王 玉

PBL联合LBLm教学模式在神经内科临床规培医师教学中的应用

王 玉

目的探讨PBL联合神经病学总论LBL教学模式在神经内科临床规培学员中的应用效果。方法将49名进入神经内科临床规培学员随机分为3组，即以问题为基础的教学组(PBL组)、传统教学组(LBL组)和PBL联合神经病学总论LBL教学模式组(PBL+LBLm组),比较3组学员出科时的教学效果。结果PBL组学员的出科实践成绩和理论成绩并不明显优于LBL组，而PBL+LBLm教学法不仅优于单纯LBL组学员而且优于单纯PBL组学员。结论单纯PBL教学的一些优势可能在神经病学规培教育中很难体现出来。PBL教学结合神经病学总论的LBL教学可能能够更好地培养出优秀的临床医师。

神经内科；PBL教学法；神经病学总论；临床规培

神经病学由于其基于神经系统解剖的特点及其功能的复杂多样性，其与内科学等其他临床学科有着显著的不同，是一门专业性极强的临床学科，也因此是广大医学生认为最难学的一门临床学科。关于如何提高医学生对临床专业知识和技能的掌握一直是人们探索的方向。美国Barrows教授首创的一种基于问题的学习方法，简称PBL(problem-based learning)，该方法以问题为基础，病例为先导，学生为主体，教师为导向，围绕患者的临床问题展开学生自学和讨论的教学模式，是目前国际上较为流行的一种教学方法。该方法的应用取得了一定的效果，也在我国的神经病学教学中得到一定的实践应用[1]。然而，该PBL教学模式在本科教学实践中存在一些难以克服的缺点，由于学生获得知识的随机性较大，缺乏系统性，尤其是一些系统性自学能力较差的学生很难适应该教学模式，且该模式耗时较多。因此，PBL教学模式在我国临床医学本科教学中很难得到广泛应用[2]。PBL教学模式尚未在我国住院医师规范化培训(规培)中得到实践应用，住院医师规范化培训是指临床医学类学生在5年医学院校毕业后，以住院医师身份接受理论与实践紧密结合的系统化和规范化的培训，目的是培训结束后能够独立、正确和规范地处理常见临床问题，并为今后具备处理复杂疑难问题的能力打下基础[3]。接受规培的医师已完成5年系统的医学教育，且在神经内科的培训时间是3个月，因此，PBL的教学优点可能在规培生中得到发挥。本研究将探讨PBL教学与传统授课为基础的教学方法(lecture based leaning，LBL)各自的优势。另外，神经病学有其不同于其他临床专业的定位和定性诊断等专业性极强的特点，而这些极强的特点是基于神经系统解剖及其功能的复杂多样性，即神经病学“总论”内容。规培生虽已完成系统的临床LBL授课，但由于神经病学本身的“难学”特点，再加上毕业后当时的应试所记神经病学“总论”内容早已模糊不清。据此，我们将进一步探讨PBL教学与神经病学“总论”LBL教学相结合的方法是否更具优势。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择在安徽医科大学第一附属医院神经科临床规培住院医师(包括专业学位硕士研究生)49人，随机分为3组，LBL组采用传统授课教学方法，PBL组采用PBL教学法，PBL+LBLm组采用PBL结合神经病学总论LBL教学体系，每组临床学习工作时间均为3个月。各组规培生在性别、年龄、规培前的理论考试成绩等方面差异均无统计学意义，详见表1。

1.2 教学方法

1.2.1 LBL教学 LBL教学组规培生进入神经科病区后常规跟随上级医师进行现场带教，询问病史，体格检查，提供检查结果，总结病例特点，提出诊断及治疗方案，最后由上级归纳总结。1个月后，规培生进入第2阶段，即在住院总医师的认可下，进行相对独立的接诊和处理新入院患者，并跟随主治医师及主任医师进行三级查房，完成相应医疗活动。主治医师及主任医师讲授内容包括病例的临床定位诊断、定性诊断和鉴别诊断及其必要的特殊检查方法和治疗要点等。此阶段2个月。

1.2.2 PBL教学 学员入科后，系统复习神经系统体检方法，并指导学员实践。PBL具体方法包：①提出问题。带教的主任医师利用查房所见病例，详细询问病史并作细致的神经系统体检，进而对患者的病史和体检结果作一总结，规培学员记录患者病情总结，然后带教的主任医师提出事先设计的具体问题。②提出假设，自学解疑。5～6名学员组成一组，分工协作，利用1～2 d的时间通过教材、相关书籍、网络查询、学习软件、图书馆等，就病例的流行病学、解剖学，神经系统定位诊断、定性诊断，神经病理学，发展和转归等问题进行自学、讨论。③论证假设。学员可踊跃发言，提出解决问题的方案，如定位诊断和定性诊断，进一步的辅助检查及相应的治疗方案。上级医师对结果作评价总结。1.2.3 PBL联合LBLm 教学 该组学员的培训方法涵盖PBL教学法，方法与PBL组的教学方法相同，但同时进行系统的理论培训，形式上同LBL教学法，但不再予以不同单个病种的系统介绍，而是基于神经内科极强专业性的神经病学总论予以系统的讲解，该神经病学总论即基于七年制规划教材内容作必要展开。因此，我们称该LBL教学为LBLm,即修改的LBL。该LBLm法始终贯穿在3个月的规培中，每周讲解1～2次。 1.3 教学评价 3个月规培结束后，对LBL组、PBL组及PBL+LBLm组3组学员进行理论知识与实践成绩考核，实践考核主要包括病例分析与神经系统检查结果的评估。另对参加PBL培训的PBL组和PBL+LBLm组学员进行问卷调查，由学员填写问卷调查表，问卷内容包括是否有助于提高自学能力、学习兴趣、逻辑思维能力、归纳分析能力、知识的系统性掌握、临床工作的适应能力、交叉学科知识的掌握、基础知识的掌握、动手能力等。各项调查回答为赞成或不赞成，两组问卷结果以百分比形式呈现。

