王艳涛，彭方亮，尚玉龙，董金波，王维山，孙建华，何 斌

(石河子大学医学院第一附属医院骨一科，新疆石河子 832008)

论著·临床研究

大、小结节的解剖愈合对肱骨近端骨折的疗效影响分析

王艳涛，彭方亮，尚玉龙，董金波，王维山，孙建华，何 斌△

(石河子大学医学院第一附属医院骨一科，新疆石河子 832008)

目的 探讨锁定钢板治疗肱骨近端骨折的临床和影像学结果，以及结节的解剖愈合对肱骨近端骨折的疗效影响。方法 回顾性分析2008年7月至2012年3月收治的57例行锁定钢板治疗的肱骨近端骨折患者，骨折复位及愈合情况应用影像学进行评估，患者分为两组：A组31例(结节解剖愈合)和B组26例(结节非解剖愈合)。用Neer评分标准评估肩关节功能。结果 全部样本平均Neer肩关节功能评分为(87.96±5.06)分，总体优良率94.74%。A组Neer评分总分明显高于B组(P<0.05)，两组间疼痛及功能评分差异均无统计学意义(P>0.05),A组运动范围评分优于B组(P<0.05)。结论 锁定钢板治疗复杂肱骨近端骨折可取得较为满意疗效，大结节的解剖复位与愈合可以改善肩关节运动范围。

肱骨骨折，近端；锁定钢板；Neer评分

肱骨近端骨折约占全身骨折的5%[1-2]，其中老年女性最容易发生，多因骨质疏松在轻微外力损伤下所致，青年肱骨近端骨折多由于高能量创伤所致，比如车祸或者坠落伤等。大部分骨折为轻度移位，仅15%是复杂、不稳定骨折[3]，这一部分骨折保守治疗效果并不是很理想，需手术治疗。作者通过对2008年7月至2012年3月，采用切开复位锁定钢板内固定术治疗的57例肱骨近端骨折、脱位进行回顾性分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院肱骨近端骨折患者57例，其中男28例，女29例，年龄38～88岁，平均60岁,随访时间18～30个月，平均25个月。通过X线片及CT分为两组，A组31例(结节解剖愈合)和B组26例(结节非解剖愈合)。车祸伤22例，高处坠落伤2例，摔伤33例；本组所有骨折均为闭合性，其中合并腰椎压缩骨折1例，下肢骨折3例，其余均合并不同程度软组织损伤；手术均在1周内完成。所有患者均经影像学诊断为肱骨近端骨折，并按Neer 分类本组为2、3、4部分肱骨近端骨折伴(或不伴)肩关节脱位。其中2部分骨折3例，3部分骨折35例，4部分骨折19例，合并脱位6例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 采用颈部肌间沟阻滞麻醉或全麻。手术取沙滩椅位，采用三角肌胸大肌间隙入路，以头静脉为标志，将其同三角肌拉向外侧，注意保护三角肌前部纤维和头静脉。结节骨块要首先复位至肱骨干的外侧皮质(移位的大结节和小结节骨块用5号不吸收线进行标记，以便后期通过锁定钢板周围的孔进行修复)，骨折复位后先用克氏针临时固定，选择合适肱骨近端锁定钢板，置于肱骨大结节顶点下0.5～1.0 cm，结节间沟后0.5～1.0 cm,之前做标记结节骨块的缝线，现在可以通过钢板周围的孔将结节固定到钢板上。安放导向装置及钻头导向器,螺钉固定钢板(通过锁定钢板的螺钉即可使大结节牢固固定，小结节骨折则需从前向后将用螺钉固定)。肩袖损伤也应及时修复,合并肩关节脱位或半脱位者视情况作关节囊修补，对于碎裂严重的外科颈骨折，还应视情况同期植骨，以恢复正常的颈干角及肱骨头高度。活动肩关节无受限,冲洗、放置引流装置，逐层关闭切口[4]。见图1～3。

1.2.2 术后功能锻炼 术后三角巾悬吊，第1阶段(0～4周)：被动活动范围练习及主动辅助活动范围练习，包括钟摆练习和外旋、前屈等练习；第2阶段(5～10周)：在能耐受的范围内增加活动范围；第3阶段(11～16周)：增加主动活动范围的练习；第4阶段(17～22周)：最大的活动范围锻炼，上肢肌肉力量的锻炼，选择性地体育活动。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件进行分析，两样本比较采用t检验，检验水准α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组 57例病均获随访，随访时间均在18个月以上,57例均骨性愈合，2例延迟愈合，1例切口感染。全部样本Neer评分平均(87.96±5.06)分，优25例，良29例，可3例，差0例，其中平均疼痛评分(29.38±2.99)分，平均功能评分(27.33±1.61)分，平均运动范围评分(22.80±1.30)分，平均解剖评分(8.45±1.55)分，总体优良率94.74%。A组Neer评分总分明显高于B组(P<0.05)，其中两组间疼痛及功能评分差异均无统计学意义(P>0.05),A组运动范围评分优于B组(P<0.05),见表1。

