王宝春 周晓秋 汤厚阔 刘云峰 操 啸 高大圣 王 晶

螺旋CT在胃癌术前TNM分期中的价值

王宝春 周晓秋 汤厚阔 刘云峰 操 啸 高大圣 王 晶

目的研究胃癌多层螺旋 CT (multi slice spiral，MSCT)的影像特点，探讨其对胃癌TNM分期的术前诊断与术后病理的一致性。方法分别对经手术病理证实的69例胃癌患者进行MSCT平扫及增强扫描，分析其CT影像特点并对其进行术前TNM分期，并与临床术后病理分期进行对比分析，分期的准确性采用Kappa一致性检验。结果T1期准确率为66.7%(4/6)；T2期准确率为72.7%(8/11)；T3期准确率为75.0%(36/48)；T4期准确率为100%(4/4)。总准确率为75.4%(52/69)，总一致性Kappa=0.558,P=0.000；N分期准确率分别为N0期88.2%(15/17)，N1期46.9%(15/32)，N2期83.3%(10/12)，N3期100% (8/8)，总N分期准确率为69.56%(48/69)，敏感性63.5%，特异性88.2%，一致性Kappa=0.579,P=0.000；M分期中M0期准确率均100%，M1期准确率76.9%(10/13)，一致性Kappa=0.844，P=0.000。结论MSCT在胃癌患者术前TNM分期与术后病理分期有较好的准确性和一致性。

胃癌分期；病理分期；多层螺旋 CT

胃癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，病死率居恶性肿瘤首位[1,2]，在我国每年约有16万人死于胃癌[3]。目前，消化道钡餐及胃镜均可诊断胃癌，但有一定的局限性，只能看到病灶本身，无法发现胃癌对肌层的浸润深度，邻近脏器是否受累，远处有无淋巴结及脏器转移，术前无法准确进行分期，而淋巴结转移是影响胃癌患者预后的独立影响因素[4]。多层螺旋 CT (multi slice spiral CT，MSCT)在胃癌术前分期评估中显示了越来越多的优势。本文分析评价MSCT对胃癌术前TNM分期与术后病理分期的一致性进行评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年11月至2014年11月经胃镜活检证实的86例胃癌患者，其中男性65例，女性21例，年龄41～88岁，平均72岁。早期胃癌6例，进展期胃癌80例。临床症状多为吞咽困难、上腹部胀痛不适、呕吐、进行性消瘦、食欲不振、黑便等。患者均于术前1周内行MSCT检查。69例患者行手术治疗，其中65例行根治手术，4例行姑息性手术。17例患者放弃手术治疗。

1.2 方法 采用美国GE16层螺旋CT机扫描。患者于检查前禁食8 h以上，扫描前10 min口服800～1000 mL温水。仰卧位，扫描范围自膈顶至耻骨联合。行平扫和增强双期扫描，扫描参数：120 kV，250 mA，扫描时间0.5 s/周，准直16排×1.25 mm，螺距为1.375 ∶1，层厚5 mm。增强扫描非离子对比剂为碘佛醇320 mgI/mL，80～100 mL，用高压注射器经肘正中静脉注入，速率3 mL/s，于注射后25～30 s和65～70 s分别行动脉期、静脉期扫描。将原始数据进行1.25 mm层厚，1.0 mm间隔薄层重建，在ADW4.4工作站进行MPR二维成像，多平面、多角度显示病变的浸润深度。

1.3 胃癌TNM分期标准 按照国际统一的TNM分期。T分期采用Takao等[5]螺旋CT分期：根据胃壁有无增厚，病灶有无穿透肌层、浆膜层有无受累、周边脏器间脂肪层是否消失来确定T0～T4分期；N分期：根据有无淋巴结转移及转移淋巴结距病灶<3 cm还是>3 cm来确定N0～N3。M分期：是否有远处转移确定M0～M1，其中12～16组淋巴结转移属M1。淋巴结转移阳性，采用Fukuya[6]的标准，即直径≥5 mm，轻中度强化或伴中心低密度坏死，长短轴比例失调。

2 结果

2.1 一般情况 69例手术病理诊断的胃癌患者，早期胃癌CT术前定位准确度66.7%(4/6)，进展期胃癌患者CT术前定位准确度达100%(63/63)。胃癌病灶位于胃底贲门部35例，位于胃窦部20例，位于胃体部13例，位于胃体胃窦部1例。19例侵犯周围脏器，其中贲门癌侵犯食管15例CT仅检出5例，侵犯胰腺3例、横结肠1例CT均检出。腹膜腔种植转移5例CT检出2例伴有不同程度腹水。CT检出淋巴结转移39例，分布于胃周及胃左动脉、肝总动脉、脾动脉、胰头周围，部分位于肠系膜根部及腹主动脉旁。