2 结果

2.1 3组学员一般情况比较 3组学员在人数、性别、年龄、规培前的理论考核成绩等方面差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

2.2 3组学员的规培后考核成绩比较 PBL组和PBL+LBLm组学员的实践考试和理论考试平均成绩均高于传统LBL组学员，但PBL组学员的实践考试和理论考试成绩与传统LBL组学员成绩差异无统计学意义(P>0.05)，而PBL+LBLm组学员实践考试和理论考试成绩统计结果明显优于传统LBL组(P<0.05)，并且，PBL+LBLm组学员实践考试和理论考试成绩统计结果明显优于PBL组学员成绩(P<0.05)。详见表2。

表1 3组规培生的一般情况比较

表2 3组规培生出科考核成绩比较(分)

注：与LBL组相比，*P<0.05；与PBL组相比，#P<0.05；与LBL组相比，ΔP>0.05

2.3 参与PBL的学员问卷调查结果比较 在提高学习兴趣、提高逻辑思维能力、提高知识的系统性掌握、提高临床工作的适应能力方面，PBL+LBLm组学员的赞成比例明显高于PBL组(P<0.05)；而在提高自学能力、提高归纳分析能力、提高交叉学科知识的掌握、提高基础知识的掌握及提高动手能力方面，PBL+LBLm组和PBL组两组学员的赞成比例差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

PBL是一种基于问题为引导的学习模式，强调以学员为教学或培训主体，以教师为引导，围绕问题展开的小组讨论教学模式，以获得对知识的深刻掌握和运用[5，6]。PBL教学模式在国内不同专业学科的本科教学中均有探索，结果多认为与授课为基础的教学方法相比PBL在培养临床思维等方面有十分明显的优势[7,8]。但PBL这一教学法不可避免的存在一定的缺陷，由于它打破了传统教学所授学科知识的完整性，因此单纯接受PBL教学的学员往往达不到传统LBL教学模式下对学科知识掌握的广度和深度[5]。我们发现PBL组学员的出科实践成绩和理论成绩并不优于LBL组，说明单纯的PBL教学的一些优势可能在神经病学规培教育中很难体现出来。神经内科本身极强的专业性不同于其它二级学科，而其极强专业性更多的体现在神经病学总论中，因为对神经病学总论的掌握是深刻理解和运用神经病学定性和定位诊断不可或缺的基础。因此，我们设计了深入讲解神经病学总论的LBL教学方法，即LBLm方法，以区别于不同疾病逐个讲解的LBL方法。我们发现在规培学员的出科理论和实践考试成绩上，PBL结合LBLm(PBL+LBLm)法不仅优于单纯LBL组学员而且优于PBL组学员。这一结果与文献报道医学本科生临床见习结果基本一致，即PBL+LBL教学模式在医学本科生临床见习期间体现出要优于单一的LBL或PBL教学模式，PBL+LBL教学模式在医学本科生神经内科临床见习期间的实践操作成绩和理论成绩均优于接受单一的LBL或PBL教学模式的学生[9]。但单纯PBL教学法在规培生中的应用并不失它一些优越性的体现，对参加PBL教学法规培学员的问卷调查显示，在提高自学能力、学习兴趣、逻辑思维能力、归纳分析能力、知识的系统性掌握、动手能力、交叉学科知识的掌握、基础知识的掌握及临床工作的适应能力等方面有70%～94%的赞同率。不过在提高学习兴趣、逻辑思维能力、知识的系统性掌握及临床工作的适应能力等方面，PBL+LBLm教学法学员的赞同率明显高于单纯的PBL教学法。

表3 参与PBL的学员对PBL教学方法的意见反馈

综上，我们认为PBL虽在诸多方面优于传统LBL教学法，但在神经病学教学，尤其是在具有较长时间学习实践的规培学员的神经病学临床教学中，神经病学总论的LBL教学结合临床PBL教学可能能够更好地培养出能够独立、正确和规范地处理常见临床问题并为今后具备处理复杂疑难问题能力的临床医师。

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(2015-02-17收稿 2015-04-23修回)

国家自然科学基金项目(81271444)

230022 合肥 安徽医科大学第一附属医院神经内科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.036