孔 蕊 田 莉

北京大学人民医院生殖中心（100044）

在体外受精－胚胎移植（IVF－ET）治疗过程中，控制性超排卵（COH）获得多个成熟的卵细胞是治疗成功的关键，而超促排卵的效果又取决于卵巢的反应性。卵巢低反应（POR）是卵巢对促性腺激素（Gn）刺激（促超排卵）反应不良的病理状态，主要表现为卵巢刺激周期发育卵泡数量少、血雌二醇（E2）峰值低、Gn用量多、周期取消率高、获卵数少和临床妊娠率低，如何改善POR患者的临床结局是临床医生关注的热点问题。POR的患者获卵数少，为了保证这些珍贵的卵细胞受精，有采用ICSI作为POR患者的常规体外受精方式。与常规IVF相比，ICSI受精率高且稳定，但能否改善临床妊娠率尚有争议［1－2］。本文对非严重男性因素不孕POR患者的体外受精一胚胎移植（IVF－ET）周期进行回顾性分析，探讨非严重男性因素不孕POR患者体外受精方式对妊娠结局的影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用回顾性研究方法，对2009年1月～2012年9月在本中心行IVF－ET治疗的非严重男性因素不孕POR患者的246个周期临床资料进行分析。本研究POR标准采用2011年欧洲人类生殖和胚胎学协会（ESHRE）达成博格尼亚共识（Bologna criteria）［3］；非严重男性因素不孕是指取卵日手淫法取精，精液常规分析符合WHO人类精液实验室标准第五版标准：精子密度＞5×106/ml，活力（a＋b）级＞10%，畸形＜99%。

1.2 方法

根据患者年龄、病史、基础卵泡刺激素（FSH）、基础窦卵泡数（AFC）等决定控制性超排卵方案：方案a，超长方案及长方案；方案b，短方案；方案c，促性腺激素释放激素（GnRH）拮抗剂方案；方案d，微刺激方案。经阴道超声监测卵泡发育，当2个优势卵泡平均直径＞18mm时肌内注射人绒毛膜促性腺激素（hCG）。使用hCG后36～38h阴道超声下取卵，取卵后第1天开始肌内注射黄体酮60mg，取卵后第3天进行ET。ET后第14天测定血清β-hCG水平，ET后4周阴道超声见孕囊诊断为临床妊娠。妊娠者监测至妊娠3个月，妊娠3个月内出现的流产为自然流产。

1.3 相关计算公式

IVF正常受精率＝2原核（PN）/获卵数；ICSI正常受精率＝2PN/分裂中期（MII）卵数；优质胚胎率＝优质胚胎数/2PN卵裂数；临床妊娠率＝临床妊娠周期数/移植周期数。

1.4 统计学分析

采用SPSS17.0软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以均值±标准差（±s）表示，组间比较行均数t检验。非正态分布的计量资料以中位数表示［M（P25，P75）］，组间行 Mann－Whitney U非参数检验。计数资料用率表示，用Fisher确切概率法检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

符合纳入标准的202例患者共246个IVF－ET周期中，有7个周期未取到卵，取卵周期239个。其中自愿选择IVF 117个周期（IVF组）、ICSI 122个周期（ICSI组），两组对象年龄、不孕时间、体质指数（BMI）、各超促排卵方案构成比，使用Gn总量、天数，以及获卵数、子宫内膜情况差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 IVF组与ICSI组一般情况比较

2.2 治疗结局

对239个取卵周期正常受精率、周期取消率、优胚率、妊娠率、流产率进行比较分析，IVF组与ICSI组正常受精率、优胚率、妊娠率、周期取消率及流产率均无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 IVF组与ICSI组治疗结局比较（%）

2.3 不同年龄组不同受精方式治疗结局比较

根据年龄将研究对象分为两组，＞35～40岁组共147个周期，包括71个IVF周期和76个ICSI周期；＞40岁组共86个周期，包括39个IVF周期和47个ICSI周期。各组内两种不同受精方式比较，正常受精率、周期取消率，优胚率、妊娠率差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 不同年龄POR患者两种受精方式治疗结局的比较（%）

