张云飞，陈 龙，谭洪婧，周满红

(1.贵州省遵义市第一人民医院麻醉科 563000；2.遵义医学院附属医院特需病房，贵州遵义 563000)

论著·临床研究

舒芬太尼复合右美托咪定用于纤支镜引导清醒气管插管的对照研究

张云飞1，陈 龙1，谭洪婧1，周满红2△

(1.贵州省遵义市第一人民医院麻醉科 563000；2.遵义医学院附属医院特需病房，贵州遵义 563000)

目的 观察不同剂量舒芬太尼复合右美托咪定用于纤支镜引导清醒插管的麻醉效果。方法 选择遵义市第一人民医院2012年1月至2013年12月间需要进行纤支镜引导清醒插管的患者118例，分为3组：Ⅰ组(40例)、Ⅱ组(42例)、Ⅲ组(36例)。先给予1 μg/kg的右美托咪定，然后持续0.2 μg/kg持续泵注后分别静脉注射舒芬太尼0.1 μg/kg(Ⅰ组)、0.2 μg/kg(Ⅱ组)、0.3 μg/kg(Ⅲ组)。记录入手术室后5 min作为基础值(T0)，注药后(T1)，插管即刻窥视会厌(T2)，插管后1 min(T3)，插管后5 min(T4)，观察心率(HR)、平均动脉压(MAP)，脉搏血氧饱和度(SpO2)变化，记录插管过程中不良反应。结果 与Ⅰ组相比，Ⅱ、Ⅲ组T2、T3的HR显著降低(P<0.05)，Ⅱ、Ⅲ组T2、T3MAP显著降低(P<0.05)。与Ⅰ、Ⅱ组相比，Ⅲ组T2SpO2显著降低(P<0.05)。Ⅰ组发生呛咳反应显著高于Ⅱ、Ⅲ组(P<0.05)，只有Ⅲ组发生呼吸抑制。结论 静注舒芬太尼0.2 μg/kg复合右美托咪定用于纤支镜引导清醒气管插管，能有效抑制应激反应，且循环稳定，不良反应少。

舒芬太尼；插管法，气管内；右美托咪定

盐酸右美托咪定(后文简称右美托咪定)具有镇静催眠、镇痛、抑制交感神经作用，且对患者呼吸无影响，适用于临床上纤支镜引导下的清醒气管插管。研究发现即使事先进行了局麻药环甲膜穿刺注射，单纯使用右美托咪定用于清醒患者的气管插管，仍然存在血压、心率(HR)显著变化以及呛咳、咽喉部明显不适等反应，尤其对于合并有高血压、冠心病等疾病的老年患者有较大风险性[1]。进一步的研究发现右美托咪定复合使用一定剂量芬太尼、舒芬太尼时可有效降低循环波动、呛咳等不良反应[2-3]，但是目前尚缺乏针对舒芬太尼适宜剂量的研究。本文拟研究不同剂量舒芬太尼复合右美托咪定用于纤支镜引导清醒气管插管的麻醉效果及不良反应，旨在为纤支镜引导下的清醒气管插管探寻较佳的麻醉方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择遵义市第一人民医院2012年1月至2013年12月间需要进行纤支镜引导清醒插管的患者118例，其中男62例，女56例，年龄18～80岁，体质量35～106 kg，分为Ⅰ组(40例)、Ⅱ组(42例)、Ⅲ组(36例)。各组病例之间在年龄、性别、身高、体质量以及生化检查结果(肾功能、肝功能、血常规、凝血)等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。患者中颈椎骨折或脱位36例，严重上颌骨或下颌骨骨折30例，颈、胸部烧伤疤痕挛缩4例，小口畸形6例，病理性肥胖14例，颈部放疗或手术史28例。本研究获得遵义市第一人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 入室后开放静脉通道，连接多功能监护仪。预先对纤支镜及气管导管(男性7.0～7.5号，女性6.0～6.5号)表面采用液体石蜡油充分润滑，以呋麻滴鼻液常规鼻腔准备好，使用2%利多卡因2.5 mL行环甲膜穿刺注药。各组先给予1 μg/kg的右美托咪定，然后持续0.2 μg/kg持续泵注，然后分别静脉注射舒芬太尼(北宜昌人福药湖业有限责任公司生产，批准文号：国药准字H20130102)0.1 μg/kg(Ⅰ组)、0.2 μg/kg(Ⅱ组)、0.3 μg/kg(Ⅲ组)，注药时间维持2 min。待患者安静熟睡后进行纤支镜引导下气管内插管。成功后接麻醉机控制呼吸。

