赵显　宋涛

[摘要] 目的 评估髓核摘除并棘突间动态稳定系统治疗腰椎间盘突出伴失稳症的效果。 方法 对16例腰椎间盘突出伴失稳症患者行髓核摘除、置入Wallis系统固定治疗，术前与术后末次随访时进行VAS及JOA评分，在X线片上测量手术节段与相邻节段活动度，根据中华医学会骨科分会脊柱学组手术疗效标准进行疗效评估。 结果 16例获得18～24个月随访，平均20.3个月，优15例，良1例，差0例；术后末次随访时VAS和JOA评分与术前比较均有统计学差异（P<0.05），手术节段活动度术后小于术前（P<0.05），相邻节段活动度与术前相比无统计学差异（P>0.05）。 结论 腰椎后路开窗髓核摘除联合应用Wallis系统治疗腰椎间盘突出伴失稳症，效果满意。

[关键词] 椎间盘突出伴腰椎失稳症；髓核摘除；非融合技术；Wallis系统

[中图分类号] R687.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）14-0057-04

[Abstract] Objective To evaluate the clinical results of treatment for lumbar disc herniation with segmental instability by discectomy with interspinous dynamic stabilization system. Methods A total of 16 patients were treated with discectomy and implantation of Wallis system.The visual analogue scale（VAS） and Japanese Orthopaedic Association （JOA） scores were recorded at the preoperation and the latest follow-up. In addition， the mobility of the operative segment and adjacent segments were measured at X-ray plain respectively. The effects was evaluated according to Chinese Orthopaedic Association criteria. Results 16 patients were followed up for 18-24 months， an average of 20.3 months， fifteen patients had excellent outcome， and one patient had good outcome， the VAS and JOA of latest follow-up were statistical difference than that of preoperation（P<0.05）. The range of motion with operative segments after treatment decreased than preoperation，a difference between the two groups（P<0.05）， there was no obviously difference between postoperative and preoperative range of motion with adjacent segments（P>0.05）. Conclusion By discectomy via lumbar posterior fenestration combined with Wallis system， Good clinical results can be obtained for treatment of lumbar disc herniation with segmental instability.

[Key words] Lumbar disc herniation with segmental instability；Discectomy；Non-fusion technology；Wallis system

巨大的椎間盘突出常伴有该节段的腰椎失稳，保守治疗效果较差。既往常见的手术方式为后路髓核摘除并椎体融合，融合率高，能够维持椎间隙高度和脊柱的生理弯曲，但内固定断裂、肌肉广泛剥离形成瘢痕、相邻节段退变的加速等也引起了重视。为限制病变节段脊柱的异常活动，避免相邻节段椎间盘及小关节的退变，非融合技术被应用于临床[1]。Sénégas[2]设计的Wallis动态稳定系统就是一种动态固定方式。2011年9月～2013年5月我们应用Wallis动态稳定系统治疗椎间盘突出伴失稳症16例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组16例中男10例，女6例。年龄42～61岁，平均53岁。病史6～16个月，平均10个月。腰3/4椎间盘突出4例，腰4/512例。均具备腰椎间盘突出伴失稳症的症状和体征，MRI显示单节段腰椎间盘突出，动力位X线片显示突出节段相邻椎体位移超过4 mm和（或）成角超过11°。非手术治疗6个月，症状未见好转。排除局部或全身感染者，既往有腰椎手术史者，多节段突出及椎管狭窄者，重度骨质疏松、肿瘤等可能影响手术预期疗效的疾病或手术禁忌证者。

1.2 手术方法

全身麻醉，俯卧位腰椎稍后凸。减压侧显露至小关节外，对此暴露小关节内侧，注意保护棘上韧带。切除病变节段的棘间韧带，常规行椎板开窗髓核摘除，解除神经根压迫。修整Wallis植入节段的棘突缘，先用试模测试，C型臂透视以确定撑开的椎间高度，选择合适的型号植入。绑带牢固固定上下棘突，放置负压引流。将棘上韧带原位缝合，防止Wallis向后方移位。术后48 h拔除引流，佩戴腰围下地活动，及时指导患者行腰背肌锻炼。