2.4 不同取卵数组（≤3个）不同受精方式治疗结局比较

根据取卵数分组，取卵1枚组共36个周期，包括22个IVF周期和14个ICSI周期；取卵2枚组共78周期，包括41个IVF周期和37个ICSI周期；取卵3枚组共59周期，包括37个IVF周期和22个ICSI周期。各组内两种不同受精方式比较，正常受精率、周期取消率，优胚率、妊娠率差异均无统计学意义（P均＞0.05）。见表4。

表4 不同取卵数组（≤3个）两种受精方式治疗结局比较（%）

3 讨论

部分POR患者通过选择合适的卵巢刺激方案得到改善，但大部分患者的获卵数仍较卵巢正常反应者少且妊娠率低，因此针对POR者的实验室处理更加重要。本研究结果显示使用ICSI受精方式不能提高受精率、优胚率、妊娠率，亦不能降低周期取消率及流产率。国内研究者宋玮等［4］指出POR患者卵巢储备功能低下导致超排过程产生的卵细胞数量少，而无论患者年龄是否＞35岁，不同受精方式的实验室及临床妊娠结局均无统计学差异。国外文献也指出ICSI受精方式的选择主要是考虑男性精子异常所导致的卵细胞不能受精，所以对于POR没有男性严重精液异常的患者选择ICSI受精，其受精率、妊娠率妊娠结局不一定能够改善［5］。

有文献指出，卵巢储备功能随女性年龄增加而下降，年龄是预测卵子质量的指标，也是估计预后比较合理的指标［6］。为提高高龄POR患者的临床妊娠率，通过受精方式的改变是否能够做到。本文对于高龄患者研究结果显示，无论年龄＞35～40岁还是＞40岁的POR患者使用ICSI受精方式均不能提高受精率、优胚率、妊娠率，亦不能降低周期取消率。因为高龄POR患者，卵母细胞的质量也相对进一步下降，从而影响胚胎的发育潜能。若为改善受精及妊娠结局而行ICSI操作，在操作过程中会对卵母细胞有机械性的损害（如纺锤体的损伤、穿刺时造成胞浆内环境变化）［7－8］，且没有经过精子的自然选择过程，在理论上会有更高的遗传病发生率［9］。因此ICSI并不能改善这部分患者的治疗结局。

另外胡频等［10］对92个单卵周期进行比较，当精子正常时，ICSI与IVF受精率相似，但妊娠率高，提示对于获单卵周期ICSI似乎是更好的受精方式。但一项425周期的单卵周期回顾性研究发现，ICSI并不一定是单卵周期最好的受精方式，精子质量才是决定是否选择ICSI的因素［5］。本研究发现非严重男性因素不孕POR患者IVF和ICSI周期共239个（其中单卵周期36个），两种受精方式的完全受精率、优质胚胎率、妊娠率、周期取消率均无统计学差异，同文献［5］的研究结果是一致的。进一步发现在取卵数≤3枚时，若取卵数相同，尽管受精方式不同，完全受精率、优质胚胎率、妊娠率、周期取消率亦未发现有统计学差异。

综上所述，对于非严重男性因素POR患者无论年龄大小、取卵数多寡（≤3个），均不建议常规施行ICSI治疗，IVF仍然是这部分人群首选的受精方式。由于本文例数较少，尚需大样本量的研究进一步证实。

［1］Lee SH，Park DW，Hong SB，et al.Conventional IVF is as efficient as ICSI in ART cycles of poor responders with normal sperm parameter［J］.Fertil Steril，2008，90（1）：402－411.

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［10］胡频，曹云霞，周平，等.获单卵周期体外受精和单精子胞浆内注射对IVF－ET结局的影响［J］.中国优生与遗传杂志，2008，16（3）：112－113.