豆 颖 闫 哲

乳腺颗粒细胞瘤的临床病理观察

豆 颖 闫 哲

目的 探讨发生于乳腺的颗粒细胞瘤患者的临床病理学特征、免疫表型、鉴别诊断及预后。方法 收集2例发生于乳腺的颗粒细胞瘤患者的临床和病理资料, 对其大体改变、组织形态和免疫表型进行回顾性分析, 并复习文献和总结。结果 2例均为女性, 镜下瘤细胞境界清晰, 胞质丰富, 胞体宽大, 内充满大量嗜酸性颗粒, 呈浸润性生长。免疫组化S-100、CD68、神经特异性烯醇化酶(NSE)、波形蛋白(Vimentin)阳性表达, 而细胞角蛋白(CK)、上皮膜抗原(EMA)、平滑肌肌动蛋白(SMA)阴性表达, Ki-67增殖指数＜1%。结论 乳腺颗粒细胞瘤较为少见, 绝大部分为良性, 临床及术中快速易误诊为癌,应提高对该疾病的认识, 减少过度手术风险。

颗粒细胞瘤；乳腺肿瘤；临床；病理

颗粒细胞瘤(granular cell tumor, GCT)以前称为颗粒细胞肌母细胞瘤, 是一种少见的软组织肿瘤, 可发生于任何年龄, 多见于40～60岁［1］, 可发生于身体任何部位, 多发生于头颈部,约1/3发生于舌, 还可发生于外阴、子宫、膀胱、食管、气管、胃肠道及乳腺等处, 原发于乳腺的颗粒细胞瘤甚为少见, 大部分为个案报道, 临床易误诊为乳腺癌, 本文选取2例患者,现总结其临床和病理学特点, 并结合文献复习, 旨在加深对本病的认识, 减少误诊及过度治疗。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2例均为本院2003年11月诊治病例, 均为女性, 例1年龄44岁、发现右乳肿块6个月余, 无明显疼痛感, 渐增大, 查体右乳内上象限可触及一肿块约1.5 cm×1 cm×1 cm,乳腺钼靶及穿刺提示不排除乳腺癌。例2年龄38岁, 发现左乳肿物4个月, 查体左乳外形正常, 内上象限触及一直径约2 cm质硬包块, 无压痛, 肿物针吸细胞学检查示瘤细胞轻度核异质。2例均行术中快速病理切片检查。

1.2 方法 标本均经10%的福尔马林固定, 常规脱水, 石蜡包埋, 连续切片厚约4 μm, HE染色及免疫组化标记(S-P法), 所用抗体为CD68、S-100、NSE、Vimentin、CK、EMA、SMA、Ki-67。以上试剂均购自北京中杉金桥生物技术有限公司, 并采用微波抗原修复法以提高其免疫表达。

2 结果

2.1 肉眼观2例肿物体积分别为1.5 cm×1 cm×1 cm、2 cm× 1.8 cm×1.5 cm, 无明显包膜, 边界不清, 质硬韧, 切面灰白灰黄均质状, 局部有砂粒感, 质硬。

2.2 冰冻及石蜡切片 肿瘤未见明显包膜, 瘤组织呈巢状、簇状或条索状排列, 细胞呈圆形、卵圆形或多边形, 胞质丰富, 内充满嗜酸性颗粒, 多数颗粒细小均匀, 少数大小不等,核小圆形或卵圆形, 大多位于中央, 异型性小, 部分可见小核仁, 少数深染固缩, 多形, 核分裂象罕见, 瘤细胞向周围组织浸润性生长, 向纤维脂肪组织中延伸, 例2肿瘤中可见少量正常乳腺组织残留。具体冰冻及石蜡切片见图1～4。

2.3 免疫组化 肿瘤细胞CD68(+)、S-100(+)、NSE(+)、Vimentin(+)；CK(-)、EMA(-)、SMA(-)；Ki-67增殖指数＜1%。

图1 冰冻切片(10×10)

图2 石蜡切片(10×10)