1.3 监测指标 入手术室后常规连续监测脉搏血氧饱和度(SpO2)、HR和平均动脉压(MAP)，并在以下各个时点记录上述指标：入手术室5 min基础值(T0)、各组注药完毕(T1)、插管窥视会厌(T2)、插管后1 min(T3)及插管后5 min(T4)。记录过程中的不良反应，如屏气呛咳、呼吸抑制等。

2 结 果

2.1 3组患者各时点生命体征的变化比较 各组基础观察HR无差异；与T0相比，Ⅱ、 Ⅲ组T1HR显著下降，差异有统计学意义(P<0.05)。Ⅰ组T2、T3比T0显著升高(P<0.05)；与Ⅰ相比，Ⅱ、Ⅲ组T2、T3HR显著降低，差异有统计学意义(P<0.05),见表1。各组基础MAP无差异；与T0相比，Ⅰ组T2、T3比T0显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与Ⅰ相比，Ⅱ、Ⅲ组T2、T3MAP显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。各组基础SpO2无差异；与T0相比，Ⅲ组T1显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)；与Ⅰ、Ⅱ相比，Ⅲ组T2SpO2显著降低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表1 3组各时点HR的变化次/分钟)

a：P<0.05，与T0比较；b：P<0.05,与Ⅰ组比较。

表2 3组各时点MAP的变化

a：P<0.05，与T0比较；b：P<0.05，与Ⅰ组比较。

表3 3组各时点SpO2的变化

a：P<0.05，与T0比较；b：P<0.05，与Ⅰ、Ⅱ组比较。

2.2 不良反应 Ⅰ组发生呛咳反应36例，显著高于Ⅱ、Ⅲ组，差异有统计学意义(P<0.05)；与Ⅰ、Ⅱ组相比，只有Ⅲ发生呼吸抑制反应，共9例，需手托下颌面罩吸氧后SpO2才能维持正常，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 3组插管期间不良反应发生情况(n)

a：P<0.05，与Ⅰ组比较；b：P<0.05，与Ⅰ、Ⅱ组比较。

3 讨 论

清醒气管插管麻醉一直是临床研究的热点问题，目前虽然有各种气管内导管导引装置辅助，而纤支镜引导仍是最有效的方法[4]。传统的麻醉方法是表面麻醉，但麻醉效果多不理想，患者存在呛咳、咽喉部不适及心血管反应等不良反应。表面麻醉及应用适量镇静药和阿片类镇痛药可以消除患者精神紧张，减轻疼痛，阻断自主神经系统和躯体的应激反应，因而使气管插管可以顺利完成[5-6]。右美托咪定是一种新型、安全、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，临床作用包括镇静、镇痛、抗焦虑和稳定血液动力学等。右美托咪定的另一个优点在于不抑制呼吸，可以提供良好的可合作镇静状态，是清醒气管插管患者的理想选择。然而进一步临床研究发现单用右美托咪定仍然存在呛咳、窦性心动过速、窦性心动过缓等不良反应。若复合使用舒芬太尼等镇痛药物效佳，但对舒芬太尼的适宜剂量尚缺乏研究。

舒芬太尼是强效的阿片类镇痛药，兼有镇静作用。舒芬太尼镇痛强度为芬太尼的5～10倍，作用时间为其2倍。使用后心血管及血流动力学变化稳定，可有效抑制插管反应且呼吸抑制轻[7-10]。其不良反应表现为HR减慢，MAP下降，但比芬太尼更平稳[11]。研究发现，在等效剂量下，舒芬太尼的镇静作用强于芬太尼，而呼吸抑制效应却比芬太尼弱，其原因是舒芬太尼具有对μ1受体较μ2受体有更高的选择性，所以有镇痛时间更长、呼吸抑制时间较短等特点[12]。但不同剂量的舒芬太尼上述作用势必不同，较大剂量的舒芬太尼也有可能会导致呼吸抑制等不良反应。

本研究以表面麻醉及右美托咪定使用基础下，分别静注舒芬太尼0.1 μg/kg(Ⅰ组)，0.2 μg/kg(Ⅱ组)，0.3 μg/kg(Ⅲ组)，比较麻醉效果及不良反应，结果Ⅱ组HR、MAP也均有下降，但幅度较Ⅲ组小，且SpO2较稳定，无明显呛咳及呼吸抑制等不良反应，符合困难气道气管内插管须保持患者清醒并保留自主呼吸的要求，保证了通气和氧合，防止缺氧，可以提高插管成功率，增加麻醉安全性。

综上所述，在表面麻醉及右美托咪定静注基础上，静注舒芬太尼0.2 μg/kg行纤维支气管镜引导下气管插管，能有效抑制气管插管应激反应，且循环稳定、较少发生呼吸抑制等不良反应，值得基层医院推广使用。

[1]Yildiz M,Tavlan A,Tuncer S,et al.Effect of dexmedetomidine on haemodynamic responses to laryngoscopy and intubation[J].Drugs R D,2006,7(1):43-52.