1.3 评价标准

①功能评定采用腰痛VAS评分和JOA评分。②影像学评价采用测量X线片上手术及上下相邻节段活动度，即在过屈及过伸位X线片上沿相邻椎体的上下终板划线，相交的夹角即为椎间角，该节段的活动度=过伸位椎间角-过屈位椎间角。③总体疗效评价根据中华医学会骨科分会脊柱学组手术疗效标准进行评估[3]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 12.0统计学软件处理资料，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后临床观察指标评价情况

16例手术时间60～110 min，平均86.5 min。术中出血80～160 mL，平均110 mL。术后X线片显示Wallis系统安装位置良好，无棘突骨折（见图1～6）。

2.2 术后随访

随访时间18～24个月，平均20.3个月。患者症状均得到明显改善，临床效果满意。根据中华医学会骨科分会脊柱学组手术疗效标准进行疗效评估：优15例，良1例，差0例。术后末次随访时腰痛VAS评分、JOA评分与术前比较均有统计学差异（P<0.05）。见表1。

2.3手术前后影像学观察指标评价情况

术后手术节段活动度较术前明显减小（P<0.05）；邻近节段活动度与术前比较无明显差异（P>0.05）。见表2。

2.4 并发症

16例未发生并发症，伤口无感染，无硬脊膜撕裂、脑脊液漏，术后未出现神经症状加重，随访未出现Wallis系统松动及棘突骨折。

3 讨论

腰椎失稳的概念最先是由国际腰椎研究协会主席Kirkaldy-willis[4]提出。美国AAOS对腰椎不稳定的定义为在正常生理负荷下，腰椎运动节段超过正常限制范围并表现出异常反应，即由于脊柱功能单位的稳定性降低而导致在一定负荷下运动节段的运动范围增加或减少。常常可导致腰背痛甚至腿痛，而退变是腰椎失稳的主要病因。脊柱各节段间的稳定由4个方面构成：①相邻各关节的稳定，包括椎间盘和两侧的关节突关节；②静力性结构如关节囊、韧带、筋膜等正常；③动力性结构即肌肉功能良好；④椎间盘的水压状态。任何一个环节的失常都会导致稳定性降低，其中以椎间盘的退变最为重要。椎间盘退变脱水，失去正常水压的弹性，纤维环松弛并产生破裂，髓核从破裂口突出，在此基础上，关节突关节承受了更大的应力，关节软骨发生变性坏死，关节囊扩大变薄，进而松弛，与退变的椎间盘共同引起腰椎失稳症。

腰椎间盘突出伴失稳症常需手术治疗，应用最广的手术方式为后路髓核摘除并融合内固定术。随着脊椎生物力学研究的不断进展，发现融合手术对于正常节段脊柱运动单元的影响。主要表现为融合节段僵硬，相邻节段活动度增大导致退变加速[4]。Park等[6]研究发现，腰椎或腰骶椎融合后5.2%～100%的患者发生临近节段退变，其中5.2%～18.5%的患者有临床症状。融合手术的弊端促使了非融合技術的产生和发展。

目前应用于临床的动态稳定系统主要分为4类[7]：①经椎弓根固定系统；②棘突间压缩系统；③棘突间撑开系统；④经椎弓根螺钉的半坚强金属内固定装置。相对于椎弓根系统，棘突间系统有3点优势：①操作简单，出血少，对椎旁肌剥离剂损伤小；②植入安全，避免了椎弓根螺钉植入时损伤神经的风险，即使手术失败，还可选择椎弓根系统做融合补救；③避免了对临近节段关节突关节的侵扰，椎弓根螺钉在植入时可能损伤临近节段的关节突关节，造成其退变加速。

