刘文聪，王德林△，程庆丰，张 鑫，李美才，张 尧，蒲 军，何云锋，吴小候，李启富，



·论 著·

原发性醛固酮增多症的诊断及治疗观察*

刘文聪1，王德林1△，程庆丰2，张 鑫1，李美才1，张 尧1，蒲 军1，何云锋1，吴小候1，李启富2，

何 江3(重庆医科大学附属第一医院：1.泌尿外科；2.内分泌内科 400016；3.重庆医科 大学附属大学城医院消化神经中心 401331)

目的 回顾性总结原发性醛固酮增多症(PHA)的诊断及治疗经验。方法 选取2009年1月至2013年12月重庆医科大学附属第一医院诊断为PHA患者84例，根据临床表现、血钾、24 h尿钾、血气分析、立位醛固酮与肾素比值(ARR)、肾上腺静脉取血(AVS)、卡托普利抑制试验、CT定位检查及术后病理确诊为PHA，采用后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术治疗，将患者分为典型临床表现组和不典型临床表现组；比较两组患者肿瘤大小、术前美国麻醉师协会(ASA)分级、手术时间、术中出血量、术前准备时间、术后住院时间。结果 典型组与不典型组肿瘤最大径、手术时间、术后住院时间、术中出血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；典型组和不典型组术前准备时间、术前ASA分级比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 典型和不典型PHA诊断及治疗无差别；典型组较不典型组手术风险高，需要较长的术前准备时间；AVS适用于早期PHA确诊或定位困难者。

醛固酮增多症； 典型； 不典型； 诊断； 治疗

美国学者Conn于1954年发现1名34岁高血压、严重低血钾、代谢性碱中毒女性患者血浆盐皮质激素比健康者高22倍，经手术切除右肾上腺肿瘤后症状消失，1955年将其定义为原发性醛固酮增多症(PHA)，也称科恩综合征[1]。后来学者将PHA表现的高血压、低血钾、代谢性碱中毒称为科恩三联征,临床上将同时具备科恩三联征的患者称为典型临床表现PHA，不同时具备科恩三联征者称为不典型临床表现PHA[2-3]。选取2009年1月至2013年12月重庆医科大学附属第一医院诊断并行后腹腔镜手术治疗的PHA患者84例，将患者分为典型临床表现组(典型组)和不典型临床表现组(不典型组)，对比两组患者肿瘤大小、术前美国麻醉师协会(ASA)分级、手术时间、术中出血量、术前准备时间、术后住院时间，并将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月至2013年12月重庆医科大学附属第一医院诊断并行后腹腔镜手术治疗的PHA患者84例，将患者分为典型临床表现组(典型组)和不典型临床表现组(不典型组)。典型组59例，男26例，女33例；年龄23～59岁，平均(37±10)岁；病程3～24年。不典型组25例，男11例，女14例；年龄19～77岁，平均(44±17)岁；病程1 d至8年。所有患者均由内分泌内科确诊后转入泌尿外科行手术治疗，术后由内分泌内科及泌尿外科共同随访。术前均行立位醛固酮与肾素比值(ARR)测定、血钾、24 h尿钾、血气分析、卡托普利抑制试验。10例行肾上腺静脉取血(典型组7例，不典型组3例)，以下腔静脉血皮质醇水平为参照，如果肾上腺静脉血皮质醇水平是其2倍以上则说明插管成功[4]；一侧肾上腺静脉醛固酮高于另一侧4倍以上则说明该侧具有分泌优势，均确诊为PHA，术后病理检查结果为皮质腺瘤[5-6]。见表1、2。

表1 两组患者检测结果[n(%)]

表2 10例患者肾上腺静脉取血(AVS)情况[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 术前准备 术前对心、肾、脑和血管系统评估，依据ASA分级评估患者手术风险，用螺内酯和钙离子拮抗剂将血压控制在小于140/90 mm Hg，血钾大于或等于3.5 mmol/L。肾功能正常者，术前螺内酯剂量20～80 mg，每天2～4次，肾功能不全者，螺内酯剂量酌减，以防止高血钾[7]。如果低血钾严重，应口服或静脉补钾。一般准备1～2周，监控患者血压和血钾的变化。血压控制应采用不影响ARR的降压药物。