表1 两组Neer评分比较

A：手术切口；B：术中锁定板安置过程；C：锁定板安置完成。

图1 典型病例手术过程

A、B：术前影像图片；C：术后影像图片。

图2 典型病例手术前后影像图

A：手能触及腰部；B：手能触及头项。

图3 典型病例术后12个月情况

3 讨论

治疗肱骨近端骨折可选用的内固定装置种类较多，锁定钢板问世及其不断改进，为广大患者带来了福音。锁定钢板较传统接骨板具有不容置疑的优越性[5-8]：(1)解剖型设计，无需塑形；(2)螺钉与接骨板的角度固定，骨折复位后骨块间、骨块与钢板间的稳定性增加，固定支架钉板间锁定可以防止螺钉退出及内固定松动，具有整体稳定性；(3)钢板与骨面不产生压力，保护了骨膜和骨折断端的血运；(4)体积小，对软组织刺激小；(5)缝合孔设计，有利于缝合肩袖和关节囊；(6)锁定钢板固定后患者可以进行早期的功能锻炼，术后早期功能康复锻炼，可以减少术后并发症，有利于促进肩关节功能恢复[9]。锁定钢板是目前作者在治疗肱骨近端骨折时首选的内固定装置。本组57例患者经锁定钢板治疗，均获骨性愈合，其总体优良率为94.74%，与本专业同仁的同类研究具有较好的相似性[7-10]，充分说明了锁定钢板治疗肱骨近端骨折的疗效确切。

肩袖对于维持肩关节稳定和肩关节功能具有重要作用，肩袖功能的恢复好坏决定肩关节功能恢复的远期效果[11]。而肩袖是由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌的肌腱组成，冈上肌、冈下肌及小圆肌穿插附着于大结节，因此大结节的解剖复位及愈合，对于肩关节的功能恢复具有十分重要的意义。肩胛下肌附着于小结节，因此小结节骨折时将影响肩关节的内旋、内收功能。大结节的畸形愈合会出现疼痛及活动受限。如果大结节骨块向上方或内侧移位，可侵害肩峰下组织引起外展和前屈功能下降；向后方移位限制内旋；畸形愈合的大结节功能上与肩袖撕裂相似，肩袖的缩短可影响肌腱结构的长度张力关系，因此降低其功能。本组研究中，Neer总评分A组[(89.83±5.15)分]明显高于B组[(85.73±3.99)分]，也证实了这一点。因此结节的解剖复位及术后愈合，对于患者肩关节功能恢复具有重要意义。本研究中，两组疼痛及功能评分差异均无统计学意义(P>0.05),A组运动范围评分优于B组(P<0.05)，说明结节的解剖复位，尤其是大结节的解剖复位及愈合有利于患者肩关节功能的全面恢复，而结节轻微的移位对于肩关节的日常生活功能及疼痛无明显影响，而且还间接地说明了肩关节的运动范围与其日常生活功能、疼痛关系不大。本研究中发现2例延迟愈合，1例切口感染的患者均为老年患者，基础疾病较多，体质较差，而且术后医嘱执行能力较差，故对于这一类患者应在给予手术治疗的同时，还应加强营养补充及对其功能锻炼的监督等。本组研究结果总体优良率达到94.74%，较国内外大的肩关节中心的统计值偏高，可能存在一定程度信息偏倚，仍需进一步的深入研究。

综上所述，在治疗复杂肱骨近端骨折尤其是伴有骨质疏松的老年骨折中，锁定钢板可以取得较为满意效果。大结节的解剖复位及愈合对肩关节功能恢复具有重要意义。

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Analysis of locking plate in the treatment of proximal humerus fractures

WangYantao,PengFangliang,ShangYulong,DongJinbo,WangWeishan,SunJianhua,HeBin△

(FirstDepartmentofOrthopaedics,theFirstAffiliatedHospitalofShiheziUniversity,Shihezi,Xinjiang832008,China)

Objective To evaluate the clinical and radiological results of locking plate for treatment of proximal humerus fractures and the efficacy of anatomical healing of tuberosities.Methods A total of 57 patients with proximal humerus fractures were treated with locking-plate from July 2008 to March 2012.A standardized radiological evaluation was conducted.Patients were divided into two groups:group A (anatomical healing of tuberosities) with 31 cases and group B (without anatomical healing of tuberosities) with 26 cases.Clinical assessment was performed using the Neer rating scale.Results Considering the entire sample,the mean Neer score was 87.96±5.06 points,the excellent rate was 94.74℅.Comparing these parameters in the two groups,group A was significant higher in the Neer scores and the range of movement than that of group B (P<0.05),there was no statistic differences in the scores of pain and function (P>0.05).Conclusion the locing plate for treatment of complex proximal humerus fractures has a high subjective satisfaction rate.A good functional result depends on anatomical reestablishment of proximal humerus anatomy,particularly the healing of the greater tuberosity.

humerus fractures,proximal;locking-plate;Neer score

王艳涛(1986-)，在读硕士，主要从事创伤骨科工作。△

,E-mail：hebin1100@sina.cn。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.05.032

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1671-8348(2015)05-0667-03

2014-09-26

2014-11-25)