孟庆虎 孟华 丁璇 姜军 曲春城

持续颅内压监测在额叶挫裂伤患者治疗中的作用

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目的探讨持续颅内压监测在额叶挫裂伤患者治疗中的作用及体会。方法选取于山东大学第二医院神经外科自2011年4月至2014年10月收治的额叶挫裂伤患者，对13例额叶脑挫裂伤患者的临床资料进行回顾性研究。所有患者均进行保守或手术治疗，并行持续颅内压监测，采用格拉斯哥恢复评分(GOS)评估预后。结果4例患者平稳渡过水肿高峰期，康复出院；9例患者接受脑挫裂伤清除术+去骨瓣减压术。所有患者均随访6个月，恢复良好的为7例，轻度残疾的为1例，重度残疾的为3例，死亡患者为2例。结论颅内压监测可为患者争取安全的保守治疗；一旦病情变化，可以及时发现，争取最佳手术时机，改善患者预后。

脑挫裂伤；额叶；中心疝；持续颅内压监测

额叶挫裂伤多由于对冲伤引起，较常见为枕部受力，导致额叶脑组织在前颅底碰撞，产生广泛挫裂伤及严重脑水肿。其病理过程为早期不影响患者意识，脑水肿时间长，病情恶化突然，一旦发生恶化抢救效果差。根据其临床特点，应在额叶挫裂伤的患者早期应用持续有创颅内压监测，及时发现病情变化并进行减压手术，从而改善患者预后。山东大学第二医院神经外科自2011年4月至2014年10月共应用此方法治疗额叶挫裂伤患者13例，治疗效果较前明显提高，现总结如下。

资料与方法

一、一般资料

本组患者共13例，其中男10例，女3例；年龄21～75岁，平均(42.5±3.2)岁。致伤原因包括交通事故9例，坠落伤4例。入院时GCS评分：13～15分3例，9～12分5例，6～8分3例，3～5分2例。术后采用GOS评分评估预后。

二、影像学资料

所有患者均行CT检查。9例入院时发现散在额叶挫裂伤灶(其中4例为单侧，5例为双侧)，其他部位没有变化，但挫裂伤灶逐渐扩大、脑水肿逐渐加重；2例入院时显示为明显双额叶挫裂伤灶，脑水肿及占位效应显著；2例入院时为单侧额叶挫裂伤，随后表现为双侧额叶挫裂伤并血肿。

三、颅内压监护

所有患者均应用持续有创颅内压监测。颅内压监测指征：患者GCS小于8分或CT上双额叶挫裂伤灶范围大、水肿明显。应用Camino颅内压监护仪，应用脑室内型探头、脑实质型探头或硬膜下型探头。脑室内型探头一般置入右侧脑室额角，在单额叶挫裂伤、中线明显移位的情况下，置入病灶同侧脑室内；若为双侧病灶，则置入右侧。脑实质型探头仅在单侧病变、同侧脑室受压移位严重，穿刺置管困难时采用。硬膜下型探头应用于去骨瓣减压术患者，在术中置入。在排除患者烦躁、呛咳、癫痫发作、颈部受压等干扰因素后，根据颅内压数值决定治疗方案。颅内压达到20 mmHg，持续5 min以上，则应用甘露醇、高渗盐水脱水治疗；若颅内压没有明显下降，则间断(每隔2 h)释放脑脊液；若颅内压达到30 mmHg，持续15 min以上，以上方法无效，则考虑已达到去骨瓣减压术手术指征。

四、手术方法

依患者病情严重程度考虑是否行手术治疗，其中5例患者平稳渡过脑水肿高峰期，避免手术，康复出院；8例接受手术治疗。根据病情采用单额或双额冠状开颅，若单额叶挫裂伤合并颞叶挫裂伤，则结合采取单额开颅及翼点入路。双额开颅术中双侧分别形成骨瓣，保留中间骨桥。手术中彻底清除额叶内挫裂伤灶及血肿，并去骨瓣减压。术中置入硬膜下型颅内压探头。

五、基础治疗

维持患者水电解质平衡，应用高渗盐水，保持血浆渗透压于稍高范围(300～320 mOsm/kg)；避免高体温；避免过度换气。

结果

4例患者平稳度过水肿高峰期，康复出院；9例患者接受脑挫裂伤清除术+去骨瓣减压术。所有患者均随访6个月，采用GOS评分，恢复良好(5分)为7例，占53.8%；轻度残疾(4分)为1例，占7.7%；重度残疾(3分)为4例，占23.1%；死亡患者(1分)为2例，占15.4%。无植物生存(2分)患者。死亡患者入院时均诊断为重度颅脑损伤(GCS评分3～8分)，其中1例评分为6分，1例评分为3分(极重度颅脑损伤)。

