沈根松，徐丽萍

(浙江省杭州市余杭中医院/浙江中医药大学教学医院：1.特检科；2.放射科 311106)

论著·临床研究

超声与CT联合诊断肾上腺占位病变的价值探讨

沈根松1，徐丽萍2

(浙江省杭州市余杭中医院/浙江中医药大学教学医院：1.特检科；2.放射科 311106)

目的 探讨超声与CT联合应用诊断肾上腺占位性病变的价值。方法 将病理证实的55例肾上腺肿瘤、2例囊肿及超声、CT随访确诊的13例肾上腺血肿，共70例占位性病变的超声与CT联合诊断作回顾性分析，并分别与超声、CT单项检查进行比较。结果 70例肾上腺占位病变(嗜铬细胞瘤14例，髓样脂肪瘤13例，皮质腺瘤15例，皮质腺癌5例，淋巴瘤2例，转移性肿瘤6例，囊肿2例，血肿13例)，超声与CT联合应用定性诊断正确率达88.6%，而超声、CT单项检查定性诊断正确率分别为62.8%、72.9%，联合应用与单项检查比较均有显著差异，与超声单项检查比较(χ2=12.58，P<0.05)，与CT单项检查比较(χ2=5.55，P<0.05)。结论 超声与CT联合应用，可显著提高肾上腺占位性病变定性诊断正确率。

超声检查；CT；肾上腺；占位性病变

2003～2012年，作者进行了超声与CT联合应用诊断肾上腺占位性病变，并对其作出定性诊断，现对资料收集完整的70例病例作回顾性分析，旨在探讨超声与CT检查联合应用对肾上腺占位性病变定性诊断的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组70例肾上腺占位性病变中，男41例，女29例；年龄21～75岁，平均42.03岁；有临床症状与体征者49例，其中有高血压病史41例，头痛、头晕、心悸33例，多饮、多尿伴全身乏力9例，腰酸痛15例，腹部触及包块3例，有外伤史15例，脾破裂手术史1例，有恶性肿瘤病史6例。无明显任何症状体检发现21例。70例肾上腺占位性病变中，手术治疗54例，CT引导下穿刺活检3例，病理确诊57例，13例血肿行超声与CT随访复查确诊。所有手术病例术前均行超声与CT检查，决定手术指征。

1．2 方法 超声检查采用HDI-3500、Envisor和Philips Iu22超声诊断仪，做腹部常规及双侧肾上腺区扫查，肾上腺区扫查时采用多方位、多角度，以暴露病变最典型、最清晰时冻结保存，同时对病变区作彩色多普勒观察。CT采用Somatom Balabce CT扫描机和GE Lightspeed 16排螺旋CT。先作上腹部常规扫描，与肾上腺区薄层扫描，发现病变后，再行增强扫描，并作三维重建。每例患者均做超声与CT检查，超声首先诊断31例，CT 39例。当超声或者CT发现有肾上腺占位病变时，再作另外一种影像检查，使超声与CT两种影像检查资料完整。首先，两种检查诊断时互不干涉。然后，当两种检查方法各自完成后，双方再进行沟通，并对其影像学特征进行综合分析，作出联合诊断。最后，将确诊的70例肾上腺占位性病变的超声与CT联合诊断结果进行统计分析，并分别与超声、CT单项检查诊断结果进行比较。

1．3 统计学处理 采用SPSS13.0统计分析软件，计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声与CT联合诊断及各单项检查首次诊断肾上腺占位性病变总数与各病变数、正确率 超声与CT联合诊断与超声单项检查比较，差异有统计学意义(χ2=12.58，P<0.05)；超声与CT联合诊断与CT单项检查比较，差异有统计学意义(χ2=5.55，P<0.05)，见表1。

