety depression and esophageal pressure were significantly improved after 4 week treatment in the both groups(P< 0.05).There was no obvious difference in the situation in the group A between 2 weeks of stopping drug and before treatment.However， there was significant different in the situation in the group B between 2 weeks of stopping drug and before treatment.Conclusion The increased esophageal pressure and psychological abnormality play an important role in the DES episode.Psychosomatic treatment with antidepressants may relieve DES symptoms and anxiety depression states.

Diffuse esophageal spasm；Psychosomatic factors；Antianxiety；Antidepressants

陈玉龙，男，教授，主任医师。西部精神医学协会消化心身健康专业委员会主任委员，中华医学会消化分会心身协作组顾问，中国中医中药协会心身学组副组长，第14届亚洲心身医学大会副主席，郑州小组(Zhengzhou Group，ZZG)组长，河南省心身学会原主任委员。研究方向：消化系统医疗、教学、科研。近20年对伴有焦虑抑郁情绪的消化心身疾病有较多研究。

R749.7+2；R571+.2

A

1672-6170(2015)06-0020-04

2015-09-06；

2015-10-08)