图3 石蜡切片(10×40)

图4 免疫组化(10×10)

3 讨论

颗粒细胞瘤, 1926年由Abrikissoff首次提出, 是一种比较少见的肿瘤, 最早认为来自于骨骼肌, 所以又称为颗粒细胞肌母细胞瘤, 近年来通过免疫组化和电镜观察, 大部分学者同意来源于神经鞘的雪旺细胞［2］。本文免疫组化结果S-100、NSE阳性, SMA、EMA、CK阴性也支持此观点。

3.1 临床特点 GCT最常发生于软组织和舌［3］, 乳腺罕见,仅有5%发生于乳腺［4］, 约占乳腺肿瘤的0.1%。与其他乳腺肿瘤特别是乳腺癌好发于外上象限不同, 此瘤多发生于内上象限［5］, 这2例也是如此。这与锁骨上神经支配乳腺范围一致, 推测其可能来源于锁骨上神经。临床上多以无痛性乳腺包块就诊, 一般为单个, 这2例均为单发, 但也有少数为多发性, 病程长短不一, 乳腺浅表生长的GCT可以导致皮肤皱缩, 甚至乳头内陷, 位于深部生长可继发累及胸壁筋膜及胸大肌, 临床易误诊为乳腺癌。

3.2 病理特征 大体上肿瘤直径多在0.5～3 cm, 质硬, 无明显包膜, 切面灰白灰黄, 质硬韧, 向周围软组织浸润, 镜下肿瘤组织无明显包膜, 与周围脂肪分界不清, 呈巢状、簇状或条索状排列, 间隔有胶原纤维组织, 肿瘤细胞之间可见灶状淋巴细胞浸润, 瘤细胞呈圆形、卵圆形或多边形, 境界清楚,胞质丰富, 内充满嗜酸性颗粒, 多数颗粒细小均匀, 少数大小不等, 核小圆形或卵圆形, 大多位于中央, 异型性小, 部分可见小核仁, 少数深染固缩, 核多形性, 核分裂象罕见, 例2肿瘤中可见少量正常乳腺组织残留。电镜下瘤细胞周围围绕一层不连续的基板, 胞质内充满的大量颗粒为复合性溶酶体,其中一些小颗粒可相互融合成大颗粒, 线粒体或内质网缺乏糖元。术中快速冰冻切片基本同石蜡切片, 但组织更疏松,在术中快速冰冻中, 瘤细胞呈簇状或条索状排列, 周围有纤维组织分割, 部分病例可见肿瘤细胞包裹神经束, 似为神经侵犯, 个别病例细胞核固缩, 核不典型性, 围绕残存正常乳腺导管, 易误诊为浸润性病变, 确诊困难, 容易误诊为恶性,导致扩大手术范围, 导致过诊断过治疗。免疫组化肿瘤细胞S-100、CD68、NSE、Vimentin阳性；一般不表达CK、EMA、SMA、GFAP、DES、CD34等；Ki-67指数很低, 一般＜1%。

3.3 鉴别诊断 ①乳腺癌特别是大汗腺癌：乳腺颗粒细胞瘤临床及影像学易误诊为癌, 病理科医师应独立分析问题,不受干扰, 认识到这个病, 考虑到它可能发生于乳腺, 不要诊断思路狭窄。大汗腺癌细胞体积较大, 类圆形, 核居中或偏位, 胞浆清楚, 充满红染细颗粒, 易与GCT混淆, 但大汗腺癌细胞多成团分布, 细胞异型明显, GCT分布多分散, 细胞较温和。免疫组化有助于鉴别, 颗粒细胞瘤S-100阳性, CK、EMA阴性；癌CK、EMA阳性。据国外文献报道大约10%的乳腺颗粒细胞瘤与乳腺浸润性导管癌同时发生［6］, 也应引起注意, 不要漏诊。②组织细胞增生性病变, 比如脂肪坏死、乳腺导管扩张症等常出现泡沫样组织细胞, 类似颗粒细胞瘤, 但泡沫细胞胞浆空泡状, 颗粒细胞瘤胞浆内可见大量嗜酸性颗粒, 在染色不佳的状态下需仔细分辨, 免疫组化S-100阳性有助于诊断。③其他转移性肿瘤, 比如转移性肝细胞癌, 当癌细胞分化较好时, 其大小类似正常肝组织, 呈多边形, 胞质丰富, 含有嗜酸性颗粒, 易与颗粒细胞瘤混淆,但结合病史及免疫组化, 肝癌患者多有肝炎病史, 血液及癌细胞内癌胚抗原含量多升高, 免疫组化癌胚抗原阳性, 可与颗粒细胞瘤相鉴别。

