沈友任 林卓锋 杨云海 邓军

下肢骨折是临床常见的骨科疾病，多数都需要进行手术治疗，而手术后往往需要保持膝关节伸直位的持续固定，这样做的目的是为了保证骨折的良好愈合[1]。但是长时间固定会造成膝关节功能障碍，同时加上患者术后自主功能锻炼不佳，严重影响患者的正常生活，降低其生活质量[2]。因此，在确定手术质量的同时，早期进行膝关节的功能锻炼非常重要，如关节松动术、临近肌肉的等长收缩训练、等速训练、中药熏洗等，但笔者在治疗中发现功能牵伸会给患者带来巨大的疼痛，从而影响康复治疗效果[3-4]。本院采用改良式功能牵伸可减少患者的痛苦，明显改善其膝关节活动度，较好地恢复膝关节功能，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院骨科2012年1月-2014年8月收治的200例下肢骨折术后患者的临床资料，其中男103例，女97例，年龄25~72岁，平均（35.3±3.8）岁。手术前骨折情况：股骨干骨折62例，髁上骨折36例，髁间骨折22例，髌骨骨折46例，胫骨平台骨折34例。术后病程7~78 d，平均（36.2±2.5）d。经医院临床伦理委员会批准及研究对象知情同意后，将200例患者随机分为观察组与对照组，每组各100例，两组患者性别组成、年龄差异、骨折术后情况等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：所有患者均经X线或CT确诊为骨折术后者；伤口周围干净干燥，无感染无愈合不良；意识清楚，能够配合完成检查、治疗者；膝关节被动屈曲活动度≤35°，存在功能障碍，且膝关节处于静息状态伸直位无明显疼痛者[5]。排出标准：具有认知障碍，不能配合评估、治疗者；伴有严重心、肝、肺、肾功能不全者；局部出现红肿热痛等炎症表现者；伴有严重类风湿性关节炎、骨结核、骨肿瘤者。

1.2 方法 （1）对照组：中药熏：选用透骨草、防风、荆芥、五加皮、当归以及伸筋草各20 g，水煎后药剂后待温度适宜后熏洗膝关节，1次/d，30 min/次，促进周围组织活血化瘀，舒筋通络；肌力训练：对膝关节周围肌肉如股四头肌、腘绳肌进行肌力训练，遵循在不影响膝关节功能前提下，大负荷少重复的原则；膝关节松动：治疗师对患者膝关节行长轴牵引，各个方向滑移髌骨，使胫骨与股骨前后方向滑移，然后缓慢保持膝关节屈曲位，有节律的小范围缓慢摆动小腿，30 min/次，然后患者取俯卧位，治疗师一只手紧握膝上固定股骨远端，另一只手放在胫骨远端前方，力量与胫骨长轴垂直向后方用力，进行功能牵伸，20 min/次，6次/周。（2）观察组：在对照组患者基础上采取改良式功能牵引，即在股胫关节屈曲位功能牵伸的基础上增加股骨与胫骨的前后方向滑动，以患者能够耐受不引起膝关节周围肌肉痉挛为度，20 min/次，6次/周。两组患者均行康复治疗10周。

1.3 疗效判定标准 治疗前后分别测量两组患者的膝关节活动度，并进行膝关节Lysholm评分，比较两组患者以上指标[6]。关节活动度采用量角器进行测量。膝关节Lysholm评分总分为100分，包括是否有跛行、是否需要支持、关节是否出现绞锁、关节是否不稳定、是否疼痛、上下楼情况、是否肿胀、下蹲功能等八项内容，超过84分以上者则视为膝关节功能正常，66~84分范围内者视为系关节功能尚可，低于65分者为膝关节功能较差。

1.4 统计学处理 应用SPSS 13.0软件进行统计学处理，计量资料以（x-±s）表示，比较采用t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组患者康复治疗前后其膝关节活动度、膝关节Lysholm评分比较，差异均有统计学意义（t=3.341，P=0.036；t=3.273，P=0.032）；对照组患者康复治疗前后其膝关节活动度、膝关节Lysholm评分比较，差异有统计学意义（t=2.982，P=0.048；t=3.017，P=0.039）；两组患者康复治疗10周后其膝关节活动度、膝关节Lysholm评分比较，差异有统计学意义（t=2.454，P=0.046；t=2.658，P=0.042），见表1。

