陈少健等

[摘要] 目的 观察分析肩峰撞击征在关节镜下行肩峰成形术的临床疗效。 方法 回顾性分析采用关节镜下行肩峰成形术治疗的52例肩峰撞击征患者的临床资料，采用Neer评分法评估，对手术前后的评分结果进行统计学处理。 结果 52例均获随访，随访时间3～24个月，平均9个月，术前 ≤70分为差34例，71～79分为中14例，80～89分为良4例；术后随访，71～79分为中23例，80～89分为良 24例，>90分为优 5例，术前Neer评分（55.25±19.00）分，术后为（81.13±6.28）分，差异有统计学意义（t=-9.33，P<0.05）。所有患者在最后随访的时候都对手术结果表示满意。 结论 通过关节镜下肩峰成形术.可以有效缓解肩峰撞击征患者疼痛并改善活动度，患者对肩峰下成形术耐受较好，术后康复快，并发症少，风险低。

[关键词] 肩峰下撞击；微创；关节镜

[中图分类号] R687 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）14-0093-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical curative effect of arthroscopic acromioplasty treatment for subacromial impingement syndrome（SAIS）. Methods A total of 52 patients who had SAIS were studied in our hospital by using the Neer score evaluation， the results of the pre-operative and post-operative scores were statistically analyzed. Results All the 52 cases were followed up， the follow-up ranged from 3 to 24 months with an average of 9 months. According to the Neer scoring system， 34 cases less than 70 points in the pre-operation were poor， 14 cases with 71-79 points were fair， 4 cases with 80-89 points were good. And 23 cases with 71-79 points in the post-operation were fair， 24 cases with 80-89 points were good， 5 cases with more than 90 points were excellent. The Neer score was （55.25±19.00） before operation， and （81.13±6.28） after operation. There was a significantly statistical difference （t=-9.33， P<0.05）. Conclusion The pain and activity of the patients were improved by the arthroscopic acromioplasty. And it has many advantages， such as faster post-operative recovery， low risk of complications and so on.

[Key words] Subacromial impingement syndrome； Minimally invasive； Arthroscopy

肩峰撞击征是肩关节常见的运动损伤以及退行性损伤疾病之一，对于肩峰撞击征，肩峰减压术即肩峰成形术已被证明是有效的治疗手段，关节镜下进行肩峰成形，具有创伤小、恢复快的优点。随着肩关节技术的不断成熟和进步，2009年4月～2014年7月在我院关节外科肩关节镜下行肩峰成形术治疗肩峰撞击征的患者，临床结果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1临床资料

本组52例，男34例，女18例，年龄26～79岁，平均56岁。左肩30例，右肩21例，双肩患者1例，一期手术治疗。患者均肩关节周围疼痛，上举困难伴疼痛，肩关节前屈活动60°～90° 25例，90°～110° 25例，110°～140° 2例。疼痛弧试验阳性41例，Neer征阳性49例，Hawkins征阳性31例，病程12～36个月，平均15个月，经过理疗、非甾体镇痛药物等保守治疗或封闭、小针刀等治疗无效或效果差。52例术前MRI检查，MRI片上均有肩峰前外侧角下方积液信号。根据Bigliani肩峰形状分类标准[1]冈上肌出口位示Ⅰ型平坦肩峰2例，Ⅱ型弧形肩峰 46例，Ⅲ型鉤状肩峰 4例。

1.2 手术方法

侧卧位，后倾25°～30°，患侧肩关节外展并于中立位牵引固定，全身麻醉状态下检查患肩稳定性及活动度，标出肩峰、肩锁关节和锁骨远端的轮廓及工作通道的定位，常规后入路行盂肱关节检查，排除或治疗肩关节内其他病变，然后行肩峰成形术。套管扩大并松解肩峰下滑囊，等离子冷凝电刀和刨刀清理增生滑膜及滑囊，显露肩峰前外侧角、喙肩韧带、肩袖，确定肩峰前缘、内外侧缘和后缘，确定需要去除的骨赘范围，电削磨头从外或后侧入路打磨肩峰骨赘，术中上举外展以确定无撞击，术中广泛切除肩峰下滑囊。探查肩锁关节，如骨赘形成，予以切除。如有肩袖损伤，长度大于1 cm，超过全层的50%撕裂，予肩袖修补术。