表1 超声与CT联合诊断、各自单项诊断肾上腺占位性病变正确率

*：随访确认，其余为病理确认；-：此项无数据。

2.2 肾上腺占位性病变超声与CT影像学特征

2.2.1 共性特征 肾上腺良性肿瘤，表现为形态规则，边界清楚，多有完整的包膜，内部密度或回声分布尚均；恶性肿瘤表现为形态不规则，边界凹凸不平或呈分叶状改变，内部密度或回声不均，可及坏死液化，有时可见侵及周围或转移至其他脏器病灶或可及腹腔淋巴结增大。

图1 左肾上腺嗜铬细胞

图2 右肾上腺髓样脂肪瘤

图3 右肾上腺皮质腺瘤

2.2.2 不同疾病占位的特点 (1)超声表现：嗜铬细胞瘤中低回声(图1)，球形感明显，且分布相对均匀；髓样脂肪瘤回声较高，光点较粗，分布不均(图2)，且瘤体较软，可随呼吸形态改变；皮质腺瘤表现为中等回声，光点较细(图3)，囊肿表现边缘清楚的无回声暗区，后方回声增强，以上良性占位病变彩色多普勒显示内部血流信号不明显。血肿表现为弧形、条状或椭圆形低回声或无回声，有时见周围腔隙积液或其他脏器损伤。淋巴瘤表现为低回声，瘤体很大并可及多处淋巴结肿大或双侧发病；皮质腺癌表现内部回声强弱不均；转移性肿瘤，回声较低，分布不均，以上恶性肿瘤彩色多普勒血流信号明显或丰富。(2)CT表现：嗜铬细胞瘤，圆形或卵圆形，密度均匀，略低于肝脏，均匀强化；髓样脂肪瘤显示特异性很强的肿瘤内脂肪密度，CT值为-80～-120 Hu(图4)；皮质腺瘤为稍低密度，轻至中度强化；囊肿为低密度，无强化；血肿为卵圆或索条状低密度影，直径约2～4 cm，CT值为50～75 Hu，可有边缘强化或环状强化环(图5)。淋巴瘤多为双侧，弥漫性巨大软肿块，强化明显；皮质腺癌表现密度不均，可及钙化，环状强化；转移癌，多双侧发病，非均匀性强化，肿瘤较大时，中央可及不规则坏死液化区(图6)。

图4 右侧肾上腺髓性脂肪瘤

图5 右侧肾上腺血肿复查

图6 双侧肾上腺转移癌

3 讨论

肾上腺位于后腹膜，体积小，过去检查手段有限，疾病诊断困难。随着影像技术的快速发展，尤其是高分辨率超声与CT的薄层扫描的广泛应用，肾上腺占位性病变的检出率与定性诊断的正确率均有显著提高[1-3]。影像学检查能够提供准确的定位并且显示局部的解剖关系，例如，超声检查对肾上腺占位病变的检出率很高，直径1.0 cm以上的占位性病变检出率达98%以上[4-6]，而对于直径小于1.0 cm有时会出现漏诊现象。而CT检查，可以检出直径小于1.0 cm的肾上腺占位病变，并且也能显示与周围组织的解剖关系，尤其是CT薄层扫描的应用，再加上薄层扫描与以冠、矢状位的三维重建，对于较小的肾上腺占位病变的检出在技术上提供了可靠的帮助[7-9]。超声与CT的检查不仅能显示占位性病变的大小，还能显示占位性病变的形态、生长方式、内部回声与密度及其结构等，特别是超声彩色多普勒应用与CT强化扫描，还能了解其内部的供血情况，也能观察与周围器官的关系等，再结合临床资料、症状与体征及相关的生化检查指标，从而能找到肾上腺占位病变各病理组织类型的对应关系，并对其作出定性诊断[10-12]。

