梁昌强

(遵义医学院附属医院急诊科，贵州遵义 563003)

论著·临床研究

热毒宁注射液对竹叶青蛇咬伤患者INR、PT以及APTT等凝血指标水平变化的影响

梁昌强

(遵义医学院附属医院急诊科，贵州遵义 563003)

目的 研究热毒宁注射液(RI)对竹叶青蛇(TS)咬伤患者国际标准化比率(INR)、凝血酶原时间(PT)以及活化部分促凝血酶原激酶时间(APTT)等凝血指标水平变化的影响。方法 选择该院2010年7月至2013年7月收治的TS咬伤患者300例进行观察。分2组，对照组实施常规治疗，观察组另加RI进行治疗。对比两组症状改善情况，疗效以及INR、PT和APTT凝血指标变化情况。结果 观察组肿胀消退时间是(127.8±56.2)h，止痛时间是(5.3±2.7)h，住院时间是(3.8±2.7)d；较对照组的(150.3±83.4)h、(11.5±6.1)h、(5.8±4.4)d，明显更短。两组病患治疗后INR，PT以及APTT均出现延长，且观察组延长程度低于对照组。观察组痊愈率为90.00%(135/150)，愈显率为98.00%(147/150)，较对照组的67.33%(101/150)，84.67%(127/150)明显更高，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 RI治疗TS咬伤，疗效显著，能有效缩短症状改善时间，抑制因TS咬伤引起的凝血指标延长。

注射剂；蛇咬伤；国际标准化比；凝血酶原因；部分促凝血酶原时间；热毒宁注射液；竹叶青属

竹叶青蛇(Trimeresurus stejnegeri，TS)属蝮亚科，为竹叶青属，又称青竹蛇或者焦尾巴。TS咬人时排毒量较小，平均每次毒液排出量约为30 mg[1]。其毒性主要表现为血性改变，中毒者死亡率并不高，被咬后，部分患者会出现吐血以及便血，严重者会有中毒型休克发生[2]。TS为福建、台湾以及广东等地毒蛇咬伤最主要的蛇种[3]。其毒素为血循毒(blood circulation poison，BCP)，BCP种类多，且成分复杂。TS咬伤主要会产生心血管以及血液循环为主的多方面毒性作用[4]。TS咬伤虽然不致命，但是被咬伤病例数很多，危害甚大。本院自2012年7月采用热毒宁注射液(reduning injection，RI)治疗TS咬伤患者，疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2010年7月至2013年7月收治的TS咬伤患者300例。分为2组，观察组，男76例，女74例，年龄20～69岁，平均(39.1±7.5)岁，病程(4.6±2.4)h，其中轻型113例，重型32例，危型5例。对照组，男78例，女72例，年龄21～68岁，平均(38.1±7.6)岁，病程(4.7±2.6)h，其中轻型116例，重型30例，危型4例。病情程度符合中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组修订的蛇伤临床分型标准评定[5]。排除标准：严重心、肝以及肾功能损伤者；感染、肿瘤或者其他严重消耗性疾病者；有其他毒蛇咬伤史者。两组患者一般资料差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准 (1)蛇种辨别：有过TS咬伤病史，患者或者旁人看到确定为TS，或者将其捕获、打死后带到医院，经证实为TS，或者所述的毒蛇外形符合TS特征。(2)咬伤环境：于山区树林或者灌木，杂草以及田野等地。(3)伤口情况：可见2个毒牙痕，且伤口小若针尖，显“．．”形，其间距在0.3～0.8 cm之间，或呈“．”形。伤口周围以及患肢出现红肿疼痛，且肿痛快速蔓延向近心端，可见血疱或者瘀斑，伤口流血量并不多，但是切开排毒之后容易发生流血难止[6]。(4)实验室测试：血液检查出现白细胞数以及中性粒细胞的比例升高，通常有PT以及活化部分促凝血酶原激酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)延长，偶尔有血小板下降，或尿液检查出现血尿或者蛋白尿。

1.2.2 治疗方法 对照组实施常规治疗，患者入院后用H2O2溶液对伤口仔细清洗，并在伤口周围以及肿胀或者结扎处的上方进行环形封闭，所用药物为：10 mL 2%利多卡因(国药准字H20120046，海南中玉药业有限公司)+1 000 U 糜蛋白酶(国药准字H11022351，北京双鹤药业股份有限公司)+5 mg地塞米松(国药准字H12020687，天津药业集团有限公司)。一字切开伤口，深度至真皮下，用80 000 U庆大霉素(国药准字H44022966，广东南国药业有限公司)+1 000 U糜蛋白酶+5 mg地塞米松进行湿敷；常规注射1～2支抗蝮蛇毒血清(国药准字 S10820180，上海赛伦生物技术有限公司)，并给予抗菌药物，再静脉滴注地塞米松；对于并发休克以及弥散性血管内凝血患者，实行对症治疗。观察组在对照组基础上再加用RI，将20 mL RI加入250 mL 5%葡萄糖注射液中。进行静脉滴注，每日1次，连续5～7 d。