典型病例：患者男性，41岁，因“跌倒后头痛、头晕4 d”入院。体检：神志清，GCS评15分，瞳孔、言语、肢体活动均正常。CT检查显示“右额叶挫裂伤、脑内血肿、右侧硬膜下血肿”(图1A)。伤后第12天，患者神志清醒，稍有头痛，脑水肿明显，中线向对侧移位约为2.5 cm(图1B)。随即置入右额叶颅内压探头，显示颅内压为17 mmHg。监测颅内压(图2)，持续保守治疗。至伤后第17天，颅内压稍有下降，而1 d后再次升高。复查颅脑CT显示右侧硬膜下积液(图1C)。保守治疗，颅内压处于可控范围内。

伤后第20天，颅内压基本降至正常，拔除颅内压探头。伤后第30天复查颅脑CT，显示脑水肿消退，脑内结构恢复正常(图1D)。患者痊愈出院。

患者住院期间的颅内压监测总体处于可控范围内，颅内压增高在20 d后才下降(图2)。

讨论

双额叶挫裂伤多为对冲伤引起，患者较常见为减速性损伤，枕部直接受力停止，易于导致枕骨骨折。由于前颅底骨质表面凹凸不平，额叶脑组织的摩擦、碰撞导致广泛的挫裂伤，并随后出现广泛而严重的脑水肿。往往急症首次CT仅表现为小量挫裂伤，随后数小时内受损病灶才显现，甚至发展成为大范围脑挫裂伤灶。故对该类患者，需密切观察，即使没有明显的病情变化，也需在24 h内复查。

图1 一例脑挫裂伤患者头颅CT表现

图2 患者颅内压测量值

额叶挫裂伤患者(尤其是双额叶挫裂伤)易于发生中心疝。中心疝又称“下行性经小脑幕裂孔疝”，指间脑(丘脑及下丘脑)、双颞叶内侧部分等中线结构通过小脑幕裂孔向下移位。影像学上可见环池、四叠体池等脑干周围脑池消失及脑灰白质边界不清。随着病情发展，受压损害的结构依次为间脑、中脑、桥脑及延髓。在早期，患者表现为意识水平下降、不能集中注意力、烦躁、嗜睡等，瞳孔直径为呼吸、呵欠，偶有暂停。此阶段经积极治疗可逆转。病情进一步发展，患者呈昏睡，对疼痛刺激不能定位，出现去皮层体位，甚至去脑强直。继续恶化则瞳孔不规则、固定于中间位置，头眼反射难以引出，出现自发的伸肌姿势和巴氏征阳性。这些表现说明已经造成了不可逆的缺血损害。随后患者将出现深昏迷、瞳孔散大、呼吸停止。其中可见到的一个病理改变是“Duret出血”，即脑干整体受压移位后，导致脑干供血穿支动脉受压，脑干受累，出现中脑内血肿[1]。中心疝无颞叶钩回疝导致的一侧瞳孔放大等典型表现，早期易被忽略[2]。一旦出现后期表现，如瞳孔、呼吸变化等，则预后将明显变差。

额叶挫裂伤为颅脑外伤中一种特殊类型，存在一定危险性。由于额叶为功能盲区，额叶挫裂伤患者较少出现运动、感觉或意识障碍[3]，多数患者入院时GCS评分较高，患者保持意识清醒，从而易于放松观察的警惕性。双额叶挫裂伤时，由于大脑镰的阻隔及双侧受压，中线移位往往不明显；而单侧额叶挫裂伤时，大脑镰后部脑组织(胼胝体、扣带回等)可发生移位，形成大脑镰下疝，但此移位与病情危重程度不一致，不能按一般标准(中线移位1.5 cm)作为手术指征。本文典型病例中，在伤后11 d时，患者手术指征难以确定，考虑几个方面的因素：首先，患者的意识状态始终清醒，GCS评分15分；颅内高压症状不明显，头痛始终不明显，无恶心呕吐；第三，患者没有颞叶钩回疝或小脑扁桃体疝表现，而额叶血肿导致中心疝，早期也不会出现瞳孔增大等脑疝早期体征；另外，中线移位情况最高达到2.5 cm (达到手术一般认为的指征)。经颅内压监护，发现颅内压在17 mmHg；且经过持续密切监护，颅内压始终处于可控制的范围内，从而避免开颅手术。

