胡 兰，卿 松，杨 川，李英存,景春梅

(1.重庆市大足区人民医院普外科 402360；2.重庆医科大学附属儿童医院肝胆外科 400014；3.重庆医科大学附属儿童医院检验科 400014)

论著·临床研究

43例儿童单纯性肠梗阻血浆内毒素水平研究*

胡 兰1，卿 松1，杨 川1，李英存2△,景春梅3

(1.重庆市大足区人民医院普外科 402360；2.重庆医科大学附属儿童医院肝胆外科 400014；3.重庆医科大学附属儿童医院检验科 400014)

目的 检测小儿不同程度肠梗阻血浆内毒素水平，探讨小儿肠梗阻程度与内毒素血症之间关系。方法 以重庆医科大学附属儿童医院2011年1月至2014年5月收治儿童肠梗阻患儿(43例)及对照组腹股沟疝患儿(25例)作为研究对象，采用鲎试验检测方法分别检测不同时点对照组(n=25)、单纯不全性肠梗阻组(n=20)、单纯完全性肠梗阻未发生肠坏死组(n=23)血浆内毒素水平。结果 各组血浆内毒素水平分别为：对照组(6.53±14.96)EU/mL，单纯不全性肠梗阻组治疗前后(4.40±1.15)EU/mL和(4.20±1.20)EU/mL、单纯完全性肠梗阻未发生肠坏死组手术前后(4.09±1.31)EU/mL和(3.70±1.46)EU/mL，经检验各组间差异无统计学意义。结论 无腹腔感染及肠坏死的肠梗阻患儿无明显内毒素血症，与梗阻程度无明显相关性。

儿童；肠梗阻；内毒素血症

细菌内毒素(endotoxin,ET)是决定革兰阴性细菌感染的主要致病因子，正常情况下由革兰阴性菌释放于肠腔中,在病理情况下，细菌及ET会发生移位，进入门静脉系统及全身血液循环，产生败血症或内毒素血症。目前研究最多、最为明确的ET相关疾病是革兰阴性脓毒症或感染性休克。既往研究显示，成人肠梗阻存在ET移位[1]，但小儿肠梗阻患儿是否存在ET血症，未见文献报道。本研究采用鲎试验方法对小儿不同时段肠梗阻患儿血浆ET进行检测，明确不同时段、不同程度肠梗阻是否存在ET血症。

1 资料与方法

1.1 一般资料 以重庆医科大学附属儿童医院2011年1月至2014年5月收治儿童单纯性机械性肠梗阻患儿(43例，包括术后粘连、嵌疝、肠套叠患儿)及腹股沟疝患儿(25例)作为研究对象，其中男31例，女37例，年龄5个月至16岁，所有梗阻患儿均经临床表现、B超腹部平片确诊，均未合并腹腔感染，完全性肠梗阻患儿经手术确诊并证实未发生肠坏死。其中腹股沟疝25例作为对照组；根据梗阻程度不同，试验组分为单纯不全性肠梗阻组(n=20)、单纯完全性肠梗阻未发生肠坏死组(n=23)。

1.2 方法

1.2.1 ET鲎试验检测步骤 MB-80微生物快速动态检测系统，北京金山川科技发展有限公司；革兰阴性菌ET检测试剂盒(光度法)，北京金山川科技发展有限公司。血浆制备：用含少许无菌抗凝剂(肝素类)的一次性无菌无热源真空采血管采取静脉血4 mL,进行3 000 r/min离心1 min，分离得富血小板血浆，取出后10 min内使用完毕，若暂时不用，可将血浆转移至无菌无热源转移管中，在-80 ℃冰箱中保存1个月。待测样品制备：取上述富血小板血浆0.1 mL,加入装有0.9 mL样品处理液中，混匀70 ℃孵育10 min，取出后立刻放入冷却槽中冷却5 min，即为待测血浆样品。检测方法：取待测血浆0.2 mL直接加入酶反应主剂中，溶解后使用微量加样器转移至9×16行反应板，反应结束后检测系统自动计算出待检血浆中ET水平。

表1 各组血浆ET检测结果

1.2.2 检测时段 对照组患儿于入院第1天空腹血行血浆ET检测；单纯不全性肠梗阻组患儿于入院当日、入院第1天空腹行血浆ET检测；单纯完全性肠梗阻未发生肠坏死组于术前当日及术后第1天空腹行血浆ET检测。