1.2.3 研究方法 对比两组症状改善情况，疗效以及国际标准化比率(international normalized ratio，INR)、凝血酶原时间(prothrombin time，PT)和APTT凝血指标变化情况。

1.2.4 疗效评价[7]根据患者治疗后病情改善情况分为，(1)治愈：患者局部以及全身症状全部消失，且肢体功能已经基本恢复，实验室检查恢复正常；(2)显效：患者全身性症状消失，局部肿痛得到明显缓解，且伤口基本已经愈合，患肢功能轻微受限，实验室检查恢复正常；(3)有效：患者全身以及局部症状有所减轻，坏死灶缩小或者全身以及局部症状消失，实验室检查正常，但是患肢功能严重受限甚至截肢；(4)无效：全身及局部症状未减轻，伤口没有愈合，甚至死亡。

2 结 果

2.1 两组症状改善情况对比 观察组肿胀消退时间、止痛时间、住院时间较对照组的时间明显更短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。提示观察组症状改善更快，能缩短住院时间。

表1 两组症状改善情况对比

2.2 两组凝血指标变化情况对比 两组患者治疗后INR，PT以及APTT均出现延长，且观察组延长程度低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。提示观察组治疗方法能更好地抑制因TS咬伤引起的凝血指标延长，见表2。

表2 两组凝血指标变化情况对比

a：P<0.05，与治疗前比较；b：P<0.05，与对照组治疗后比较。

2.3 两组疗效对比 观察组痊愈率、愈显率较对照组明显更高，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。提示观察组疗效更佳。

表3 两组疗效对比[n(%)]

3 讨 论

蛇毒(snake venom，SV)是由毒蛇分泌的富含多种酶的有毒蛋白质或者多肽类液体，亦是毒蛇咬伤后引发中毒反应物质。SV成分非常复杂，不同蛇种以及亚种，甚至于同一种蛇在不同季节分泌毒液毒性成分亦有差异。SV可分为BCP，神经毒素(neurotoxin，NT)，混合毒素(mixed toxin，MT)以及细胞毒素(cytotoxin，CT)[8]。TS蛇毒为MT，但是主要表现为BCP反应。TS蛇毒对人体的致死量为100 mg，但是其单次排出量仅为5 mg左右，因为TS排毒较少，通常不会致命[9]。中医认为，TS咬伤属于火毒内侵。《普济方蛇伤》记载：“夫蛇，火虫也。热气炎极，为毒至甚”。被TS咬伤之后，表现为火毒内侵，若熏蒸肌肉会导致局部组织出现肿胀、疼痛以及坏死，严重者可迫血妄行以及耗血动血，这为BCP主要病理机制。该病属于阳热实证，本着“实则泻之”原则，应该以清泻火毒为主[10]，因此笔者对观察组患者给予RI治疗。

对比两组症状改善情况，结果显示观察组肿胀消退时间，止痛时间以及住院时间均较对照组的更短，差异均有统计学意义(P<0.05)，和李平等[11]报道相似，提示观察组症状改善更快，能缩短住院时间。这可能是因为RI为国家二类中药新药，其主要成分含青蒿和金银花，以及栀子，有清热解毒，凉血消肿以及疏风止痛的功效。青蒿属君药，其性寒而味苦辛，苦寒可清热，辛能发散，因此有消肿止痛的效果[12]，因此能够缩短消肿及止痛的时间。从凝血方面来看，两组患者在治疗后INR，PT以及APTT均出现延长，且观察组延长程度低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，与梁子敬等[13]报道相同，提示观察组治疗方法能更好地抑制因TS咬伤引起的凝血指标延长。这可能是因为RI有清热凉血的功用，方中的金银花属臣药，能助于清热解毒，还有广谱抗菌的作用，其中抑菌主要成分是绿原酸及异绿原酸。而栀子属佐药，亦能清热解毒、凉血和泻火除烦，可以清心、肺以及胃之三焦火热，达到除烦功效。整剂具有清热解毒、凉血消肿、疏风止痛等功效。对比两组疗效，本研究显示观察组痊愈率以及愈显率均较对照组的更高，差异有统计学意义(均P<0.05)，与宁宗等[14]报道结果类似，进一步说明观察组疗效更好。TS蛇毒在中医上称为“火毒”，因此应该让患者多饮水，保持饮食清淡，忌食刺激性食物，保持通畅的排便，以免蛇毒内结。