表1 两组患者治疗前后膝关节活动度及膝关节Lysholm评分比较（x-±s）

3 讨论

靠近膝关节的下肢骨折手术后为了保证骨折的愈合，需要将膝关节长期制动于伸直位，但制动后肌肉维持同一姿势，丧失了肌肉的血管泵作用，局部的血液、淋巴液无法有效地回流，造成浆液渗出增多肌肉亦得不到有效锻炼，出现废用性萎缩。而膝关节内软骨营养需要靠关节的活动形成挤压力，从而得到关节液的营养，长期制动软骨失去营养，出现褪变，同时渗出的浆液不断机化，关节囊、筋膜粘连，最终出现挛缩，造成膝关节功能障碍[7]。膝关节主要的活动就是在矢状面的屈伸，维持站立膝关节伸直就可以，但是要完成步行动作膝关节需要屈曲到67°，而日常生活中的登爬楼梯则需要屈曲到83°，疲劳后维持正常的坐位则需要膝关节屈曲到93°，而为了完成下蹲排便或者系鞋带，膝关节至少需要屈曲到106°[8-9]。由此可见，如果膝关节发生功能障碍，会严重影响患者的正常生活，因此恢复下肢骨折患者膝关节功能是术后的康复基础，通常采用关节活动度的练习、手术等方法[10]。

膝关节主要的功能就是负重、行走，因此恢复关节活动度是最为重要且关键的，临床上通过治疗师的操作来恢复膝关节的功能，其中关节活动度是重要的组成部分，关节功能牵伸可以直接作用于发生挛缩的纤维结缔组织，使其能够在一定范围内拉长，长时间的作用使结缔组织发生蠕变，从而增加活动范围，同时具有良好的塑性变形量在临床上广泛应用[11]。但是常规的功能牵伸不可避免的以骨骼为力臂，牵张已经紧缩的关节囊，增加了骨骼转动方向上的压力，不仅造成患者的巨大痛苦，如果操作不当甚至会严重损伤到关节[12]。而改良性功能牵伸使关节的滑动、滚动相结合，更接近于生理活动，通过滑动减少了对关节的压力，同时亦增加了关节活动度[13-14]。

本组研究中发现，采用改良式功能牵伸的观察组其治疗后膝关节活动度、膝关节Lysholm评分明显优于采用普通功能牵伸的对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。综上所述，对于下肢骨折术后患者采用改良式功能牵伸治疗可减少患者的疼痛，能够较好的恢复起膝关节功能，值得推广使用。

[1]李奇，王磊，郭青川，等.改良式功能牵伸对下肢骨折术后膝关节活动障碍的影响[J].中国康复医学杂志，2013，28（12）：1155-1157.

[2]周晓东.膝关节创伤术后患者行滑动牵张术对远期膝关节功能恢复的效果观察[J].中国现代医药杂志，2014，16（3）：63-64.

[3]曹秀芬，戴文艺，郭静.CPM机在下肢骨折患者术后膝关节功能恢复中的应用及效果观察[J].中医临床研究，2014，6（1）：130-132.

[4]万桃红，黄志荣.中药熏洗配合功能锻炼治疗骨折后关节僵硬76例[J].实用临床医学，2012，13（10）：66-67.

[5]沈虹.早期综合康复疗法治疗下肢骨折内固定术后膝关节功能障碍的临床疗效观察[J].中国伤残医学，2013，21（8）：324.

[6]钟秀凤，陈伟莲，曹秀芬，等.连续被动运动对下肢骨折术后膝关节功能恢复的影响[J].中国医药指南，2013，11（21）：214-215.

[7]刘孝东，陈俊武.下肢骨折致膝关节功能障碍患者的早期康复治疗[J].中国基层医药，2012，19（2）：264-265.

[8]沈良册，杨秋红，吴玉玲，等.等速训练在股骨骨折制动后膝关节僵硬康复中的应用[J].中国康复理论与实践，2012，18（2）：162-164.

[9]徐平，白岩.中药熏洗联合功能锻炼治疗创伤后膝关节僵硬的疗效观察[J].中国基层医药，2012，19（21）：3330-3331.

[10]张秀花，王晓梅，刘冰.等.下肢骨折内阎定术后膝关节功能障碍的早期综合康复疗效分析[J].中国康复医学杂志，2012，27（1）：49-55.

[11]宋连新，彭阿钦，吴春生，等.冷疗在胫骨Pilon骨折术后早期康复中的应用[J].中国康复医学杂志，2012，27（2）：174-l75.

[12]吴晓华.中药熏洗在四肢关节内骨折术后康复中的应用[J].护士进修杂志，201l，26（24）：2298-2299.

[13] Kettlekamp D，Johnson R J，Smidt G L，et al. An electrogoniometric study of the knee motion normal gait[J].Bone Joint Surg，1970，52（4）：775-790.

[14] Mulligan B R.Mobilizations with movement[J].Journal of Manual＆Manipulative Therapy，1993，1（4）：154-156.