2 结果

血浆ET检测结果见表1。

3 讨论

细菌ET的概念最早于1890年在研究发热物质的过程中被提出。ET又称脂多糖，它与蛋白质、磷脂等共同构成革兰阴性细菌外膜，它不仅是决定革兰阴性细菌感染的主要致病因子，而且与人类其他许多疾病密切相关，是一种危及人类健康乃至生命的最为重要的病原菌相关模式分子。正常情况下，肠道中存在数目庞大、种类繁多的细菌，其中大肠杆菌等革兰阴性杆菌不断向肠腔释放ET，是身体内最大的“ET库”。机体可以通过以下模式防御细菌及ET进入血流及组织中，防止疾病发生，包括(1)肠黏膜机械屏障；(2)肠黏膜免疫屏障；(3)肠道正常菌群细菌学屏障；(4)肝脏清除作用。

病理情况下，如缺氧及炎症刺激，胃肠蠕动功能减弱，肠黏膜组织损伤、通透性增加，黏膜屏障功能破坏，肠道细菌及ET可大量穿过肠黏膜上皮，侵袭正常无菌肠外组织和内脏器官，如肠系膜淋巴结、肝、脾和血流，称为细菌及ET移位。其中ET移位较细菌移位发生更早[2-4]。细菌及ET移位主要通过黏附于肝窦的肝库弗细胞吞饮作用将其清除，如大量细菌及ET入血，导致肝功能损害及肝脏细胞吞噬功能降低，或吸收入门静脉ET超过了肝脏解毒能力，可引发肠源性感染或肠源性ET血症[5]，并触发全身炎症反应综合征(SIRS),导致脓毒症、休克、多器官功能障碍综合征(MODS)和多器官功能衰竭(MOF)，甚至死亡[6-9]。因此，了解疾病ET血症发生情况，对于疾病治疗及预后具有重要临床意义。

目前研究最多、最为明确的ET相关疾病是革兰阴性脓毒症或感染性休克。机械性肠梗阻作为肠道原发疾病，因存在(1)肠道菌群生态平衡破坏，细菌过度生长；(2)黏膜屏障破坏，具有细菌及ET移位及ET血症病理基础，且患者存在细菌移位已经得到广泛认同，但是否存在ET血症，因受方法学限制，目前结论不一。梗阻动物模型行血浆ET检测显示在单纯性肠梗阻组及绞窄性肠梗阻组均存在ET血症，ET血症最早在单纯性肠梗阻后6 h即可出现，绞窄性肠梗阻发生ET血症仅需30 min[10]，成人机械性梗阻病例血浆ET升高亦见报道[1]，小儿肠套叠患儿血浆ET水平亦见明显升高[11]。对于小儿机械性梗阻患儿是否存在ET血症，未见文献报道。

ET血症特异性指标为血浆ET定量，鲎试验作为检测ET的经典方法，现仍有应用。但其对试剂要求精确，检测方法复杂，程序要求严谨，至今尚难在临床广泛开展。本研究采用单纯性机械性肠梗阻患儿作为研究对象，不同时段进行血浆ET检测，力求明确在小儿单纯性肠梗阻患儿是否存在ET血症。

研究结果显示，不同时段单纯性肠梗阻患儿血浆ET水平与对照组患儿无明显差异，即使有明显发热，白细胞升高，CRP升高等ET血症临床表现，亦未检测出ET血症。可能原因如下：(1)在单纯性机械性梗阻患儿，肠黏膜屏障损伤较轻，肠黏膜通透性增加情况不明显，细菌及ET发生情况不重，可被肝脏有效清除。(2)ET血症与肝脏功能密切相关，肝脏既是ET重要清除场所，也是ET血症中易累及的重要器官，研究显示，肝功能损害患者ET血症发生概率明显升高[12-17]。小儿单纯性机械性肠梗阻患儿存在细菌及ET移位，但因在肝功能正常情况下，小儿肝脏解毒功能及肝库弗细胞吞噬功能较强大，进入门静脉的细菌及ET被有效清除，故体循环未检测到ET水平升高，实际上，本研究所有肠梗阻患儿均未合并肝功异常，说明细菌及ET移位未明显损伤患儿肝脏功能。(3)检测方法原因，既往研究ET血症检测多采用基质偶氮法，阳性率较高，但检测步骤繁琐，本次研究采用光度法，方法存在不同，可能影响检测结果。

综上所述，作者认为在儿童单纯性机械性肠梗阻患儿因小儿肝脏代偿功能强大等原因，未发生ET血症，进一步研究将采用不同试剂对比检测明确肠梗阻患儿ET血症情况，ET血症与肠绞窄、肠坏死关系也是今后将要研究的重点内容。

[1]谢尚奎，任东林，吴印爱，等.机械性肠梗阻患者血浆内毒素移位变化及临床意义[J].中华消化外科杂志，2011,10(5)：385-386.

