邓 永 沈卫星 孙 铭 徐 斌 王本泉

DHS与PFNA治疗股骨转子间骨折的疗效

邓 永 沈卫星 孙 铭 徐 斌 王本泉

目的比较应用动力髋螺钉(DHS)与股骨近端抗旋转髓内钉(PFNA)治疗不同类型股骨转子间骨折的临床疗效，以探讨合理的手术方法。方法选自芜湖市第一人民医院2009年1月至2013年10月应用DHS和PFNA治疗股骨转子间骨折(Evans I-IV型)141例，DHS组71例，PFNA组70例，回顾性分析两组患者的手术时间、术中出血量、围手术期出血量、术后下地时间、骨折愈合时间、术后髋关节功能评分(Harris评分)以及术后并发症发生情况等相关数据。结果两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),141例患者均获得随访，随访时间为10～14个月。Evans Ⅰ-Ⅱ型骨折，DHS组与PFNA组比较，在手术时间、术中出血量、术后下地时间、骨折愈合时间、术后髋关节功能评分(Harris评分)以及术后并发症发生情况等方面差异无统计学意义(P>0.05)，但围手术期出血量DHS组少于PFNA组，差异有统计学意义(P<0.05)；Evans Ⅲ-Ⅳ型骨折，PFNA组在手术时间、术中出血量、术后下地时间、骨折愈合时间、术后髋关节功能评分(Harris评分)以及术后并发症发生情况等方面明显优于DHS组，差异有统计学意义(P<0.05)，但围手术期出血量差异无统计学意义(P>0.05)。结论Evans Ⅰ-Ⅱ型股骨转子间骨折建议选择价格低廉的DHS，Evans Ⅲ-Ⅳ型建议选择PFNA。

股骨转子间骨折；动力髋螺钉；股骨近端抗旋转髓内钉

股骨转子间骨折多发生于低能量损伤的老年骨质疏松患者，其发生率约占全身骨折的21%[1]。 随着老龄化的加剧，其发病率也逐年上升，预计未来40～50年，全球每年股骨转子间骨折的数量将超过350万[2]。而老年患者基础疾病较多，据统计半年内患者病死率高达12%～41%[3]。也有研究[4]表明，股骨转子间骨折一年内病死率达20%以上，存活者中约一半致残，生活质量严重下降。鉴于此，多数学者建议早期手术干预治疗，减少卧床并发症，降低病死率及致残率。目前，用于临床的内固定主要分为髓外固定和髓内固定，其中髓外固定以动力髋螺钉(dynamic hip screw,DHS)为代表[5,6],髓内固定以股骨近端抗旋转髓内钉(proximal femoral nail antirotation,PFNA)为代表。如何正确选用这两种内固定，学术界目前尚有争议。笔者回顾分析我院2009年1月至2013年10月应用DHS与PFNA治疗股骨转子间骨折(Evans I-IV型)141例临床资料，探讨最佳治疗股骨转子间骨折的内固定系统，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共141例股骨转子间骨折，男性53例，女性88例，年龄60～85岁，平均73.4岁。左髋82例，右髋59例。受伤原因：车祸伤9例，跌倒伤125例，高空坠落伤7例，无开放性骨折，所有患者均伴有不同程度的骨质疏松。骨折按Evans分型，Ⅰ型32例，Ⅱ型30例，Ⅲ型44例，Ⅳ型35例。135例为新鲜骨折，6例为陈旧性骨折。受伤至手术时间为3～29 d，平均5.3 d。入院后均给予胫骨结节牵引或皮牵引处理，完善常规检查，并请相关内科给予治疗基础疾病后，综合评估患者心肺功能及全身情况。按门诊单双号将141例患者分为DHS组71例及PFNA组70例。

1.2 纳入标准 ①外伤史明确；②经X线摄片或CT检查明确诊断为股骨转子间骨折；③受伤前生活基本能自理、患肢功能良好；④能获得完整的随访资料；⑤年龄60～85岁；⑥无明确手术禁忌证；⑦为单一的股骨转子间骨折；⑧术前术后均能很好的配合治疗。1.3 排除标准 ①病理性骨折；②合并有严重的内科疾病；③术前即生活不能自理或患肢功能不全；④失访；⑤年龄<60岁或>85岁；⑥多发性骨折；⑦依从性差。1.4 方法