1.2.2 手术方法 均采用腹膜后腹腔镜手术，首先清理腹膜外脂肪，辨认后腹膜返折和杰氏(Gerota)筋膜解剖标志；进入Gerota筋膜，在肾脏内上方肾周脂肪与前层Gerota筋膜之间分离肾上腺腹侧面，然后在肾脏外上方肾周脂肪与后层Gerota筋膜之间分离肾上腺背侧面，再进入肾上腺底部脂肪与肾上极实质表面之间分离，钳持肾上腺周围脂肪组织向上提起肾上腺，显露、分离、切出肾上腺肿瘤，腹膜后放置引流管[8]。AVS均取右侧股静脉为穿刺点，超滑导丝引导单弯导管进入左肾静脉，“冒烟”确定左肾上腺静脉，导丝引导下导管进入左肾上腺静脉退出导丝后取血5 mL，退出单弯导管；使用C2导管在T11～T12水平探寻右肾上腺静脉开口，“冒烟”确定进入右肾上腺静脉取血5 mL，5 min后退管至下腔静脉远端近髂静脉处取血5 mL，分别标记标本；标本送内分泌实验室分别测定皮质醇与醛固酮。

1.2.3 术后处理 术后第1天即停钾盐、螺内酯和降压药物，血压波动者可据实调整药物。静脉补液应有适量生理盐水，无需氯化钾(除非血钾小于3 mmol/L)。术后最初几周进食含钠盐丰富的饮食，以免对侧肾上腺被长期抑制、醛固酮分泌不足导致高血钾。所有病例术后均无糖皮质激素补充。

1.2.4 术后随访 随访临床症状、血压和电解质。血压不能恢复正常者随访血醛固酮、血浆肾素活性水平及CT了解患侧有无肿瘤残余。

2 结 果

84例手术均获得成功，术中无血压波动，术后病理报告均为肾上腺皮质腺瘤，肾上腺部分切除病例腺瘤周围组织病理未见微小腺瘤。术后成功随访31例，随访时间(29.28±16.19)个月，78.5%(24/31)血压正常，16.7%(5/31)血压改善，4.8%(2/31)血压无改善，复查上腹部CT未见肿瘤残余及复发；31例患者术后随访血钾、立卧ARR均在正常范围。见表3。

表3 两组患者治疗情况±s)

3 讨 论

PHA临床症状多样，但以高血压和低血钾为主要临床表现，仅9%～37%的PHA患者表现低血钾，50%PHA患者血钾正常，高血压是大部分PHA患者的早期症状，而低血钾可能是症状加重的表现，持续低钾又可导致代谢性碱中毒，PHA代谢性碱中毒主要表现为pH>7.45、碳酸氢根大于32 mmol/L[9-10]。从本组资料看，临床表现典型患者占70%(59/84)，明显多于临床表现不典型患者[30%(25/84)]，入院时血钾小于3.5 mmol/L患者占91%(77/84)，明显多于血钾正常患者[9%(7/84)]，低血钾患者中76%(59/77)合并代谢性碱中毒，明显高于国外资料，原因可能是本组患者未早期就诊或诊断高血压后没有进行ARR筛查试验，导致多数患者确诊较晚[9]。

对可疑的PHA患者首选血浆ARR筛查试验，当ARR>40或口服50 mg卡托普利60 min后测ARR>30为筛查阳性[11]。本组资料立卧位血浆ARR均有检测，其中以立位ARR>40为筛查阳性；ARR>40者行卡托普利抑制试验确诊[12]；CT定位诊断PHA敏感性和特异性分别为78%和75%[5]。本组大多数[88%(74/84)]患者经过测定立卧位ARR、血钾、24 h尿钾、卡托普利抑制试验及上腹部CT确诊。AVS适用于早期PHA确诊或拟行手术但定位困难者，失败率为5%～10%[13]。通过肾上腺静脉分段采血早期、精确诊断和适当治疗对PHA预后有较大价值[14]。临床上有两种AVS检测方法：应用促肾上腺皮质激素刺激醛固酮分泌，放大双侧肾上腺之间醛固酮水平差异，准确性高，但容易失败；直接取血者准确性稍差，但仍大于90%，简单可靠，为目前最常用AVS检测方法。本组12%(10/84)患者通过直接AVS检测法确诊为PHA。左侧肾上腺插管成功率100%(10/10)，右侧肾上腺插管成功率30%(3/10)；80%(8/10)患者可确定醛固酮优势分泌侧肾上腺，失败率较国外报道的5%～10%高，原因可能是操作技术不够熟练，更大可能是所取肾上腺静脉血标本受下腔静脉血污染[13]。文献报道，AVS失败大多发生在左侧，几乎都因为肾上腺静脉血标本受下腔静脉血污染所致[15]；也有文献报道，AVS失败大多发生在右侧，因为右侧肾上腺静脉较小，开口于腔静脉壁并存在一定比例的变异，难以辨认，其成功率主要取决于操作者熟练程度，大部分失败AVS仍具有指导治疗意义[16]。本组AVS虽然样本较小，但所得结果与文献[16]相符，对PHA的早期定位诊断有明显优势。