1.3观察指标

采用Neer评分法[2]，根据肩关节疼痛、功能、运动范围、解剖（包括旋转、成角、关节吻合不佳、大结节上移、内固定断裂、肌炎、骨不连、缺血性坏死）四个方面评分，总分100分，>90分为优，80～89分为良，71～79为中，≤70分为差。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

术后第1～3天在无痛下，开始肩关节被动锻炼，锻炼后立即冰敷，第4天开始主动锻炼，以后逐渐加大活动范围，在3～4周，肩关节尽可能恢复正常活动范围。52例均获随访，随访时间3～24个月，平均9个月，术前Neer评分≤70分34例，71～79分14例，80～89分4例；术后最后随访，71～79分23例，80～89分24例，>90分5例，术前Neer评分平均（55.25±19.00）分，术后平均（81.13±6.28）分，差异有统计学意义（t= -9.33，P<0.05）。见表1。

3讨论

3.1 肩峰撞击征的病因

肩峰下关节又称第二肩关节，由肩峰、喙突、喙肩韧带构成喙肩弓，其内有滑囊并有冈上肌肌腱和肱二头肌长头腱通过。导致肩峰撞击征不仅有内在的病因，也有外在病因[3]。内在病因，先天的解剖异常包括钩形肩峰、骨性肩峰和肩峰-肱骨头间距减小等可能使肩峰下间隙狭窄。外在病因：肩袖的疾病或外伤包括撕裂、肌腱炎、肌腱病等使肱骨头上移导致撞击的产生，外伤后或随年龄增长而形成骨刺而导致的继发的慢性撞击。肩关节的不稳定，导致的肩袖、盂唇及骨骼的损伤，以至继发的慢性撞击。增厚的喙肩韧带、肩锁关节及肩峰下方骨赘、肱骨大结节增生等均可引起撞击[4]。

3.2肩峰撞击征的诊断

肩峰撞击征查体专有体征包括疼痛弧试验，Neer征及Hawkins征等，其中Neer征和Hawkins征较为敏感，疼痛弧征为特征性的体征[5]，结合撞击征试验阳性可以做出临床诊断。冈上肌出口位片也称肩胛骨“Y”位征，能清楚显示肩的形成和冈上肌出口的形态。根据Bigliani肩峰形状分类标准[1]Ⅰ型平坦形、Ⅱ型弧形、Ⅲ型钩状肩峰，而且认为Ⅱ、Ⅲ型更易发生肩峰撞击征，本组病例中Ⅱ、Ⅲ型肩峰占96.15%（50例），说明肩峰形状是本症的危险因素。但Aydin A等[6]研究，肩峰形状在肩峰撞击征中并不起重要作用。对于肩峰的厚度，Millstein 和Snyder等[7]也有研究，依据冈上肌出口位测量的肩峰厚度，把肩峰分为三型。A型：肩峰厚度小于8 mm；B型：肩峰厚度8～12 mm；C型：肩峰厚度大于12 mm。该分类可指导手术医师手术时去除肩的骨量，避免发生医源性肩峰骨折。