1.4.1 Evans分型标准[7]Evans Ⅰ型：顺转子间骨折，骨折无移位，为稳定型骨折；Evans Ⅱ型：小转子骨折轻度移位，可获得稳定复位，为稳定型骨折；Ⅲ型：小转子粉碎性骨折，不能获得稳定的复位，为不稳定型骨折；Ⅳ型：小转子粉碎性骨折加大转子骨折，为不稳定型骨折。

1.4.2 DHS组手术方法 患者腰硬联合或全麻下仰卧位于骨科牵引床上，健侧肢体屈髋屈膝外展位，患侧肢体外展外旋位牵引，患侧臀部略垫高，C臂机穿裆位透视，闭合复位满意后手术(闭合复位困难者术中切开复位)，常规消毒铺巾，于大转子下2～3 cm处依据骨折线长短作外侧纵行手术切口，逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜及股外侧肌，暴露大转子及股外侧骨面，用DHS股骨颈干角定位器，调整前倾角约15°后旋入导针，透视满意后(TAD值10～25 mm)，根据导针长度，选择适中拉力螺钉，扩孔、攻丝后拧入螺钉，再套入适中长度钢板，固定钢板后松开牵引，旋紧拉力螺钉的尾帽加压骨折断端，再次C臂机透视显示骨折及内固定位置满意后冲洗，充分止血，放置负压引流装置，逐层缝合手术切口，术毕。

1.4.3 PFNA组手术方法 患者腰硬联合或全麻下取仰卧位于骨科牵引床上，健侧肢体屈髋屈膝外展位，患侧肢体内收外旋位牵引，保持近端躯体与患肢成20°～30°以利于打入髓内钉，患侧臀部略垫高，C臂机穿裆位透视，闭合复位满意后手术(闭合复位困难者术中切开辅助复位)，常规消毒铺巾，在距大转子顶点近端5～8 cm内做一长约5 cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织，钝性分离臀中肌，在大转子顶点稍内为进针点，开口旋入导针，C臂机再次透视股骨粗隆区正侧位，显示导针位于股骨干髓腔中央且无弯曲，空心钻开孔后安装合适长度和直径的髓内钉，调整瞄准器前倾约15°，植入股骨颈定位螺旋导针，透视显示导针正位片位于股骨颈中下1/3，侧位片位于股骨颈中央(导针顶点至股骨头中心顶点约10 mm)。测深后，用空心钻头打开外侧皮质，沿导针插入螺旋刀片，锤击至限定深处，再次透视位置良好后旋转插入器并锁紧。再使用远端瞄准器安装远端锁定螺钉，最后拧入主钉尾帽。再次透视骨折内固定位置良好后，生理盐水反复冲洗伤口，放置负压或皮片引流，逐层缝合，术毕。

所有患者均由同一手术者治疗，术后评分由非手术组的另一位医师评定。

1.3 术后处理 抗菌药物术后预防性使用1 d，合并有糖尿病患者延长使用3～5 d。常规消肿、止痛、抗凝等对症处理，加强营养，预防水电解质平衡紊乱，住院期间使用鲑鱼降钙素抗骨质疏松，出院后给予骨化三醇及补钙治疗，术后即给予下肢气压泵治疗预防血栓，根据伤口渗出情况于术后24～48 h内拔除引流管。常规查患髋术后X线片，术后精心护理，麻醉过后在护士指导下家属协助下予以被动活动患肢，主动行踝泵功能锻炼。Evans Ⅰ-Ⅱ型DHS组及Evans Ⅰ-Ⅳ型PFNA组术后第3天根据术后X线情况适当不负重行走。Evans Ⅲ-Ⅳ型DHS组术后半月左右指导患者下床患肢不负重活动。术后第10～14天拆线，出院后每月来院复查，根据骨折愈合情况决定患肢下地负重时间。

1.4 主要观察指标 观察DHS组及PFNA组患者的手术时间、术中出血量、围手术期出血量、术后下地时间、骨折愈合时间、术后髋关节功能评分(Harris评分)[8]以及术后并发症发生情况。

Harris髋关节评分标准：主要根据股骨转子间骨折内固定治疗后患者髋关节的疼痛、功能、下肢畸形、髋关节活动度等方面进行判定。Harris髋关节评分标准：优≥90分，良80～89分，可70～79分，差<70分。