国外研究发现，PHA占高血压5%～15%，醛固酮对各靶组织损害远远超过高血压[17]。高醛固酮水平增加心血管疾病相关风险如致死性脑卒中和心源性猝死的发生率[18]。长期暴露于高醛固酮水平对患者肾脏和代谢功能有损害，这种多器官损害独立于血压因素[19]。临床表现典型患者一般经历较长病程，加重靶器官损害，合并基础疾病较多。对于存在基础疾病尤其是心血管方面疾病患者需要全面术前评估，ASA分级为有效和可行指标。术前ASA分级较高患者，手术风险较大，术前需要充分准备。本研究也显示，尽管典型组较不典型组手术风险较高，在充分术前准备下，尽可能纠正或减轻患者已经存在的基础疾病，以降低患者手术风险和增强手术耐受力，两组患者在手术时间、术后住院时间、术中出血量方面差异无统计学意义，两组患者围手术期无严重并发症，证实后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术治疗典型与不典型临床表现PHA的效果差异无统计学意义。

PHA以手术治疗为主，肾上腺肿瘤切除术为难度大、风险高的手术。Smith等[20]研究证实，腹腔镜肾上腺肿瘤切除术与开放性肾上腺肿瘤切除术相比，具有创伤小、出血少、恢复时间短、术后疼痛轻、术后住院时间短、并发症少等优点，认为腹腔镜肾上腺切除术是治疗肾上腺肿瘤金标准；张旭等[21]认为，后腹腔镜肾上腺肿瘤切除术效果优于经腹入路；Mohammad等[22]认为，后腹腔镜肾上腺切除术可缩短术后进食时间，杨庆和李汉忠[23]提出后腹腔镜肾上腺切除术可保留正常肾上腺组织并能保存相应的功能。术后短期内即可复查肾素活性和醛固酮，了解早期生化变化[24]。术后3个月待对侧肾上腺正常功能恢复后，可根据情况行氟氢可的松抑制试验等生化方法了解PHA是否治愈。每6个月随访1次，连续2年以上，但药物治疗者需长期随访[25]。本组术后随访4～52个月，78.5%血压正常，16.7%血压改善，4.8%血压无改善，复查上腹部CT未见肿瘤残余及复发；血钾、立卧位ARR均在正常范围，治疗效果与上述报道一致。

综上所述，PHA要早期诊断治疗，AVS适用于早期PHA确诊或定位困难者，典型和不典型PHA诊断及治疗无差别，临床症状典型患者手术风险较高，需要充分术前准备。

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Observation on diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism*

LIUWen-cong1,WANGDe-lin1△,CHENGQing-feng2,ZHANGXin1,LIMei-cai1,ZHANGYao1,PUJun1,HEYun-feng1,WUXiao-hou1,LIQi-fu2,HEJiang3

(1.DepartmentofUrology;2.DepartmentofEndocrinology,FirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China;3.GastroenterologyandNeurologyCenter,University-TownHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing401331,China)

Objective To retrospectively summarize the experience of the diagnosis and treatment of primary hyperaldosteronism(PHA).Methods 84 cases of PHA in the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University from January 2009 to December 2013 were selected and definitely diagnosed as PHA according to the clinical manifestations,serum potassium,24 h urinary potassium,blood gas analysis,erect position aldosterone-to-renin ratio (ARR),adrenal vein sample (AVS),Captopril suppression test,CT location examination and postoperative pathological examination.The patients were treated by retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy.The patients were divided into the typical clinical manifestation group and the atypical clinical manifestation group;the tumor size,preoperative ASA grades,surgical time,intraoperative bleeding volume,preoperative preparation time,postoperative hospital stay were compared between the two groups.Results The maximum tumor diameter,surgical time,intraoperative bleeding volume,postoperative hospital stay had no statistical differences between the typical clinical presentation group and atypical clinical presentation group (P>0.05);while the preoperative preparation time and preoperative ASA grades had statistically significant differences between the two groups(P<0.05).Conclusion Typical and atypical PHA have no difference in diagnosis and treatment;the surgical risk in the typical group is higher than that in the atypical group;and longer preoperative preparation time is needed in the typical group;AVS is suitable for the early PHA diagnosis or the case of positioning difficulty.

hyperaldosteronism; typical; atypical; diagnosis; treatment

重庆市科学技术委员会科技攻关项目(cstc2012gg-yyjs10043)；重庆市卫生和计划生育委员会医学科研计划项目(2013-2-082)。

刘文聪，男，硕士，住院医师，主要从事泌尿肿瘤方面的研究。

△通讯作者,E-mail:dlwangws@sina.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.18.011

A

1672-9455(2015)18-2674-03

2015-03-25

2015-04-15)