2.1 术前MSCT胃癌T分期和术后病理分期比较 T1期准确率为66.7%(4/6)，其中2例高估为T2期；T2期准确率为72.7%(8/11)，其中2例高估为T3期,1例低估为T1期；T3期准确率为75.0%(36/48)，其中11例低估为T2期，1例高估为T4期；T4期准确率为100%(4/4)。总准确率为75.4%(52/69)。详见表1，CT表现见图1-4。

2.2 术前MSCT胃癌N分期与术后病理结果对比 N分期准确率分别为N0期88.2%(15/17)，N1期46.9%(15/32)，N2期83.3%(10/12)，N3期100%(8/8)，总N分期准确率为69.56%(48/69)、敏感性63.5%、特异性88.2%。详见表2，CT表现见图3-6。

图1 T1胃体小弯侧黏膜层增厚伴局灶性明显增强，黏膜下层低密度带完整

图2T2胃贲门部胃壁增厚伴明显强化,其外边界浆膜面光整、无强化，脂肪层清晰

图3T3N1胃体小弯胃壁增厚，腔内溃疡，异常强化，穿透浆膜层，外边界条索状高密度影，胃周散布多个小淋巴结

图4T4N2浸润型胃癌，胃壁弥漫性全层增厚，其外边界浆膜面模糊，与胰腺间脂肪间隙消失，脾动脉胃周围淋巴结转移

图5T3N2胃体癌，胃壁肿块突入腔内，胃腔狭小、变形，均匀强化，胃左动脉、肝总动脉周围多发肿大淋巴结

图6胃癌N3 腹主动脉周围多发转移淋巴结

表1 术前MSCT胃癌T分期和术后病理分期比较(例)

表2 术前MSCT胃癌N分期和术后病理分期比较(例)

2.3 术前MSCT胃癌M分期与术后病理结果对比 M分期中M0期准确率均100%(56/56)，M1期准确率76.9%(10/13)。MSCT扫描N3期淋巴结转移均检出，5例腹膜腔种植转移，2例腹腔积液CT正确诊断，3例积液不明显CT漏诊，MSCT对腹膜转移敏感性为40%。

3 讨论

3.1 胃癌MSCT扫描前准备 胃肠道CT检查时必须充分使之扩张，不能处于收缩状态，避免引起误判。目前，CT检查前多以饮用800～1 200 mL温水作为阴性对比剂扩张胃肠道，其主要原因有：①与空气和阳性造影剂相比，水不会因为交界面密度差较大引起伪影，对于病灶本身及周边的小淋巴结的显示更佳，且无毒副作用；②大量水可以使胃腔充分扩开，对于正常胃壁结构显示较为有利，增强扫描可清晰显示胃壁各层的密度差异，有利于病灶检出；③同时有助于鉴别肿瘤浸润固有层导致僵硬的胃壁和正常胃壁。可同时配合使用低张药物(654-2)以减少胃肠蠕动导致的移动伪影。

3.2 螺旋CT对正常胃壁的显示 在正常充分扩张的情况下，胃壁一般厚度<5 mm[7]，贲门部最厚，胃窦部其次，胃体及胃底部相仿。增强CT动脉期能清晰显示胃壁分层结构，一般分为3层，线样明显强化的黏膜层为内层，轻度强化的黏膜下层和肌层为中层，明显强化的浆膜层即为外层，静脉期区分胃壁3层结构不如动脉期明显，但能清晰地显示病灶与周围关系。

3.3 MSCT胃癌的TNM分期

3.3.1 胃癌的T分期 T分期表示肿瘤侵犯胃壁的深度及是否突破浆膜层达周边脏器。对于手术方案的制定及术后情况的预估有重大指导意义。本组MSCT对胃癌T分期的准确性为75.4%，低于文献[2]报道的螺旋CT三期增强对胃癌T分期准确性的81.8%～82%。