失血量的评估：术中显性失血量为吸引器瓶中的液体量减去冲洗液的量加上纱布的净增量；术后显性失血量为引流量加上伤口敷料的净增量。

围手术期的出血量=术前血容量(PBV)×(术前红细胞压积-术后红细胞压积)。PBV可以通过Nadler公式计算：PBV=k1×h3+ k2×W+k3，其中h为身高，(单位为m)，W为体质量(单位为kg)，k为常数(男性k1=0.366 9，k2=0.032 19，k3=0.604 1；女性k1=0.356 1，k2=0.033 08，k3=0.183 3[9])。

2 结果

141例受试者均在术后10～14个月内获得随访。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。Evans I-II型骨折，DHS组与PFNA组比较，手术时间、术后下地时间、骨折愈合时间、术后髋关节功能评分(Harris评分)以及术后并发症发生情况等方面差异无统计学意义(P>0.05)，但围手术期出血量DHS组小于PFNA组，差异具有统计学意义(P<0.05)。Evans Ⅲ-Ⅳ折，PFNA组在手术时间、术中出血量、术后下地时间、骨折愈合时间、术后髋关节功能评分(Harris评分)以及术后并发症发生情况等方面明显优于DHS组，差异具有统计学意义(P<0.05)，但围手术期出血量差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1～4，动力髋螺钉(DHS)典型病例见图1，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)典型病例见图2。

表1 老年股骨转子间骨折患者骨折分型比较

表2 老年股骨转子间骨折Evans I-IV型固定情况比较

注：与DHS组比较，#P>0.05；与DHS组比较，*P<0.05

表3 老年股骨转子间骨折术后优良率及Harris评分比较

注：与DHS组比较，#P>0.05；与DHS组比较，*P<0.05

表4 老年股骨转子间骨折两种手术方式术后并发症比较

3 讨论

3.1 股骨转子间骨折的生物学特点及目前的治疗状况 老年股骨转子间骨折在临床上是较为常见的骨折，这主要与老年人骨质疏松、运动协调能力差有关。轻微的摔伤扭伤即有可能导致骨折，但由于高龄患者常合并有内科疾病，卧床牵引等保守治疗时间较长，易发生坠积性肺炎、褥疮、血栓等致命性并发症。因为未给予解剖复位，多数患者骨折愈合后留下髋内翻、外旋畸形，影响髋关节的功能。目前，股骨转子间骨折仍首选手术治疗[10]，其主要方式分为髓外固定及髓内固定，分别以经典传统的DHS及新一代潮流的PFNA为代表。根据生物学原理，髋部在人体负重时所承受的压力为人体质量的3～5倍[11]，而股骨头的载荷是通过股骨转子部承接传向股骨干，加之股骨头颈部为偏心距的解剖特征及转子间骨折不同类型的特点，如何为不同的患者选择一款费用低、效果好、并发症少的内固定尤为重要。

患者，男性，76岁，因“摔伤致左髋部疼痛活动受限3 h余”入院。A为入院时X线片，EvansII型，B为术后第3天，C为术后1年取出内固定

患者，女性，79岁，因“摔伤致左髋部疼痛活动受限1 h余”入院。A为入院时X线片，EvansIV型，B为术后第3天，C为术后3个月改变，骨折线已模糊

3.2 DHS及PFNA治疗股骨转子间骨折的比较及其优缺点

3.2.1 两种方法治疗Evans I-II型骨折的比较 本研究通过Evans I-II型33例DHS内固定组与29例PFNA内固定组比较,发现在手术时间、术中出血量、术后下地时间、骨折愈合时间、术后髋关节功能评分(Harris评分)以及术后并发症发生情况等方面差异无明显统计学意义。这可能与Evans I-II型骨折及DHS的特点有关。这两型均为稳定型骨折，术前牵引即可获得很好的复位，术中不需作过多软组织及骨膜的分离。DHS固定后，在患肢负重时骨折端会产生一定的压力，尤以股骨矩处最为明显，加之DHS的滑动加压设计原理，进而出现动力性加压和静力性加压作用，并且骨折断端吸收压缩的同时仍具有加压及牢固的内固定作用[12]。由于Evans I-II型股骨内后侧无股骨矩的破坏，内侧具有支撑点，DHS内固定后，骨折稳定性与PFNA并无明显差异，可以早期功能锻炼下床活动减少并发症，促进功能恢复。DHS起源于上世纪70年代，是一款成熟的内固定系统，由于术者具有丰富的临床经验，手术过程中操作娴熟也是手术时间短、出血少的一个重要原因。