超声对液体的敏感性很强，因此对肾上腺血肿与囊肿的诊断上发挥很重要的作用，它既可以显示肾上腺的血肿大小、形态与范围，又可以观察肾上腺周围的腔隙有无积液，还可以判断积液的程度与观察周围脏器有无损伤等情况，对于临床判断是否需要急诊手术治疗提供很重要的依据。本组13例肾上腺血肿，超声与CT单项检查，其诊断正确者分别是12例与7例，也显示了超声对血肿诊断的敏感性与优越性。还有一个值得注意的现象，13例肾上腺血肿有12例发生在右侧，这主要是因为右侧肾上腺静脉甚短，一般仅为4～5 mm，直接注入下腔静脉。当外伤压迫下腔静脉时，产生的压力波，由右肾上腺静脉直接传导至肾上腺而导致其损伤，因此右侧肾腺血肿多见[13-14]。因此，当遇到腹部外伤患者，特别是肝、肾、脾、胸腰椎及肋骨损伤的患者，要注意观察有无肾上腺损伤的存在，尤其是右侧肾上腺。

CT检查，可以通过CT值的检测，分析占位病变内部组织密度，这对于推测其内部的组织成分发挥了极其重要的作用，为肾上腺占位性病变的定性诊断提供了依据。如髓样脂肪瘤，CT表现为肿瘤内部非常有特异性的CT值即脂肪组织密度，从而对其作出诊断[15-16]。而超声在这一方面是比较难实现的，虽然超声可以通过肿瘤内部的回声强弱进行判断，但受仪器的灵敏性与操作者的经验的影响比较大，这也会影响其定性诊断。因此，髓样脂肪瘤，CT定性诊断正确达12例，而超声仅8例。

超声检查非常灵活，又无创伤，因此可以从腹腔扫查至盆腔，可以发现异位嗜铬细胞瘤，本组1例异位嗜铬细胞瘤位于下腹部，超声提示后，CT再扩大范围扫查后才发现。从影像图像的直观性来看，CT优越于超声，如：在肾上腺皮质腺癌与皮质腺瘤的诊断上，CT可以通过强化与三维重建等手段，既能了解肿瘤内部结构，又能比较直观地显示占位性病变的形态、大小、生长方式，以及与周围组织的解剖关系等，可以作出定性诊断。超声虽然也能对上述情况进行观察，并采用彩色多普勒观察内部供血情况，从而来判断占位性病变的良恶性，但由于超声切面的不确定性和各个医生扫查习惯及手法的不同，其影像学图像的直观性不如CT。因此，CT更容易被临床医生接受，尤其是目前经腹腔或经腹膜后腹腔镜手术的应用[17]，获得良好的视野暴露是肾上腺肿瘤切除的关键，所以术前临床医生必须借助良好的影像学定位评估，此时通常临床医生更注重研究CT片，这也是CT图像直观性优于超声的原因之一。

超声与CT具有各自的特点，在肾上腺占位性病变的诊断上具有各自优势与不足，但两者联合应用，既可以发挥各自的优势与特征，又可以弥补双方各自的不足与缺陷，从而提高肾上腺病变的检出率与定性诊断的正确率。本组超声与CT联合诊断与超声比较，χ2=12.58，P<0.05；与CT比较，χ2=5.55，P<0.05。因此，两者联合应用，对于条件相对较差，又没有MRI的基层医院来说显得更为重要。

综上所述，超声与CT联合应用诊断肾上腺占位性病变的价值肯定，且能显著提高其定性诊断的正确性。

[1]刘君，吴曙军，伏钢．彩色多普勒超声在肾上腺髓样脂肪瘤的诊断和随访中的应用价值[J].南京医科大学学报：自然科学版，2011，31(7)：1079-1081.

[2]Friedrich-Rust M,Schneider G,Bohle RM,et al.Contrastenhanced sonography of adrenal masses:differentiation of adenomas and nonadenomatous lesions[J].AJR Am J Roentgenol,2008,191(6):1852-1860.

[3]孙志霞，乔锋利，杨艳艳，等．彩色多普勒超声和CT检查对肾上腺肿瘤诊断价值的比较[J]．吉林大学学报：医学版，2010，36(1)：198-200.