一般认为颅脑外伤脑水肿高峰期为1周，而双额叶挫裂伤水肿期明显延长，甚至可在外伤20 d之后[4]，本文典型病例有此特点，颅内压至伤后20 d才降至正常，往往此时医生及患者家属均已放松警惕。早期患者GCS评分较高，而脑中心疝发生突然、发展迅速，一旦出现，难以挽救。曾经有一名老年双额叶挫裂伤患者，发病10 d后由清醒状态短时间内迅速发展为双瞳孔散大、呼吸衰竭，虽经急诊手术治疗，仍未能挽救生命，从而留下了深刻的教训。Rehman等[5]报道1例双额叶挫裂伤患者，在入院15 h后，患者由GCS 10分的状态，在几分钟内恶化为不能遵嘱活动，随即瞳孔增大、没有反应。最终经急诊手术挽救了患者的生命。Peterson和Chesnut[6]报道了严重双额叶挫裂伤患者可以在数分钟之内由GCS 15分发展到脑疝。

目前一般认为颅内压监护的指征为GCS 8分以下，而额叶挫裂伤的患者应该放宽该指征。有观点认为，由于中-重度双额叶挫裂伤患者有很高的风险出现脑疝及病情恶化，故该类患者若入院时GCS评分13分以下，或CT显示侧脑室额角受压，均应进行1～3 mm，仍有光反应，出现睫状体脊髓反射，出现深颅内压监测[7]，以便及时发现病情变化。一旦患者出现了明显的中心疝并导致意识障碍，说明病情已重笃，即使进行急诊手术，也很难以挽救患者生命。

持续有创颅内压监测可以及时、准确反映颅内压力情况，及早提示脑疝的发生，为减压手术提供时机。临床中另一常见的情况是这类患者由于额叶受累，常出现烦躁、血压升高，导致颅内压升高，脑水肿加重，使脑疝风险增大。故需要进行镇静治疗。而及时置入脑室型颅内压监护，可在患者处于镇静状态时及时反映病情变化，对该类患者十分必要。这也是颅内压监护的重要意义之一。

另外，该类患者还需要进行密切监护，一般护理也十分重要。如床头抬高，避免咳嗽、烦躁、发热、颈部扭曲等增加颅内压情况，并重视水电解质平衡，维持稍高的渗透压等。

综上所述，额叶脑挫裂伤有其独有的临床特点，若未予以足够的注意，可能导致严重后果，危及患者生命。颅内压监护在此过程中可提早发现病情变化，对挽救患者生命，改善预后有重要作用。

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[6]Peterson EC,Chesnut RM.Talk and die revisited：bifrontal contusions and late deterioration[J].J Trauma,2011,71(6)：1588-1592.

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Role of continuous intracranial pressure monitoring in the treatment of patients with frontal lobe contusions

Meng Qinghu1,Meng Hua2,Ding Xuan1,Jiang Jun1,Qu Chuncheng1.
1The Second Hospital of Shandong University,Jinan 250033,China;2Joint surgery,the second hospital of Shandong University,Jinan 250033,China
Corresponding author:Qu Chuncheng,Email:quchuncheng@163.com

ObjectiveTo investigate the experience of continuous intracranial pressure monitoring in the treatment of patient with frontal lobe contusions.MethodsThe patients were selected from April 2011 to October 2014 in the Second Hospital of Shandong University treated as brain contusion in frontal lobe.The clinical data of 13 patients with frontal lobe contusions were retrospectively analyzed.All patients accepted conservative treatment or operation treatment,and continuous intracranial pressure(ICP)monitoring,the prognosis of the patients were evaluated by Glasgow Outcome Scale.ResultsFour patients passed the brain edema peak period and recovered completely.Nine patients accepted removal of contusion operation and decompressive craniectomy. All patients were followed-up for 6 months.seven patients obtained good recovery(53.8%),1 patient was mild disability(7.7%),3 patients were severe disability(23.1%),and 2 patients died(15.4%).ConclusionsThe disease course of frontal lobe contusions had the characteristics of better conscious condition,abrupt deterioration,and prolonged brain edema duration.The intracranial pressure monitoring could insure the security of conservative treatment,and once the condition deteriorated,it could detect the brain herniation in advance,so the decompressive craniotomy would be carried out accordingly,the patient could havea better outcome.

Brain contusion;Frontal lobe;Central hernia;Continuous intracranial pressure monitoring

2015-02-18)

(本文编辑：罗美玲)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.006

山东大学自主创新基金(20127S179)

250033济南，山东大学第二医院神经外科1；山东大学第二医院关节外科2

曲春城，Email：quchuncheng@163.com

孟庆虎,孟华,丁璇,等.持续颅内压监测在额叶挫裂伤患者治疗中的作用[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015, 1(2)：81-84.