[2]陈军亮，樊志敏.肠屏障功能常用血清学检测现状及进展[J].结直肠肛门外科，2009,15(3):207-209.

[3]Zanoni FL,Benabou S,Greco KV,et al.Mesenteric microcirculatory disfunctions and translocation of indigenous bacteria in a rat model of strangulated small bowel odstruction[J].Clinics(Sao Paulo),2009,64(9):911-918.

[4]Teshima CW,Meddings JB.The measurement and clinical significance of intestinal permeability[J].Curr Gastroenterol Rep,2008,10(5):443-449.

[5]黄永坤.胃肠黏膜屏障功能障碍及肠道细菌或内毒素移位对机体的影响[J].临床儿科杂志，2010,28(10)：908-911.

[6]中华医学会消化病学分会.肠屏障功能障碍临床诊治建议[J].中华消化杂志，2006,26(9):620.

[7]DeitchEA,XuD,KaiseVL.Roleofthegutinthedevelopmentofinjury-andshock-inducedSIRSand MODS:the gut-lymph hypothesis,a review[J].Front Biosci,2006,11:520-528.

[8]Gatt M,Reddy BS,Macfie J.Review article:bacterial translocation in the critically ill-evidence and methods of prevention[J].Aliment Phamacol Ther,2007,25(7):741-757.

[9]乔治，黎沾良，李基业，等.严重多发伤后肠道细菌移位的临床研究[J].中国危重病急救医学，2006,18(1):13-15.

[10]张志明，张才全.不同类型肠梗阻内毒素移位时段变化的实验研究[J].中国普通外科杂志，2007,16(4)：389-390.

[11]张斌,薛崇德,金百祥.小儿急性肠套叠时细菌移位及其监测的临床研究[J].中华小儿外科杂志,1994，15(4):218-220.

[12]叶国刚，蒋鲲，乐盛麟，等.血清内毒素水平在胆道闭锁患儿术后的意义[J].临床儿科杂志，2012,30(15)：484-491.

[13]Kalambokis G,Tsianos EV.Endotoxaemia in the pathogenesis of cytopenias in liver cirrhosis.Could oral antibiotics raise blood counts[J].Med Hypotheses,2011,76(1):105-109.

[14]Harte AL,da Silva NF,Greely SJ,et al.Elevated endotoxin levels in non-alcoholic fatty liver disease[J].J Inflamm(Lond),2010,30(7):15.

[15]Arab JP,Ramirez C,Munoz P,et al.Effects of Japanese herbal medicine Inchin-ko-to on endoroxin-induced cholestasis in the rat[J].Ann Hepatol,2009,8(3):228-233.

[16]吴涌宏，关养时.内毒素血症在梗阻性黄疸发生发展中作用的研究进展[J].中国普通外科杂志,2010,19(8):912-915.

[17]Chou MH,Chuang JH,Eng HL,et al.Endotoxin and CD14 in the progression of biliary atresia[J].J Transl Med,2010,8:138-151.

Research on the pediatric intestinal obstruction and serous endotoxemia in 43 cases*

HuLan1,QingSong1,YangChuan1,LiYingcun2△,JingChunmei3

(DepartmentofGeneralSurgery,DazuPeople′sHospital,Chongqing402360,China;2.DepartmentofHepatobiliarySurgery,theAffiliatedChildren′sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China;3.DepartmentofClinicalLaboratory,theAffiliatedChildren′sHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400014,China)

Objective serous endotoxin(ET) were measured to determine the relationship between serous endotoxin and different type of intestinal obstruction in children.Methods 25 inguinal hernia patients and 43 intestinal obstruction patients were classified into control group(n=25),incomplete intestinal obstruction(n=20) and complete intestinal obstruction group without necrosis of intestine (n=23) according to degree of obstruction.Serous endotoxin were measured in different time (the day of admission,one day after admission or,preoperation and one day postoperation),and t test is used to determine the difference between them.Results ET in different group was(6.53±14.96),(4.40±1.15),(4.20±1.20),(4.09±1.31),(3.70±1.46)EU/mL,respectively.There were no difference between each group.Conclusion ET examination suggests there is no difference between different type of intestinal obstruction in children and endotoxemia is not found in intestinal obstruction according to the results.

child;intestinal obstruction;endotoxemia

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.018

重庆市卫生局科研课题资助项目(2011-2-462)。 作者简介：胡兰(1980-),副主任医师,硕士,主要从事普外科工作。△

,E-mail：lyc380@163.com。

R726

A

1671-8348(2015)05-0631-02

2014-11-10

2014-12-25)