汤彩霞 黄肆娥

【摘要】目的：分析护理文书的缺陷，并提出有效的防范措施。方法：从病案室中随机抽查100份病历，分析总结护理文书书写中存在的不足，并提出相应的防范措施。结果：医护文书记录不一致18例，占96%；护理记录不真实6例，占32%；护理记录不完整23例，占123%；服护理记录不及时13起，占70%；护理记录不准确14起，占75%；代鉴护理文书27例，占144%；代写护理文书12例，占64%；护理记录漏项28例，占15%；护理记录涂改46例，占246%。结论：通过对护理文书中有关涉及法律问题的书写缺陷进行分析，采取相应改进措施，提高护理文书的书写质量，防范医疗纠纷的发生。

【关键词】护理文书；书写缺陷；改进措施

【中图分类号】R471【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）21-0153-02

当今社会，医患关系越来越紧张，护理文书在医疗纠纷中承担着重要的、不可替代的角色。因此，人们对护理工作提出了更高的要求，这就要每一位护士要强化法制观点，增强法律意识，规范病历书写，在为患者提供护理服务的同时，也要学会运用法律武器来保护自身的正当权益。现将对我院100份护理病历调查情况分析结果报告如下。

1资料与方法

11一般资料选取2014年6月至2015年3月我院100份护理病历中护理文书作为研究对象。按病情轻重分：病危10份，病重20份，一般病历70份；按科室专业分：内科20份，妇产科20份，儿科20份，普外20份，骨科20份；按病历质量分：甲级病历60份，乙级35份，丙级5份。

12方法对100份病历中的护理文书进行分析，总结书写中存在的不足和潜在的医疗纠纷，并根据其原因提出相应的防范措施进行分类整理。……