张媛 朱达明

肾绞痛常见于输尿管结石、肾结石，肾包膜下积液是指非血性液体在肾纤维膜与肾实质之间的积聚，其发病原因、机制尚不明确[1]。肾包膜下积液的临床诊断最主要的是依靠影像学检查，患者进行超声检查，不仅能发现输尿管是否有结石急性梗阻和肾包膜下积液，还能判断积液的部位、量多少，并在超声指导下进行穿刺引流，对临床肾脏疾病的诊断和治疗具有重要指导意义[2-3]。超声技术是一项比较成熟的影像学技术，其具有价格低廉、无创伤、动态观察脏器运动和功能的特点，且相比于CT检验超声对人体没有辐射，在影像学检查中，超声检查常应用于实质脏器的检查，肾脏因其解剖学特点，特别适合进行超声检查。本研究回顾性分析2010年1月-2014年10月本院收治的46例声像图表现为肾包膜下积液病例的临床资料，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年1月-2014年10月本院收治的46例声像图表现为肾包膜下积液的患者，其中男36例，女10例，年龄24~58岁，平均（42.7±4.3）岁。全部患者临床表现为无明显诱因的肾绞痛并伴放射痛，肾区叩击痛明显，严重患者屈曲位不能站立，患者均有不同程度镜下血尿，11例患者体温高热，达38.5~39.2 ℃，其中有8例患者血压升高，SBP：142~168 mm Hg，DBP：90~110 mm Hg，从发病到就诊时间为32 min~8 h。

1.2 检查仪器与方法 仪器选用的是ALOKA α7、PHILIPS HD11型号彩色超声诊断仪、TOSHIBA 240超声诊断仪，超声仪探头频率位于3.5~5.0 MHz。受检者分别取仰卧位、侧卧位及俯卧位，对患者肾脏行多个切面扫查，纵切面进行输尿管扫查，对患者自述疼痛部位重点检查，对于疼痛部位位于上腹部或腰部者，应重点检查输尿管上段，上段梗阻疼痛常向大腿内侧放射；中下段梗阻疼痛常放射至中下腹；若患者表现为膀胱刺激症状及尿道部放射痛应重点检查输尿管膀胱壁段或者是在近膀胱开口位置，膀胱充盈后方可进行输尿管下段梗阻检查。具体方法如下，患者取仰卧位：对怀疑为输尿管盆部梗阻患者进行腹壁扫查，探头沿患侧肋缘下行斜断面向下逐渐调整纵断方向并追踪至输尿管第二狭窄部位；患者取俯卧位：经背部先做肾纵断面扫查排除肾盂及输尿管扩张，调整探头观察肾盂输尿管连接部位，用来观察输尿管第一狭窄部位是否有梗阻；两种体位检查均观察肾包膜下积液情况、结石部位和大小。

2 结果

本文46例患者肾绞痛均由输尿管结石急性梗阻引起，右侧梗阻30例，左侧梗阻16例。肾包膜下积液呈现线条形或者月牙状液性暗区，积液部位主要在肾上下极，积液最大切面宽度约3~9 mm；肾包膜下积液的同时伴有同侧的肾积水，肾窦分离前后距离约12~21 mm；输尿管结石梗阻部位位于输尿管上段12例，13例患者被检出输尿管中段梗阻，有21例患者输尿管下段梗阻，结石直径4~10 mm，全部患者经过抗炎、解痉、止痛及碎石等治疗后，梗阻被解除，肾包膜下积液在一周内被完全吸收。所有患者的结石部位及大小、输尿管内径、肾窦分离程度、肾包膜下积液最大切线距离详见表1。

3 讨论

肾脏在人体解剖学位于腹膜后由肾前后筋膜构成的肾周间隙内，肾被膜由纤维膜、脂肪囊及肾筋膜组成[4]。肾纤维膜是一层较薄且致密紧贴肾实质皮质膜，联系纤维膜和筋膜之间、分布于肾前后膜能起到引流液体作用的结构是桥隔[5-6]。肾窦作为肾门与肾实质间的腔隙，也具有液体引流作用。肾盏穹隆是环绕肾乳头的小盏边缘，此处较薄弱，在肾盂肾盏内压力剧烈上升时，肾盏穹隆很容易破裂[7]。

表1 46例患者结石部位及大小、输尿管内径、肾窦分离程度及肾包膜下积液最大切线距离（x-±s） mm

肾绞痛通常是指因泌尿系结石特别是输尿管结石所导致的突然发生的肾区剧痛，多数肾绞痛是因结石引起，且结石多数位于输尿管部位，所以肾绞痛又称之为输尿管绞痛[8]。肾绞痛不能作为一个独立的疾病，只是因多种因素导致的肾盂或者肾输尿管平滑肌的痉挛所导致，疼痛特别剧烈，甚至无法忍受。肾绞痛最具有特征性临床表现为腰部或上腹部绞痛，疼痛阵发性发作，大多数患者镜下发现血尿[9]。往往疼痛感觉最明显的部位即是梗阻部位。正常状态下，肾盂内压力比较低，大约在10 mm Hg，当遇到输尿管梗阻时，肾盂内压力急速增大，进而肾盂扩大引起肾盂积水，当肾盂内压力大于肾小球滤过压时，大约相当于25 mm Hg，尿液生成停止，肾盂内尿液经过各种不同途径进入肾脏其他部位，这样使得肾盂内压力降低，肾小球囊内压力下降，肾小球恢复滤过作用，这种在发生输尿管梗阻时保护肾脏作用叫做“安全阀”[10]。

以往临床很少见肾包膜下积液，但是随着影像检验技术的不断发展与提高，特别是彩色超声分辨率的提升及其被临床广泛应用，肾包膜下积液的病例越来越多，肾包膜下积液病因较复杂，可能和肾肿瘤、输尿管结石、血管炎症以及其他部位肿瘤转移有关连[11]。肾包膜下积液的临床表现无特异性，大部分患者临床表现以患侧腰痛、腰胀痛为主，疼痛性质常表现为持续性剧痛，这可能与肾包膜下积液导致包膜紧张，牵拉神经末梢所致，同时也有病例伴有高血压症状。肾包膜下积液出现部位大多数在肾中、下极区的肾实质和肾包膜之间，特别是下极包膜积液最常见，下极积液常见可能与肾下极区肾周脂肪囊较厚以及周围组织较疏松有关，超声下表现为肾周线条形或者月牙状液性暗区。如果遇到以下几种情况，肾包膜下积液应与肾周围血肿病例相鉴别：近期一段时间内肾脏发生闭合性或者开放性外伤；肾肿瘤患者有肾出血史；凝血功能障碍患者，肾血管具有畸形或者有小动脉出血者；近期有肾或者输尿管手术史；盆部检出包块或者妊娠子宫压迫输尿管者[12]。

综上所述，肾绞痛最常见的是因输尿管结石以及肾结石引起，肾包膜下积液是指肾纤维膜与肾实质之间非血性液体的积聚，其发病原因、机制尚不明确，肾包膜下积液主要依靠影像学检查进行临床诊断，超声相比于其他影像学检查，X线检查常用于骨折检查，CT常用于颅脑外伤及肿瘤检查，针对于肾脏的影像学检查，超声检查更适合。患者进行超声检查，不仅能够查出输尿管结石急性梗阻和肾包膜下积液，还能确定积液的部位、量多少，肾绞痛伴有肾包膜下积液具有特征性影像学表现，超声作为一项简便、安全的辅助检查方法，可以明确诊断，可作为肾绞痛临床首选检查方法。

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