3.4 预后乳腺颗粒细胞瘤的治疗主要是手术切除, 预后较好, 但切除不彻底可复发, 复发少见, Papalas等［7］对13例乳腺颗粒细胞瘤患者的手术切缘进行分析, 其中2例病变切缘阳性, 4例病变切缘距离病灶＜1 mm, 随访77个月后, 无一例复发。本文中2例愈合较好, 随访9个月, 无复发。

总之, 乳腺颗粒细胞瘤较为少见, 绝大部分为良性, 临床及影像学易误诊为癌, 术中快速不易确诊, 临床及病理医生应提高对该疾病的认识, 减少过度手术风险。

［1］ 方铣华, 张谷, 程晔.颗粒细胞瘤15例临床病理分析.临床与实验病理学杂志, 2006, 22(4):417-420.

［2］ Brooks JJ.Diagnostic Surgical Pathology.New York: Raven Press, 1994:197.

［3］ 武忠弼, 杨光华.中华外科病理学.北京:人民卫生出版社, 2002:1681-1682.

［4］ Le BH, Boyer PJ, Lewis JE, et al.Granular cell tumor: immunohistochemical assessment of inhibin-alpha, protein geneproduct9.5, S-100 protein, CD68, and Ki-67proliferative index with clinical correlation.Arch Pathol Lab Med, 2004, 128(7):771-775.

［5］ Gogas J, Markopoulos C, Kouskos E, et al.Granular cell tumor of the breast: a rare lesion resembling breast cancer.Eur J Gynaecol Oncol, 2002, 23(4):333-334.

［6］ Al-Ahmadie H, Hasselgren PO, Yassin R, et al.Colocalized granular cell tumor and infiltrating ductal carcinoma of the breast.Arch Pathol Lab Med, 2002, 126(6):731-733.

［7］ Papalas JA, Wylie JD, Dash RC.Recurrence risk and margin status in granular cell tumors of the breast: a clinicopathologic study of 13 patients.Arch Pathol Lab Med, 2011, 135(7):890-895.

Clinical pathology observation of breast granular cell tumor

DOU Ying, YAN Zhe.Department of Pathology, Shangqiu City the First People’s Hospital, Shangqiu 476000, China

Objective To explore the clinicopathologic features, immunophenotype, differential diagnosis, and prognosis of breast granular cell tumor.Methods Clinical and pathological data of 2 patients with breast granular cell tumor were collected, and their general change, tissue form , and immunophenotype were retrospectively analyzed.Related document and summary were reviewed.Results These two cases were female, and t heir tumor cell showed clear boundary, abundant cytoplasm, wide soma with plenty of eosinophilic granular, and infiltrative growth.The immunohistochemistry S-100, CD68, neuron specific enolase (NSE), and Vimentin had positive expressions, and cytokeratin (CK), epithelial membrane antigen (EMA), and smooth muscle actin (SMA) had negative expressions.The proliferation index of Ki-67 was ＜1%.Conclusion Breast granular cell tumor is rare, and most of it is benign.It can be easily misdiagnosed as cancer in clinic and operation.The understanding of this disease should be enhanced to reduce risk of excessive operation.

Granular cell tumor; Breast tumor; Clinical; Pathology

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.08.004

2014-10-31］

476000 商丘市第一人民医院病理科(豆颖), 心血管内科(闫哲)

豆颖