陈冬梅 赵 卓 贾苏豫 何伯生

肾上腺薄层CT在筛查肾上腺性高血压中的应用价值

陈冬梅 赵 卓 贾苏豫 何伯生

目的评价肾上腺薄层CT扫描在初诊高血压(年龄<50岁，血压达高血压2级及以上)及既往确诊高血压(发病年龄<40岁)且目前已用3种降压药物联合治疗但血压控制仍不理想的患者中筛查肾上腺性高血压的应用价值。方法回顾性分析2013年2月至2014年10月蚌埠市第三人民医院门诊及住院的高血压患者共126例。上述患者均行双侧肾上腺薄层CT扫描、双侧肾上腺彩超、血电解质、肝肾功能检查，并对发现有肾上腺形态学异常的患者进一步行血、尿醛固酮(ALD)，血管紧张素Ⅰ(37℃和4℃)、肾素活性(PRA)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(COR)、血浆肾上腺素(AD)、血浆去甲肾上腺素(NAD)、血浆多巴胺(DOP)、尿香草扁桃酸(VMA)检查。比较肾上腺薄层CT与超声检查的对肾上腺形态学异常的检出率。结果126例患者中共检出肾上腺性高血压23例，其中有19例于泌尿外科行手术治疗，术后病理诊断为肾上腺腺瘤者17例，嗜铬细胞瘤2例；结合内分泌激素水平测定诊断原发性醛固酮增多症者16例，皮质醇增多症5例，嗜铬细胞瘤2例。CT检查出形态学异常者66例，阳性率52.4%，明确诊断21例，符合诊断率16.7%；彩超检查出形态学异常者42例，阳性率33.3%，明确诊断9例，符合诊断率7.1%。在筛查肾上腺性高血压中肾上腺薄层CT的检出率高于彩超检查(P<0.05)。结论与彩超检查相比，肾上腺薄层CT扫描在筛查肾上腺性高血压中简单高效，可以提高检出率，降低漏诊率。

肾上腺性高血压；体层摄影术；肾上腺彩超

高血压是一种常见疾病，肾上腺皮质与髓质分泌的激素在高血压发生、发展中起着重要的作用，生化检测技术及影像学技术的发展有利于肾上腺性高血压的筛查及检测。本文对2013年2月至2014年10月我院126例门诊及住院的高血压患者的临床资料进行回顾分析，旨在探讨薄层肾上腺CT检查在初诊高血压(年龄<50岁，血压达高血压2级及以上)及既往确诊高血压(发病年龄<40岁)且目前已用3种降压药物联合治疗但血压控制仍不理想的患者中筛查肾上腺性高血压的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2013年2月至2014年10月就诊的126例高血压患者(包括住院及门诊患者)均行双侧肾上腺薄层CT扫描检查及肾上腺彩超检查。入选标准：①年龄20～76岁；②初诊高血压患者，按照中国高血压防治指南(2010年修订版)的诊断标准[1]：收缩压≥140 mmHg和舒张压≥90 mmHg，需测量非同日3次血压；既往确诊高血压(发病年龄<40岁)且目前已用3种降压药物联合治疗但血压控制仍不理想的患者，排除已知肾上腺病变、肾性高血压、已确诊的继发性高血压、恶性肿瘤患者。

1.2 方法 ①体格检查：身高、体质量、血压等体格参数的测量。②影像学检查：所有患者均行双侧肾上腺薄层CT平扫、肾上腺彩超。③标本采集：所有患者于前日20 ∶00后禁食，检查当日6 ∶00空腹采集血标本，测定肝肾功能、电解质、血脂、血糖。均采用日立7600全自动生化分析仪测定。肾上腺形态学异常患者进行下列内分泌激素检查：血、尿醛固酮(ALD)，血管紧张素Ⅰ(37℃和4℃)、肾素活性(PRA)、促肾上腺皮质激素(ACTH)、皮质醇(COR)、血浆肾上腺素(AD)、血浆去甲肾上腺素(NAD)、血浆多巴胺(DOP)、尿香草扁桃酸(VMA)。进行上述指标检查时应停用影响测定结果的相关降压药物，如利尿剂、血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素受体阻断剂等2周以上。