[2]WangSY,MeiY,ShengH,etal.Tramadolcombinedwithfentanylinawakeendotrachealintubation[J].JThoracDis,2013,5(3):270-277. [3]赵晓虹，高成杰，王建，等．右美托咪定对异丙酚靶控输注时瑞芬太尼抑制气管插管反应的半数有效血浆浓度的影响[J]．重庆医学，2012，41(10)：959-960,963．

[4]陈恭达，夏瑞，毛庆军，等．右美托咪定联合插管型喉罩在困难气道插管中的应用[J]．临床麻醉学杂志，2013，29(2)：129-132．

[5]Kaya FN,Yavascaoglu B,Baykara M,et al.Effect of oral gabapentin on the intraocular pressure and haemodynamic responses induced by tracheal intubation[J].Acta Anaesthesiol Scand,2008,52(8):1076-1080.

[6]倪明，黄磊．盐酸利多卡因胶浆作气管插管润滑剂对MAP和HR的影响[J]．重庆医学，2011，40(32)：3262-3263．

[7]李峰．舒芬太尼对老年高血压手术患者插管应激反应临床研究[J]．湖北民族学院学报:医学版，2011，28(3)：36-38．

[8]Lundeberg S,Roelofse JA.Aspects of pharmacokinetics and pharmacodynamics of sufentanil in pediatric practice[J].Pediatric Anesthesia,2011,21(3):274-279.

[9]Shen SL,Xie YH,Wang WY,et al.Comparison of dexmedetomidine and sufentanil for conscious sedation in patients undergoing awake fibreoptic nasotracheal intubation:a prospective,randomised and controlled clinical trial[J].Clin Respir J,2014,8(1):100-107.

[10]Yeganeh N,Roshani B,Latifi H,et al.Comparison of target-controlled infusion of sufentanil and remifentanil in blunting hemodynamic response to tracheal intubation[J].J Inj Violence Res,2013,5(2):101.

[11] Yu P,Han SJ,Lei ZL.Comparisons of hemodynamics and stress response between sufentanil and fentanyl during liver transplantation[J].J Clin Anesth,2011,8:16.

[12]Cafiero T,Burrelli R,Latina P,et al.Analgesic transition after remifentanil-based anesthesia in neurosurgery.A comparison of sufentanil and tramadol[J].Minerva Anestesiol,2004,70(1/2):45-52.

Comparative study of sufentanil combined with dexmedetomidine on the awake patients with fiber bronchoscope intubation

ZhangYunfei1，ChenLong1，TanHongjing1，ZhouManhong2△

(1.DepartmentofAnesthesiology,theFirstPeople′sHospitalofZunyiCity,Zunyi,Guizhou563000,China;2.DepartmentofSpecialHospitalWard,AffiliatedHospitalofZunyiMedicalCollege,Zunyi,Guizhou563000,China)

Objective To observe the effect of different doses of sufentanil on intubation guided by fiber bronchoscope in difficult airways.Methods One hundred and eighteen patients with difficult airways who underwent tracheal intubation were randomly divided into 3 groups [groupⅠ(n=40),groupⅡ(n=42)，and groupⅢ (n=36)].First all group received 1 μg/kg dexmedetomidine,then groupⅠ,groupⅡ and group Ⅲ received sufentanil 0.1 μg/kg，0.2 μg/kg，0.3 μg/kg infusion in bolus respectively.Heart rate(HR),mean arterial pressure(MAP)and saturation of pulse oximetry(SpO2)were recorded at 5 min after patients arriving at operation room (T0),after drug infusion(T1),the time of intubation and seeing the epiglottis (T2),1 min(T3)and 5 min(T4)after intubation.side effect was recorded throughout the process.Results HR at T2and T3in groupⅡ and group Ⅲ were significantly lower than those in group Ⅰ(P<0.05).MAP at T2and T3in groupⅡ and group Ⅲ were significantly lower than those in groupⅠ(P<0.05).SpO2at T2in group Ⅲ was significantly lower than those of groupⅠ and groupⅡ(P<0.05).Cough reflex in groupⅠwas much frequent than others.Only group Ⅲ had respiratory inhibition.Conclusion Intravenous sufentanil (0.2 μg/kg)could inhibit effectively stress reaction from endotracheal intubation,in which less side effects such as haemodynamic changes and respiratory depression occur.

sufentanil;intubation,intratracheal;dexmedetomidine

张云飞(1973-),副主任医师，本科，主要从事困难气道研究。△

,Tel:(0852)8609878;E-mail：manhongzhou@sina.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.01.015

R459.9

A

1671-8348(2015)01-0045-02

2014-08-19

2014-10-24)