沈荷娟　王济纬　王燕

[摘要] 目的 探讨医护合作方案对急诊患者镇痛镇静效果的影响。 方法 选取2013年1～12月在我院接受急诊抢救的103例患者作为对照组，选择2014年1～12月在我院接受急诊抢救的118例患者作为实验组；对照组采用传统医护模式，实验组采用医护合作模式，采取医生护士共同学习、共同决策、适时沟通的合作方式对镇痛镇静进行安全管理。比较采用这种医护合作方案与普通的医护模式对镇痛镇静效果的影响，两组患者的死亡率与平均住院时间及两组患者、护士、医生的满意度。 结果 实验组患者PSA落实情况明显优于对照组，且与镇静镇痛相关性疾病的发生率较低，差异均有统计学意义（P<0.05）。实验组患者的死亡率低于对照组，且平均住院时间少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。实验组患者和主治医生、责任护士的满意度均高于对照组，差异均有统計学意义（P<0.05）。 结论 医护合作方案在针对患者镇痛镇静的作用中优于传统的医护模式，在急诊病房中优势明显，值得推广应用。

[关键词] 医护合作；急诊患者；镇痛镇静

[中图分类号] R473.6；R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）14-0096-04

[Abstract] Objective To explore the analgesic and sedative effect of doctor-nurse cooperative care plan for emergency patients. Methods A total of 103 patients receiving emergency care in our hospital from January to December 2013 were included as a control group and 118 patients receiving care from January to December 2014 were included as the experimental group. The control group was given traditional health care and the experimental group was given doctor-nurse cooperative care， in which doctors and nurses learnt together， shared decision-making and communicate timely. The analgesic and sedative effect of both groups were compared as well as the average length of stay， mortality and patients， nurses and doctors satisfaction. Results PSA implementation was significantly better in the experimental group than in the control group and the experimental group also had significantly lower incidence of sedation-related diseases （P<0.05）. The mortality rate of patients in the experimental group was significantly lower than in the control group and the average length of stay was significantly shorter （P<0.05）. Patients， attending physicians and nurses satisfaction were also significantly higher in the experiment group （P<0.05）. Conclusion The doctor-nurse cooperative care plan has better analgesic and sedative effect than traditional care models and has obvious advantages in the emergency ward， thus it should be widely applied.

[Key words] Doctor-nurse cooperative care； Emergency patients； Analgesia and sedation

保证有效的机械通气、减轻重症患者在接受急诊重症治疗时的痛苦是ICU中镇痛镇静治疗的最重要目标，也是机械通气的重要措施之一[1]。镇痛、镇静治疗是重症医学科（ICU）患者最基本的治疗之一。然而镇痛镇静治疗也是一把双刃剑，而使其优势最大化并且害处最小化的关键就是使镇痛、镇静治疗达到个体化、规范化[2]。在ICU中镇痛镇静治疗的核心是医生根据患者机体实际情况给予相应的镇痛镇静治疗。反之，不恰当的镇痛镇静治疗非但不能减轻患者的痛苦，更有可能危及患者的生命。如镇痛镇静治疗不足可导致患者躁动、意外拔管；而镇痛镇静治疗过度可能导致患者呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率明显增加[3]。在传统的模式中，医生与护士往往由于知识掌握、临床经验、个人能力的差异导致在镇痛镇静治疗上的不同而导致患者镇痛镇静治疗的不规范，从而造成不良的后果。为确保镇痛镇静治疗在患者中的规范化，我科采用医护合作模式对患者在镇痛镇静治疗过程中进行全程合作，全程监督，取得良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2013年1～12月在我院接受急诊抢救的103例患者作为对照组，平均年龄（62.28±4.87）岁，其中男55例，女48例；创伤患者21例，外科急症患者37例，内科急症患者45例。选取2014年1～12月在我院接受急诊抢救的118例患者作为实验组，平均年龄（63.69±5.01）岁，其中男62例，女56例；创伤患者28例，外科急症患者41例，内科急症患者49例。纳入标准：①患者均接受急诊抢救；②患者的病情需要接受镇痛镇静治疗；③患者无镇痛镇静类药物过敏史；④患者及其家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①患者自身病情无需或不宜接受镇痛镇静治疗；②患者及其家属拒绝签署知情同意书。对照组采用传统医护模式，实验组采用医护合作模式，两组患者的性别比、年龄、总体疾病分布等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 医护合作的基本方法

