王守森 陈伟强

重视显微外科在创伤性脑损伤救治中的应用

王守森 陈伟强

王守森，49岁，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。现任南京军区福州总医院神经外科主任，兼任福建省神经外科学会副主任委员，南京军区神经外科学会副主任委员，福建医科大学、第二军医大学兼职教授，《中国临床神经外科杂志》编委，《中华神经外科疾病研究杂志》编委，《中华神经医学杂志》编委，《中国微侵袭神经外科杂志》编委，中国医师协会神经外科委员会脊柱脊髓分会委员，中华医学会神经外科分会神经肿瘤学组委员，中华中青年神经外科交流协会常委，全军神经外科学会委员。在国内外期刊发表文章101篇，出版《鞍区的显微解剖与手术》、《计算机辅助神经外科手术学》学术著作2部，承担国家级及省部级重点科研项目3项，荣获2008年军队医疗成果二等奖等科技成果项目3项。

颅脑创伤；显微外科；脑内血肿；手术策略

创伤性脑损伤严重影响人类的健康。在美国约2%的人因脑外伤而致残，在35岁以下的人群中，致死率是所有其他疾病的总和[1]，且其在所有急诊患者中所占的比例仍在上升[2]。在我国，随着现代交通工具的普及，情况更不容乐观。在创伤性脑损伤的救治中，如何在挽救生命的同时最大限度地减少手术副损伤，是神经外科医生共同关注的问题。显微神经外科技术最早于20世纪50年代被House和Kurze应用于听神经瘤手术，继而被Yasargil应用于脑血管疾病的治疗[3]，现已广泛应用于神经肿瘤和脑血管病。显微外科在创伤性脑损伤的应用虽已见报道，但尚未被广泛接受，甚至在国内的一些大型三甲医院，目前仍在肉眼下清除创伤性脑内血肿。易声禹教授晚年就曾多次呼吁微创手术治疗脑外伤。近年来，我们努力在脑外伤手术中普及应用显微外科技术，获益良多。

一、显微外科技术在脑外伤手术中的应用概况

创伤性颅脑损伤的显微外科治疗，在一些发达国家已获较多的应用。早于1984年，Yasargil[3]就将显微技术应用于慢性硬膜下血肿患者的治疗，至今已在国外推广，即使是硬脑膜的缝合，美国医生基本上都是在放大镜下进行的。显微技术在创伤性视神经损伤的应用已不少见，在显微镜下对神经管开放减压确切，视神经本身的保护也比较满意[4]；研究表明，视神经显微减压能显著改善患者视力[5]。显微技术在脑深部火器伤手术的应用也已相当成熟，允许在显微镜下，沿着弹道逐步、小心取出异物、吸除血肿和坏死的脑组织，仔细地止血，保护脑深部未发生严重损伤的重要核团，避免大外科手法下的盲目损伤。笔者曾借助脑立体定向技术，在手术显微镜下取出一个基底节区后部的弹片[6]。最近也有研究称，在创伤性半球间硬膜下血肿的手术中，显微设备的应用是必要的，能减少静脉损伤[7]。此外也有一些学者在创伤性脑疝的手术中，在显微镜下切开小脑幕切迹，复位疝出的脑组织，降低了残死率[8]。

国内有学者对脑挫裂伤患者行显微手术治疗，认为显微镜对于分辨正常组织与坏死组织具有独特的优越性[9]。但是，由于脑挫裂伤病灶通常位置表浅，不少医生认为没必要借助显微镜完成手术。而显微技术在创伤性脑内血肿的应用，近年来也偶见报道，有人将显微外科技术应用于外侧裂区、上矢状窦区、大脑深部及小脑等部位的创伤性脑内血肿的治疗，认为显微手术有明显的优势[10]。但是，显微技术在创伤性脑内血肿的应用，在我国远未普及。由于创伤性脑内血肿患者多数病情危重，国内多强调大骨瓣开颅手术。此外，在国内的许多大型医院，这类开颅手术基本上是由主治医师或低年资的副主任医师主刀完成，这个群体中的多数医生对显微手术经验尚欠缺，这也是严重脑挫裂伤和创伤性脑内血肿的显微手术不易普及的重要原因。

二、创伤性脑血肿的发生率及病理改变

创伤性脑内血肿属于神经外科急危重症，预后恶劣，残死率高。在重度颅脑损伤患者中，60%以上合并颅内血肿，其中脑内血肿的发生率比硬膜下及硬膜外血肿发生率的总和高，可达40%以上[11]。创伤性脑内血肿可发生于大脑皮质、脑深部、脑干及小脑等处，特别是深部核团区域出血的患者，病情多数较重，缺乏中间清醒期，往往合并弥漫性轴索损伤。一般认为，头部受到外力冲击的瞬间所产生的剪切力是形成脑深部血肿的主要机制。创伤性脑内血肿的病理发展过程中，周围常继发脑水肿。Statham等[12]认为，创伤性脑水肿的程度与自发性血肿及动脉瘤出血后所致的脑水肿不同，其程度常是自发性血肿的2倍、动脉瘤出血的3倍。

脑内血肿本身会对周围组织造成压迫，致使周围组织、血管、神经偏离正常的解剖结构，而严重的脑水肿更是进一步加剧了这一过程，使得直视手术下难以分辨正常与坏死组织及重要的血管神经，易造成误伤。另一方面，严重的脑水肿会对手术路径造成挤压，使无影灯的光线难以到达血肿部位，在有限的光源下难以寻找出血点并准确止血，而且容易误伤重要血管，这也是肉眼下手术的重要缺陷。在显微下手术时，运用自持牵开器，借助于良好的照明，放大显示血肿腔内结构，有助于辨识止血困难的出血点，便于采用微小的射频输出并实施准确有效的电凝。即使脑深部血肿者，也利于清晰辨识失活组织与正常组织的界限，而避免清创过度。