2 结果

2.1 一般情况 肾上腺形态正常组(60例)与异常组(66例)患者的临床资料进行比较发现，两组患者在年龄、性别、高血压家族史等方面的差别无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组患者的一般临床资料分析

2.2 影像学检查结果 126例患者均行肾上腺彩超及薄层CT检查，发现肾上腺形态学异常患者分布如下：彩超检出42例(33.3%)，薄层CT检出66例(52.4%)，对肾上腺形态学异常患者进一步行内分泌激素测定后诊断肾上腺性高血压共23例，其中薄层CT检出21例(16.7%)，彩超检出9例(7.1%)，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2、图1。

表2 不同检查方法阳性率及符合诊断率的比较

注：χ2=19.2,P<0.05

2.3 确诊患者手术后病理结果及疗效 126例患者中明确诊断为肾上腺性高血压者23例，其中诊断为原发性醛固酮增多症者16例，皮质醇增多症者5例，嗜铬细胞瘤者2例。其中19例患者至泌尿外科行手术治疗，余4例患者因个人原因未接受手术治疗或至外院行手术治疗。术后病理检查提示：肾上腺腺瘤17例，嗜铬细胞瘤2例。目前随访，19例患者中有10例患者血压可维持在正常范围，9例患者降压药物用量减少，应用1种降压药物血压可维持在正常范围。

3 讨论

1994年，Griffing首先将偶然发现的肾上腺瘤称为“肾上腺意外瘤”(adrenal incidentaloma)。汇总25个研究的尸检研究结果，肾上腺意外瘤的患病率平均为6%(1%～32%)[2]。根据以往报道，在选用超声检查研究中，肾上腺意外瘤的检出率仅有0.1%，而普通CT检查的研究中，检出率也仅有0.35%～1.9%[3]。随着影像学技术的发展，在选用肾上腺薄层CT作为筛查手段的研究中，一般人群肾上腺意外瘤的检出率为4.4%，与尸检结果非常接近。以肾上腺薄层CT检查作为肾上腺性高血压的筛查手段结果较准确可靠。本次共对我院126例高血压患者进行回顾性分析，该研究人群均行肾上腺彩超及肾上腺薄层CT检查，CT检查发现肾上腺形态学异常患者66例(52.4%)，确诊肾上腺性高血压共21例(16.7%)；彩超发现形态学异常42例(33.3%)，确诊9例(7.1%)。薄层CT的检出率高于超声检查，与上述研究结果相一致。同时本次研究中肾上腺CT检查异常的高血压患者与肾上腺CT检查正常的高血压患者的一般资料及血压控制情况相比较无明显差异。上述结果提示在初诊高血压(年龄<50岁，血压达高血压2级及以上)及既往确诊高血压(发病年龄<40岁)且目前已用3种降压药物联合治疗但血压控制仍不理想的患者中进行肾上腺薄层CT扫描筛查肾上腺性高血压是有必要的。

对影像学检查发现肾上腺形态学异常的66例患者进一步行ALD、血管紧张素Ⅰ(37℃和4℃)、PRA、ACTH、COR、AD、NAD、DOP、VMA检查，后明确诊断为原发性醛固酮增多症者16例(12.7%)，皮质醇增多症者5例(4.0%)，嗜铬细胞瘤者2例(1.6%)。而2004年Omura等[4]报道在1 020例门诊高血压患者中，单纯采取血清学检查，诊断继发性高血压仅为9.1%，内分泌高血压占8.6%。上述结果提示对高血压患者先行影像学检查，然后再针对性的进行内分泌功能测定的筛查策略，与以往单纯以血清学检查为筛查策略的研究结果相比可能更具优势。因此，结合肾上腺薄层CT扫描检查对患者进行肾上腺性高血压筛查，可以提高检出率，减低漏诊率。