1.2.1 分析镇痛镇静治疗中常见的不足 我科经过全体医生、护士在总结会上的集体讨论总结出以下几点不足：①医护人员镇痛镇静观念缺乏，如果镇静镇痛过度可导致一系列问题使镇痛不足[4-5]。例如，医生认为随着时间的推移，患者会对一些外界刺激形成习惯，从而可以减少镇痛、镇痛剂等药物的使用，导致患者出现焦虑等不良情绪。②缺乏完整、全面的镇痛镇静治疗流程，医生往往凭借自身经验进行治疗，并未进行规范化的监督导致患者用药过多出现问题。如PSA要求医生根据患者的自身病情、对镇痛剂的耐受能力等制定适宜患者的个性化方案，但是实际中，医生往往根据其个人经验来制定方案。③医生、护士沟通不足，对患者的病情评估不同从而使治疗方案不同，可能使患者无法取得良好的疗效甚至出现死亡的情况。

1.2.2 成立镇痛镇静治疗规范监督小组 我科全体医护人员成立镇痛镇静治疗规范監督小组，共同参考查阅有关文献并充分联系本科室实际情况。制订镇痛镇静安全管理标准。本标准主要参考“3C”原则进行制定[6]。其中包含使患者安静（calm）、舒适（comfortable）及合作（collaborative）地接受治疗。

1.2.3 医护合作实施方法 在急诊患者入科时，护士长与主治医生便根据患者具体情况进行评估，并确定用药的剂量、用药时机、调整方法及停药的时间。并根据患者病情推断可能发生的情况并得出处理措施以指导临床一线医生的治疗规范。以后每天早查房都要评估，一旦出现问题要重新评估。定期召开专题讨论会，解决整个医护合作过程中出现的问题。为了避免医护沟通的混乱不清，我科根据SBAR标准沟通方式[7]建立了我科医护回报病例的沟通标准，即S：患者基本资料与病情变化；B：患者的诊断和镇静评分，已经用药情况；A：对患者异常情况的评估如药物不足或过量；R：现在已采取的护理措施及针对患者病情提出的镇痛镇静意见。在镇痛、镇静安全管理的推行过程中，护士长应明确“3C”安全目标深入人心，监控PSA流程实施是否顺利，完善医生与护士的沟通，及时发现问题并解决。主治医生的职责是依据“3C”和PSA流程对患者进行救治，制定个性化的镇痛方案，与护士及时沟通，提出改进措施等。护士的职责是严格遵守实施流程和方法，发现患者病情变化或安全隐患时，及时向医生和护士长汇报。

1.3 观察指标

比较两组由于镇痛镇静不足而导致的气管插管非计划拔管率及由于阵痛过量导致的呼吸机相关性肺炎的发生率。程序化镇痛镇静（PSA）[8]是以临床镇痛为基础，有计划与目标地进行镇痛镇静，并根据镇痛镇静的情况调节药物的运用，PSA是目前临床上掌握镇痛镇静不足与过度的重要方法。本实验中也将PSA的落实情况作为实验组与对照组的比较。PSA落实率为实施PSA的患者例数比上收治患者总数×100%，并对两组患者的死亡率与平均住院时间进行比较。采用自制满意度调查表，调查表的效度为0.92，分别在患者出院时调查患者、护士、医生满意度，量表满分100分，80分以上为满意。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 17.0进行分析和处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者PSA落实情况、镇静镇痛相关性疾病发生率比较

实验组患者PSA落实情况明显优于对照组，且镇静镇痛相关性疾病发生率较低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2两组患者死亡率、平均住院时间比较

实验组死亡率低于对照组且平均住院时间小于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3两组患者、医护人员的满意度比较