三、采用显微外科的必要性和科学性

在不断追求微创和提高生存质量的今天，患者对预后的要求越来越高，传统的肉眼下手术在创伤性脑损伤患者的救治中难以达到预期的效果。对于严重脑挫裂伤患者，依靠肉眼直接观察失活组织的边界，受骨窗大小、灯光以及术者经验的影响，稍有不慎即会伤及周围组织；在脑功能区手术中，容易产生医源性损伤，引起严重的神经后遗症。当今已是微创外科时代，显微技术在创伤性脑损伤手术的推广应用已是大势所趋。

显微外科技术在颅底肿瘤和脑动脉瘤等方面已经应用了半个世纪，在胶质瘤的手术应用也已常态化，提高了肿瘤的切除率、降低了术后出血风险及早期死亡率[13]。至今，即使是位置表浅、界限清晰的脑膜瘤的切除，也离不开显微设备的辅助。显微技术在高血压性脑出血的手术中也已被广泛应用，显微镜下手术被认为具有视野清晰、止血确切、能有效降低术后再出血风险的优点[14-15]。这些优点同样可以移植到创伤性脑内血肿和严重脑挫裂伤的手术中，已有文献认为疗效较确切[16]。创伤性的脑内血肿比高血压性脑出血更复杂，界限模糊，还可能存在更严重的脑水肿和动态出血，短期内进展变化较快，手术难度增加，这更突显显微外科技术的必要性。

与传统的肉眼下手术相比，显微手术具有以下优点[9]：视野清晰，照明良好，扩展了手术的深度和广度，使得在肉眼不能辨别的结构得以充分显示，减轻了不必要的显露和牵拉损伤；可准确区分血肿与脑组织的边界，界定失活脑组织，有利于保护脑血管及周围重要组织，避免盲目扩大吸除；可更彻底地清除血肿，止血确切，且可减少盲目多次进行电凝烧灼造成的脑损害。特别是在大静脉附近的血肿，镜下操作利于维持静脉引流的通畅，达到最佳手术效果。

四、脑外伤显微手术的选择策略与手术技术

虽然显微手术具有诸多优势，但也应注意到并不是所有的脑外伤均适宜应用显微手术治疗。显微手术对操作者的要求高，如果操作不娴熟，势必会延长手术时间。有些颅脑损伤患者病情危重，可合并脑血管自动调节功能丧失，在血肿清除后容易出现急性脑肿胀，若手术耗时过长，可导致急性脑膨出[17]。因此，对于一些颅内压急剧升高、硬脑膜切开后颅内压仍无明显下降或不稳定的患者，若过分强调显微镜下手术，反而影响手术效果。此外，轻型脑挫裂伤患者，损伤的脑组织多有存活的可能，不必严格清除，不必一定要在显微镜下操作。

研究认为，排除了上述情况后，下述情形可考虑显微手术治疗：位于外侧裂区的创伤性血肿，位于基底节等关键部位的血肿，位于颅后窝的脑内血肿，静脉窦旁血肿，脑内血肿并发较重的脑挫裂伤、硬膜下血肿。

对于严重的脑挫裂伤患者，术前根据头部CT设计手术切口，切不可过于追求小骨窗开颅。开颅后，在显微镜下小心清除失活的脑组织，在重要功能区附近更要小心，宁可在此保存少许可疑的失活组织，也不要清得过于干净，但止血务必彻底，需要耐心和细致。若发现损伤了较大的动脉，可考虑修补或吻合。

对于创伤性脑内血肿手术，开颅步骤同脑挫裂伤。硬脑膜切开后若颅内压仍高，可先予穿刺抽出部分血肿，待颅内压下降稳定后再使用显微镜。血肿清除时强调避开重要血管和功能区，特别是较粗大的皮质静脉，镜下切开皮质至血肿腔，由浅入深、由里至外地逐步吸除血肿，以及色泽灰暗、无弹性、破碎的脑组织，但不要损伤血肿壁和血肿周围的大致健康的脑组织，仔细寻找出血点，确切止血。如果血肿清除后颅内压仍较高，最好扩大骨窗减压。如果条件许可，清除血肿后即在手术室内进行颅脑CT扫描，检查有无邻近区域或远隔部位出血，以便决定进一步手术，或去大骨瓣减压。在合并脑疝的病例中，若片面追求小骨窗开颅，则术后可能继续存在严重的创伤性脑水肿、脑梗死或血红蛋白等引起的迟发性脑水肿，使术后效果不佳[18]；最好是采用患侧额颞部大骨瓣开颅，尽量靠近颅底去除骨瓣，可以在保证显微手术操作的同时，有效地缓解脑疝并安全度过脑水肿高峰期。

五、小结

微创是大势所趋，显微技术仍是微创神经外科的重要形式，其在颅脑创伤的手术救治方面也不宜滞后。对于创伤性重型脑挫裂伤和脑内血肿的手术治疗，需要大力普及应用显微外科技术，以提高我国脑外伤的临床救治水平，让更多的患者获益。

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2015-03-02)

(本文编辑：罗美玲)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.02.002

全军后勤科技重大项目(AHJ14J001)

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王守森，Email：wshsen@126.com

王守森,陈伟强.重视显微外科在创伤性脑损伤救治中的应用[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(2)：67-69.