综上所述，RI治疗TS咬伤，能有效缩短症状改善时间，抑制因TS咬伤引起的凝血指标延长，疗效显著，值得临床推荐使用。

[1]彭洁清，梁平，韦海艳，等．毒蛇咬伤患者62例临床凝血指标结果比较分析[J]．现代医药卫生，2013，29(6)：850-851．

[2]王威，李其斌，陈泉芳，等．广西境内两种竹叶青蛇咬伤中毒患者的临床特点分析[J]．中国全科医学，2013，16(15)：1798-1800．

[3]刘晓东，张炎安，苏葵花，等．龙岩市急诊蛇伤流行病学特征与综合救治[J]．蛇志，2012，24(1)：20-21．

[4]韩洁韵，梁子敬，彭翔．竹叶青蛇咬伤凝血功能动态演变规律的探讨[J]．中国急救医学，2012，32(4)：344-345．

[5]向寰宇，阙华发，刘晓鸫，等．综合治疗毒蛇咬伤75例[J]．江苏中医药，2012，44(7)：47-48．

[6]刘治昆，李清平，周文忠，等．清热凉血解毒法对五步蛇咬伤患者凝血功能的影响[J]．南京中医药大学学报，2013，29(1)：12-15．

[7]金波，樊爱军．蝮蛇咬伤患者凝血功能检测的意义[J]．现代中西医结合杂志，2011，20(25)：3207-3208．

[8]符秋红，邓立普．蝮蛇咬伤中毒的机制与治疗新进展[J]．蛇志，2007，19(1)：51-54．

[9]张丽清，张轶群，尹红，等．毒蛇咬伤[J]．医学动物防制，2006，22(3)：222-223．

[10]朱合，滕剑平，胡莉．2例毒蛇咬伤患者凝血检测结果分析[J]．临床输血与检验，2011，13(4)：372-373．

[11]李平，黄爱玲，梁子敬．竹叶青蛇伤致血液功能障碍的特点与救治对策[J]．现代临床医学生物工程学杂志，2006，12(2)：180-181．

[12]洪菲．73例五步蛇咬伤患者的凝血功能检测结果分析[J]．检验医学，2009，24(9)：670,675．

[13]梁子敬，李平．竹叶青蛇咬伤的临床特点与处理方法[J]．广东医学，2008，29(6)：970-971．

[14]宁宗，李其斌．广西竹叶青蛇咬伤后血液学动态变化及发生非典型DIC的观察分析[J]．中国急救医学，2010，30(9)：835-838．

Effect of Reduning injection on INR,PT and APTT levels in patients with Trimeresurus stejnegeri bite

LiangChangqiang

(DepartmentofEmergency,AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563003,China)

Objective To investigate the effect of Reduning injection(RI)on international normalized ratio(INR),prothrombin time(PT)and activated partial thromboplastin time(APTT)levels in patients with Trimeresurus stejnegeri(TS)bite.Methods Three hundred cases of patients with TS bite in our hospital from July 2010 to July 2013 were randomly divided into 2 groups.The control group received the routine treatment while the observation group treated with RI besides,and then compared the growth of symptoms,effect and changes of INR,PT and APTT of 2 groups.Results The observation group′s swelling time [(127.8±56.2)h],analgesic time [(5.3±2.7)h],hospitalization time [(3.8±2.7)d] was lower than those of the control group[ (150.3±83.4)h,(11.5±6.1)h,(5.8±4.4)d].The INR,PT and APTT of 2 groups after treatment were both extended.However,the extended degree of observation group was much lower.The observation group′s cure rate [90.00%(135/150)],markedly effective rate [98.00%(147/150)]were higher than those of the control group [67.33%(101/150),84.67%(127/150)],which showed statistically significant difference(P<0.05).Conclusion RI shows good effect on curing TS bite patients and could effectively shorten the time for symptom improvement and inhibit the prolonged coagulation index.

injectio;snake bites;international normalized ratio prothrombin time;partial thromboplastin time;Reduning injection;trimeresurus

梁昌强(1977-)，主治医师，本科，主要从事创伤、急危重症、中毒方向研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.019

R605.975

A

1671-8348(2015)01-0055-02

2014-08-04

2014-10-25)