早期胃癌，仅表现为动脉期病变部位胃壁局部增厚、黏膜层明显强化，中外层无异常强化、结构清晰。胃壁的中、外层受浸润一般为进展期胃癌。本组早期胃癌6例，MSCT对T1分期准确率为66.7%，4例分期正确，2例高估为T2期。当胃壁3层结构没有清楚显示，只表现为单层时，胃癌的T1和T2区分较困难。有时，早期胃癌在胃壁增厚和强化不明显时，CT往往难以发现。对于进展期胃癌，当胃壁3层结构显示清楚时，可清楚显示病灶位于浆膜层下未突破浆膜层，T2与T3判定准确率较高，胃壁3层结构显示不清时，CT只能根据胃周脂肪层密度及浆膜层连续性的改变为诊断标准，以致T2和T3区分较困难。本组MSCT对T2分期准确率72.7%，T3为75%，8例T2分期正确，1例低估为T1，2例高估为T3，36例T3分期正确，11例低估为T2，1例高估为T4。其主要是由于胃壁的固有肌层及浆膜下层是紧密联系在一起的，CT图像上没有办法准确判断肿瘤是否已经浸润胃壁固有肌层全层及浆膜下层组织。同时浆膜炎性反应及肿瘤穿透浆膜的较早期都有类似胃周脂肪密度增高或浆膜面毛糙等相同征象，导致出现上述现象时会出现分期过高。而本11例T3期低估为T2期，多数表现胃壁外缘光整，也可能是未增加平衡期扫描，肿瘤病灶尚未完全强化，胃壁外层强化不明显的缘故。王锡明等[8]研究显示，术前明确胃癌Lauren分类对T2、T3期胃癌鉴别准确率的提高有一定价值，肠型胃癌中部分病例MSCT表现为病变处胃浆膜面毛糙及胃周索条状影，病理证实为炎性纤维组织增生；弥漫型胃癌中发现胃浆膜面毛糙及病变周围索条影，病理证实均为浆膜层受侵；按胃癌的病理分类法的CT分期准确性为85.4%，而应用Lauren分类法其CT分期的准确性为93.8%。因此，当肠型胃癌浆膜轮廓征象不规则或有索条凸出时，判定其为T3期时应结合三期增强胃壁外层强化情况，不应轻易作出诊断。

胃癌T3与T4期的主要区别在于邻近组织器官有无受侵。这时仅做双期扫描较为欠缺，因在三期扫描，虽然胃壁分层结构在平衡期显示不清，但肿瘤组织可充分强化。Takao等[5]、郭华等[9]认为，进展期胃癌具有从黏膜层向浆膜层逐渐强化，最终在平衡期肿瘤完全强化的特点，若平衡期胃壁浆膜层没有明显强化，即使胃壁和周围脏器之间的脂肪层没有看到，也不能认为肿瘤向壁外浸润(T3)。进展期胃癌常浸润毗邻器官，病灶与胰腺之间的脂肪层是否存在，被认为是判断胰腺是否受侵的征象。当胃癌所在胃壁的外缘有较小的不规则索条影从胃壁突向脂肪间隙时可造成胰腺受侵的假象，另外有时胰腺与胃癌肿块强化程度相似，因此很难判断是否被癌浸润。MSCT多层重建MPR技术的应用，对T4分期有其独特的优越性，当常规横轴位显示不清时，MPR重组可以多方位观察胃与周边结构的脂肪层是否消失而明确分期。如CT显示胃周脂肪间隙模糊不清，多期动态增强扫描中，胃的形态固定不变，说明周围结构与肿块粘连固定。

3.3.2 胃癌的N分期 淋巴结转移是胃癌术前分期、手术方式的选择和预后的一个重要影响因素，因而术前影像学判断有无淋巴结转移具有重要的临床意义。螺旋CT多期增强扫描有助于检出小淋巴结、动态显示淋巴结的形态和密度及强化特征。本组结果显示，螺旋CT双期增强扫描淋巴结转移的准确率为69.56%、敏感性63.5%、特异性88.2%，N1期的准确率46.9%，明显低于N2期的83.3%。N1期淋巴结位于胃周围分布，或是由于与肿瘤病灶粘连融合或由于淋巴结较小或因患者消瘦致胃周脂肪少等原因难以分辨，影响N1期淋巴结CT的检出率，而远离病灶的N2期淋巴结多在较大血管周围。在手术中N1期淋巴结常规同胃癌病灶一并整块切除，故术前准确判断N2期淋巴结的转移情况更具有临床意义。

CT主要以淋巴结大小作为转移的标准，多数以淋巴结直径10 mm为阈值。胡荣剑等[10]的研究显示，以此阈值判断有无淋巴结转移准确率较低，且不可靠。郭华等[11]的研究，分别设定5 mm和10 mm两组淋巴结进行对比研究，结果发现前组检出率明显高于后组，敏感性分别为57.7%和32.6%。说明转移淋巴结大小的标准值设定对CT准确诊断N分期意义重大，因为标准值设的较大时，一些小的转移淋巴结被排除在统计范围外，造成N分期过低。因此，术前重视胃癌小淋巴结影像学检查很有必要。