实验组患者和主治医生、责任护士的满意度均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

目前，医护合作的概念仍然缺乏公认。Baggs等[9]认为，医护合作是医生与护士进行公开讨论，共同商议解决问题的办法和制订相应的策略，并共同担负起对患者整个的治疗与护理的全过程。美国护士协会[10]将医护合作定义为医生与护士之间的一种全新的可信赖的合作过程，即在医护双方都能认可和接受各自行为和责任的范围内，保护双方的利益和实现共同目标。医生在提高医疗质量上对护士起不断监督的作用，而护士也会在日常的医疗护理工作中学会或者发现新问题[11]，能够协助医生提高医疗服务质量。在现代医疗模式中护士对疾病的预防治疗和康复逐渐起到了不可替代的作用。护士不仅作为医生医嘱的执行者、患者的日常生活的照顾者，更逐渐成为了患者的教育者、患者康复工作的管理者、病情的咨询者等重要角色。有研究[12]表明，跨专业合作在复杂的情况中表现良好，急诊科的环境具有特殊、复杂的特性，所以更倡导医护合作。在镇痛的实践中采用医护合作模式，可讨论出更适宜患者的PSA方案，医护人员加强沟通，可最大限度做到趋利避害，从而达到“3C”目标。因此，医护关系由传统的医生指导护士执行的模式逐渐转变为医生护士相互协助、优势互补的模式。

在急诊科室，患者病情的多样性与复杂性也必须要求医生与护士相互协作，有效沟通。我科在这种新的转变形势下探究了针对患者镇静镇痛治疗的医护合作方案。在这种方案中，医生与护士共同担负起对患者镇静镇痛治疗的评估、治疗、检测、总结的整个过程。陈静等[12]研究结果显示，积极协作的医疗团队能够显著降低急诊病房内患者病死率及不良事件的发生概率，能够促进ICU病房的医疗治疗的改进。我们根据本实验可以发现，经针对镇静镇痛的医护合作方案治疗的患者在PSA落实的情况上明显优于未经医护合作方案治疗过的患者，因此其由于镇静镇痛不得当所造成的疾病发生率必然会小于未经医护合作方案治疗过的患者，这也印证了本实验的调查。实验组由于镇静镇痛不足导致气管插管非计划性拔管及由于镇静镇痛过量导致的呼吸机相关性感染的发生率明显少于对照组。从总的住院时间来说，本文通过实验发现，不论患者死亡、转科、出院，实验组患者的平均住院时间均短于对照组，缓解了患者及家属的就医负担。从总体死亡率上观察，实验组的总体死亡率也明显低于对照组。由此可见，医护合作方案对患者病情的康复及预后有很大的影响。医护合作通过密切医生和护士的关系，从而更好地为患者提供全面、优质的护理，使医生、护士与患者之间的沟通与合作更加方便，从而更易实现“病人满意、医生满意、护士满意”的目标[13-15]。医护合作型责任制由责任制整体护理模式发展而来，既做到了护士责任落实明确，护士根据患者自身的病情实施个性化护理方案，又能强化护士与医生之间的配合，对患者的满意度有很大的提高。同时责任护士能够全面掌握患者的病情，为医生救治患者赢得充足的时间。医生加强了对护理的关注，对护理工作的重要性认识加强，同时还增进了护理与医生的信任感。在整个医疗救治过程中，如果医生和护士之间没有建立良好的沟通关系，就容易出现互相埋怨的状况，使医护关系紧张。在医护合作中还存在的问题是医护地位问题，一直以来，医生处于主导地位，而医护合作明显升高了护士的地位，从而削弱了医生的权威性[16]。而护士则认为除了对病情的诊断外，很多工作医生和护士是相通的，尤其是高学历护士的增多使护士的观念发生了很大的变化。不过随着现代护理理论的发展，该问题得到较为有效地解决[17-19]。我科通过成立医护合作小组促进了科室集体的团结，极大地调动了医护人员工作的积极性。

当然，我们目前制定的安全目标、实施流程及医护合作的模式不是一成不变的，会随着经验的积累而适当调整。本实验还存在样本数目过少的缺点，后续还会进行大样本前瞻性的研究，以便探究医护合作方案对急诊患者镇痛镇静效果的影响。

综上所述，我科采用的针对患者镇静镇痛治疗的医护合作方案能够使患者安静、舒适、合作地接受治疗，极大地降低了由于镇静镇痛药物使用不当而导致的一系列不良情况，并且对患者的早期康复及预后起着至关重要的改善作用，因此，医护合作方案优势明显，值得推广。

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（收稿日期：2015-01-15）