肾上腺性高血压病因隐蔽，危害更大。近年来的研究[5]表明，醛固酮可造成内皮细胞损伤，与原发性高血压比较，原发性醛固酮增多症的患者更易发生伴有心肌胶原蛋白沉积的心肌肥厚[6]，更易发生中风和心肌梗死[7]。由于原发性醛固酮增多症患者靶器官损害及发生心肾并发症的危险增加，早期识别并给予特殊治疗对预防并发症、逆转心血管损害非常重要[8]。皮质醇增多症及嗜铬细胞瘤的发病率虽较低，但其对心脏、脂代谢、血液系统等的危害是不容忽视的。尤其嗜铬细胞瘤诊断困难，有报道[9]18%～60%患者终身未确诊，从患者出现高血压至确诊嗜铬细胞瘤的时间平均达3年。也有文献[10]报道，在明确定位诊断以及排除多发病灶和转移病灶时，应进行18F-FDA或18F-FDOPA的PET检查。此类疾病多可通过手术治疗达到“临床治愈”的效果，但是往往由于诊断不明确，长期的血压控制欠佳而发生了靶器官损害丧失了较好的手术治疗时机。从本次对我院126例高血压患者诊疗过程的回顾性分析发现，在初诊高血压(年龄<50岁，血压达高血压2级及以上)及既往确诊高血压(发病年龄<40岁)且目前已用3种降压药物联合治疗但血压控制仍不理想的患者中仍存在一定比例的肾上腺性高血压，根据我院近2年对高血压患者的观察和治疗发现，目前就诊患者中确诊为肾上腺性高血压的患者比例有上升趋势，而此类患者往往易被忽视。上述现象与肾上腺薄层CT扫描的费用较高，患者多不愿接受该项检查有一定的关系。如何早期发现肾上腺疾患及减少高血压患者中此类疾病的漏诊率是目前作为医务工作者应该思索的问题。肾上腺薄层CT扫描是发现肾上腺形态学异常简单高效的筛查手段[11]，如果条件允许可在更大人群中进行推广。

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(2015-01-06收稿 2015-03-14修回)

Application analysis of adrenal thin-section CT for screening adrenal hypertension

ChenDongmei,ZhaoZhuo,JiaSuyu,etal

DepartmentofCardiology，theCentralHospitalofBengbu，Bengbu33000,China

Objective To discuss the value of adrenal thin-section CT scanning in identifying new patients with hypertension (age<50 years old, with second level of hypertension or higher) and previously diagnosed patients treated with three hypertension drugs however whose treatment outcome was not ideal (age<40 years old). Methods The clinical data of 126 patients with hypertension treated in our hospital (inpatients and outpatients) from February 2013 to October 2014 were analysed, and all the patients were examined with adrenal thin-section CT scan, bilateral adrenal ultrasound, serum electrolytes and liver and kidney function. All patients whose inspection result was abnormal would been further reviewed, in terms of blood and urine aldosterone (ALD), angiotensin Ι (37 ℃ and 4 ℃), renin activity (PRA), adrenocorticotropic hormone (ACTH), cortisol (COR), plasma adrenaline (AD), the plasma to noradrenaline (NAD), plasma dopamine (DOP) and urinary VMA (VMA). The detection rate was compared in the examination of adrenal thin-section CT scan and ultrasound. Results 23 out of 126 patients were diagnosed adrenal hypertension, 19 of whom were treated with urinary surgery. 17 out of 19 patients were diagnosed with adrenal adenoma and the rest 2 with pheochromocytoma. 66 of 126 patients were found to have morphological abnormalities (52.4%). 21 were clearly diagnosed with a diagnostic rate of 16.7%. 42 of 126 patients were found to have morphological abnormalities with color Doppler ultrasound (33.3%) and 9 were clearly diagnosed (7.1%). The diagnostic rate of adrenal thin-section CT was higher than that of color Doppler ultrasound (P<0.05). Conclusion Adrenal thin-section CT scan is convenient and efficient in identifying adrenal hypertension, which may increase the diagnostic rate.

Adrenal hypertension；Tomography；Adrenal ultrasound

233000 安徽省蚌埠市中心医院心内科

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.023