3.3 肩峰撞击征的治疗

肩峰撞击征首选保守治疗，并能取得满意的疗效，包括休息、冰敷、理疗、封闭等治疗。以前开放手术取得较好的疗效，但存在较大损伤。随着肩关节镜技术的不断发展，关节镜下肩峰成形术成为治疗肩峰撞击征的标准手术。自1987年Ellman[8]首先報告该术以来，现已经广泛开展，Peter Biberthaler[9]、Rahul Bhattacharyya[10]、Karl Lunsj[11]等报道手术效果良好，关节镜下肩峰成形术要达到满意的疗效应包括：①广泛、彻底地切除肩峰下滑囊；②切除或切断喙肩韧带；③前肩峰下减压术；④切除肩锁关节骨赘；⑤必要时行肩袖修补术。对手术中如何判断在肩峰下间隙，我们有些自己的经验，首先我们用圆筒管紧贴在肩峰下面，尽可能扩大并分离粘连的关节滑囊及增生的滑膜。但关节镜进入后，有时我们发现镜下全是肉红色的组织，起初我们认为是冈上肌纤维，但经过仔细的分辨，确认是增生的滑膜组织，如果开始不能确定是肌肉组织还是滑膜组织，可以用刨刀紧贴肩峰下面，缺口正对肩峰，打开吸引器进行试探性的刨削，随着刨削的进行，可以看见大量的肉红色增生滑膜组织被刨削，裸露在镜下的是冈上肌纤维。打磨掉多少肩峰骨质比较好？对Snyder分类为A型的肩峰，我们建议打磨骨质不能太多，以避免发生医源性骨折，这时需尽可能地切断喙肩韧带及增生的滑囊。对B型和 C型肩峰可以打磨较多，术中打磨时保持肩关节中立位，上举外展肩关节示关节是否存在撞击。

综上所述，虽然关节镜下肩峰成型术手术难度较大，但是视野广、创伤小，尽可能保留肩关节原有静力装置结构，尤其是第二肩关节的完整性，并保留三角肌在肩峰上附着点，保留肩关节动力装置，对因肩袖较弱而发生肱骨头向上半脱位具有重要意义，有利于早期功能锻炼，恢复功能。

[参考文献]

[1] Bigliani LU，Morrison DS. The morphology of the acromion and its relationship to rotator cuff tears[J]. Orthop Trans，1986，10：216-228.

[2] Neer CS 2nd. Displaced proximal humeral fractures：Part I.Classification and evaluation[J]. J Bone Joint Surg，1970， 52：1077-1130.

[3] 王斌，范振华. 肩峰下撞击综合征的病因[J]. 国外医学物理医学与康复学分册，2002，22（3）：121-128.

[4] Soslowsky LJ，Carpenter JE，Bucchieri JS，et al. Biomechanies of the rotator cuff[J]. Orthop Clin North Am，1997，28（1）：17-30.

[5] Cals M，Akgun K，Birtane M，et al. Diagnostic values of clinical diagnostic tests in subacromial impingement syndrome[J]. Ann Rhcum Dis，2000，59（l）：44-47.

[6] Aydin A，Yildiz V，Kalali F，et al. The role of acromion morphology in chronic subacromial impingement syndrome[J].Acta Orthop Belg，2011，77（6）：733-736.

[7] Millstein ES，Snyder SJ. Arthroscopic evaluation and management of rotator cuff tear[J]. Orthop Clin North Am，2003，（34）：507-520.

[8] Ellman H. Arthroscopic subacromial decompression：Analysis of one to three-year results[J]. Arthroscopy，1987，3：173-181.

[9] Peter Biberthaler，Marc Beirer，Sonja Kirchhoff，et al. Significant benefit for older patients after arthroscopic subacromial decompression：A long-term follow-up study[J]. Int Orthop，2013，37（3）：457-462.

[10] Rahul Bhattacharyya，Kimberley Edwards，Angus W Wallace. Does arthroscopic sub-acromial decompression really work for sub-acromial impingement syndrome：A cohort study[J]. BMC Musculoskelet Disord，2014，15（1）：324.

[11] Karl Lunsj，Marie Bengtsson，Anders Nordqvist， et al. Patients with shoulder impingement remain satisfied 6 years after arthroscopic subacromial decompression：A prospective study of 46 patients[J]. Acta Orthop，2011，82（6）：711-713.

（收稿日期：2015-01-07）