[4]史锋锋，王正滨，闫志梅，等．超声检查与CT对肾上腺肿瘤的定位与定性诊断价值[J/CD]．中华医学超声杂志：电子版，2012，9(8)：54-58.

[5]丁兆艳，王正滨，刘荣桂，等．超声检查在肾上腺微小肿瘤定位及定性诊断的应用[J]．中国超医学杂志，2010，26(6)：545-548.

[6]曹晓林，于晓玲，梁萍，等．肾上腺恶性肿瘤的超声诊断价值[J]．临床超声医学杂志，2008，10(2)：92-94.

[7]杨全新，陈红菊，邓蕾，等.无功能性肾上腺肿瘤的CT诊断价值[J].实用放射学杂志，2008，24(7)：923-924.

[8]杨海鹏，梁宇霆，贺文，等．肾上腺囊性占位病变的CT诊断及鉴别诊断[J/CD]．中华临床医师杂志：电子版，2011，5(23)：7158-7159.

[9]李胜，邹文远，侯明伟，等．MSCT对外伤性肾上腺血肿的诊断价值[J]．中国中西医结合影像学杂志，2013，11(3)：313-315.

[10]俞璐，李美光．超声在肾上腺占位性病变中的诊断价值[J]．安徽职业技术学院学报，2013，5(3)：40-42.

[11]孙倩，王正滨，刘荣桂，等．超声检查对肾上腺占位性病变的检出率与定性诊断价值[J]．中国超声医学杂志，2010，26(5)：456-458.

[12]周伟，朱樱，周建桥，等．肾上腺淋巴瘤的超声诊断[J]．中国医学影像学杂志，2012，21(10)：765-767.

[13]李震，王秋霞，肖明，等．肾上腺囊性占位的多排螺旋CT诊断与鉴别[J]．现代泌尿生殖肿瘤杂志，2010，2(4)：196-197.

[14]刘宏霞，杨有万，臧任丽，等．肾上腺肿瘤的螺旋CT诊断及鉴别诊断[J]．医学影像学杂志，2009，21(5)：558-560.

[15]王会轩,万明军．胰腺及肾上腺闭合性损伤的CT诊断[J]．医学影像学杂志，2011，21(10)：1512-1514.

[16]刘金有，赵顺迁.肾上腺髓样脂肪瘤的CT诊断[J]．中国CT和MRI杂志，2011，9(4)：47-48.

[17]Chan JE,Meneghetti AT,Meloche RM,et al.Prospective comparison of early and late experience with laparoscopic adrenalectomy [J].Am J Surg,2006,191(5):682-686.

Diagnosis value of ultrasound combined with CT in adrenal lesions

ShenGensong1,XuLiping2

(1.DepartmentofSpecialInspection;2.DepartmentofRadiology,HangzhouYuhangHospitalofTraditionalChineseMedicine/theAffiliatedTeachingHospitalofHangzhouTraditionalChineseMedicineUniversity,Hangzhou,Zhejiang311106,China)

Objective To evaluate the value of ultrasound and CT in the diagnosis of adrenal lesions.Methods A total of 70 patients of adrenal lesions were examined by ultrasound combined with CT.Pathologically confirmed 55 cases of adrenal tumors and 2 of cysts,13 of hematoma with follow-up.The results were analyzed and compared with ultrasound or CT individual inspection.Results The diagnosis accuracy of adrenal lesions by ultrasound with CT,only ultrasound and CT,were 88.6%,62.8% and 72.9%,14 pheochromocytoma,13 myelolipoma,including 15 adenoma,5 cortical carcinoma,2 NHL,6 metastalic tumor,2 cysts,13 hematoma.There was a significant difference between two methods (P<0.05).Conclusion The combination of ultrasound and CT could improve accuracy greatly in diagnosis of adrenal lesions.

ultrasonography;CT;adrenal glands;lesions

沈根松(1960-)，副主任医师，本科，主要从事腹部与心血管超声诊断。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.025

R816

A

1671-8348(2015)05-0649-03

2014-10-15

2014-12-15)