淋巴结大小不能从病理上反映淋巴结的转移特征,淋巴结的形态和密度也是诊断淋巴结转移的重要因素，因为转移淋巴结及只是炎性反应增生的淋巴结都有可能大于阈值。研究[6]显示，转移淋巴结直径多≥5 mm,短/长径之比≥0.7,呈轻中度强化,强化程度多比较明显,但增强后的CT值>100 HU时转移淋巴结极少见；淋巴结环形强化、堆积及推挤周边结构一般都是转移病灶。非转移淋巴结直径多<5 mm，平扫呈均匀低密度，增强后无明显强化。

3.3.3 胃癌的M分期 胃癌的远处转移主要为肝脏的血行转移、淋巴结远处转移和腹膜腔种植转移, 其他脏器的远处转移相对少见。MSCT对肝转移的诊断准确性较高，主要是因为螺旋C T增强时肝脏强化效果好,扫描速度快，一次屏气可完成扫描，无运动伪影,对小转移灶不易漏诊，肝转移多表现为单发或多发的环形晕样强化低密度影。淋巴结远处转移的螺旋CT准确性高,因为肿大的淋巴结容易与相邻的明显强化的大血管区分开，本组N3期准确率为100%。腹膜转移CT表现为腹水、腹膜增厚，可为结节型、片状型及不规则型；大网膜转移早期表现为网膜脂肪密度增高呈“污浊征”，继而出现散在的结节，晚期形成“网膜饼”；肠系膜转移表现为串珠状排列的软组织密度结节影，增厚的肠系膜呈“缆绳征”放射状分布，系膜内密度明显增高。腹水常作为腹膜转移的主要征象，出现腹水后即使CT上未见壁层腹膜转移灶，亦应高度怀疑存在微小的转移灶，螺旋CT对腹膜转移的敏感性为51%[12]。本组CT对腹膜转移敏感性为40%，有3例腹膜转移但图像无腹水患者，在CT图像上因结节细小未发现，术中发现网膜和腹膜多发粟粒样小结节灶。说明MSCT对腹膜转移敏感性不高。

综合分析，MSCT多期增强结合三维MPR图像不仅能显示肿瘤腔内生长情况，还能显示侵犯周围器官和远处转移情况，在诊断和鉴别诊断上有其独特的优越性，术前TNM分期与术后病理分期一致性良好，目前MSCT已经作为胃癌术前分期的首选检查方法。

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(2015-01-27收稿 2015-03-07修回)

Comparative study between MSCT and pathology in preoperative TNM staging of gastric cancer

WangBaochun,ZhouXiaoqiu,TangHoukuo,etal

DepartmentofRadiology,theThirdPeople'sHospitalofHefei，Hefei230022，China

Objective To study the imaging characters of the gastric multi-slice spiral CT (multi-slice spiral, MSCT), and explore the consistency of preoperative diagnosis and pathologic TNM staging of gastric cancer. Methods Sixty-nine confirmed patients with gastric cancer were scanned by both plain and enhanced MSCT, then the CT imaging features and its preoperative TNM staging were analyzed withKappaconsistency test. Results T1 accuracy rate was 66.7% (4/6), T2 accuracy rate 72.7% (8/11), T3 accuracy rate 75.0% (36/48), and T4 accuracy rate 100% (4/4). The overall accuracy was 75.4% (52/69) with a good consistency(Kappa=0.558,P=0.000); N staging accuracy rates were N0 of 88.2% (15/17), N1 of 46.9% (15/32), N2 of 83.3 % (10/12), and N3 of 100% ((8/8).The total accuracy during N staging was 69.56% (48/69), with sensitivity of 63.5%, specificity of 88.2%, and a good consistency(Kappa=0.579,P=0.000); in M staging, M0 accuracy rate was 100%, M1 accuracy rate was 76.9% (10/13), and with a good consistency(Kappa=0.844,P=0.000). Conclusion MSCT TNM staging and postoperative pathology has better accuracy and consistency in patients with gastric cancer before surgery.

Staging of gastric cancer; Cancer staging; Multi-slice spiral CT

230022 合肥 安徽省合肥市第三人民医院影像中心(王宝春、周晓秋、刘云峰、操啸、高大圣、王晶)，普外科(汤厚阔)

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.015