3.2.2 两种方法治疗Evans Ⅲ-Ⅳ型骨折的比较 Evans Ⅲ-Ⅳ型38例DHS组内固定与41例PFNA组内固定在手术时间、术中出血量、术后下地时间、骨折愈合时间、术后髋关节功能评分(Harris评分)以及术后并发症发生情况等方面比较差异具有统计学意义。这与Boopalan等[13]认为DHS在治疗股骨转子间粉碎性骨折时并发症较高相一致。考虑与Evans Ⅲ-IV型合并股骨矩骨折，为不稳定型骨折有关。DHS固定后患肢的应力不是更多的通过骨来传导，而是通过股骨颈螺钉、钢板来传导，因为DHS系偏心固定系统，力臂较髓内固定长，加上老年人骨质疏松，所以易造成螺钉穿出股骨头，钢板螺钉疲劳性断裂导致内固定失效[14]。DHS内固定组需开放手术复位，手术时间长，创伤大，术中出血较多，局部血运破坏大，这些也是骨折愈合时间长，畸形愈合率高的重要原因。而PFNA具有：①属于近心固定，其力臂缩短，明显降低钉棒结合处的应力，有助于骨折愈合，减少螺钉切出率；②更加符合人体生物力学特性，可承载大部分经过股骨内侧的负荷，从而减轻股骨矩区的压应力；③手术操作简单、创伤小、固定牢靠；④螺旋刀片敲入股骨颈时自旋进入骨质，对骨质起到填压作用，确保了最大程度内固定与骨质的锚合力，有不易松动退出、抗旋转能力强等特点[15]。所以患者术后可以早期下床活动，减少了卧床并发症的发生及内固定的失效率。

3.2.3 两种方法治疗股骨近端的优缺点 股骨近端抗旋转髓内钉(PFNA)虽在各类型的股骨转子间骨折的治疗中具有良好的疗效，尤其在骨质疏松的老年患者及粉碎性骨折中体现出了优势，并不代表其可以代替传统的动力髋螺钉(DHS)[16]，越来越多的学者注意到PFNA系统的手术创伤小、术中出血少等优点，而忽略了PFNA系统费用较高，隐性失血量多的缺点。龙秋平等[17]回顾分析了股骨转子间骨折的70例患者，认为隐性失血是内固定治疗股骨转子间骨折失血的主要原因，PFNA内固定系统术式隐性失血量较DHS内固定系统大，这与本研究的结果基本相符合。虽然隐性出血的原因较多，但笔者认为最主要的原因是PFNA内固定给予了开放髓腔、大转子扩孔甚至扩髓等引起髓腔出血并且无法术中止血所致。而DHS内固定为髓外手术，可以充分有效止血，并且术后可以局部加压止血，隐性出血相对较少。

3.3 术中注意事项 任何一种内固定的成功与术者的操作都有很大关系。使用DHS时应尽可能一次成功，避免反复钻孔，影响拉力螺钉的稳定性[18]。本文术者认为若能做到复位不佳不开口，开口不佳不扩孔，扩孔不佳不置钉，必能减少PFNA的手术失败率。“TAD”值由Baumgaertner等人于1995年提出，已经作为评定股骨转子间骨折内固定优良的重要指标之一，当TAD值>25 mm，螺钉自股骨头内切出的危险性明显增加[19]。肖湘等[20]认为，随着TAD值的逐渐增大，内固定穿出率也随之增高。所以术中应尽量一次性成功手术，控制“TAD”值在10～25 mm。

随着老龄化的加剧，越来越多的股骨转子间骨折有待治疗，为减少并发症及有效地利用医疗资源，通过临床应用及统计学分析，本文作者认为DHS及PFNA内固定系统均为有效的治疗方法，但对于Evans I-II型骨折的患者建议选择创伤小、出血少、价格优的DHS内固定。而对于Evans Ⅲ-IV型不稳定型骨折建议选择固定牢靠，术后并发症少的PFNA内固定。本组主要不足之处在于病例样本较少，仍需更大样本量进一步研究。

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(2015-02-02收稿 2015-03-07修回)

241000 安徽省芜湖市第一人民医院骨二科

沈卫星，191081744@qq.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.032