Wallis系统为棘突间撑开系统的一种，其棘突间间隔材料为聚醚醚酮树脂（PEEK），组织相容性和弹性模量更加接近于人体生理。潘兵等[8]对离体标本的生物力学实验研究得出结论，Wallis装置可有效减低损伤节段的异常活动，尤其是限制屈伸活动，并可使固定节段的椎间盘和关节突应力接近正常，同椎弓根螺钉组比较，可减低临近节段的应力集中。徐林等[9]通过对植入Wallis系统的96例患者进行25～52个月随访，从VAS评分以及患者满意度方面进行评估，结果显示末次随访功能恢复优良率为91.7%，手术满意度95.8%，末次随访植入节段椎间高度无明显丢失，MRI检查未发现植入节段间盘退变加速，部分患者可见椎间盘水化。刘瑞等[10]通过对Wallis系统的应力云图分析，认为该系统更加符合正常生理状态的固定方法，除对后伸有一定限制外，其余各方向运动影响轻微。本次研究结果显示在末次随访时，手术相邻节段的活动度较术前无明显变化，重建了正常的脊柱生理运动。

对于腰椎间盘突出症的治疗，Floman等[11]的回顾性研究显示，37例患者经过腰椎间盘切除术并放置Wallis，经过平均16个月的随访，5例患者（13%）发生了该节段的腰椎间盘再次突出，与以往报道[12]单纯切除椎间盘术后的复发率为5%～15%相近，因此认为Wallis不能减少腰椎间盘突出症手术的复发率。我们认为若患者为腰椎间盘突出伴失稳症，Wallis系统的治疗效果应是肯定的。手术摘除髓核后，椎体间内容物减少，脊柱前柱的稳定性进一步遭到破坏，使中后柱连接处的韧带及下关节载荷增加，使原本已经存在不稳的情况雪上加霜，造成更为严重的脊柱退变及滑脱，Wallis系统的植入使得病变节段的异常活动减少，且能分担关节突关节的载荷，阻止或减缓其退变进程。本研究结果显示，末次随访时所有患者术后临床症状均明显缓解，无一例复发，随访后影像学显示手术节段椎间隙高度无明显变化，表明此节段未发生进一步退变。但本研究的纳入病例数少，且随访时间短，尚无法完全说明腰椎间盘突出术后的复发率。

手术过程中首先应摘除突出的髓核，减压神经根；其次术中植入Wallis系统必须规范，才能充分发挥其弹性固定作用，减少并发症的产生。术中应注意：①术中俯卧体位摆放要保证腰椎的正常生理曲度，避免由于体位不当引起植入Wallis假体型号过大，造成腰椎前凸减小或消失；②尽可能多保留棘上韧带，将其沿上下两个棘突顶部锐性分离，并牵向一侧，术后原位缝合，保留后柱的完整；③对假体植入节段的上下棘突及椎板要仔细修整，使假体尽可能置于棘突根部紧贴椎板，以充分缓解关节突关节的应力，并使腰椎在前屈时棘突的受力力臂缩短，防止棘突骨折的发生；④捆绑带在穿过上下棘间韧带时，要贴紧棘突，避免捆绑带扭转，充分收紧，锁扣应牢固固定在棘间垫上；⑤试模时应进行X线透视，了解植入后腰椎曲度情况，防止过度撑开造成神经根伤及腰椎前凸。

解决腰椎退变，失稳后的稳定性重建，平衡治疗节段的稳定与运动，最大程度上减少固定所带来的并发症，是脊柱外科治疗腰椎退行性疾病的重要方向[13]。Wallis棘突动态固定系统对于减缓临近节段退变，防止椎体异常多度活动优于传统的脊柱融合固定技术。随着动态固定系统应用的增加及随访时间的延长，一些潜在的并发症逐渐浮现出来，远期随访中出现无明显外伤的情况下固定节段的近端出现骨质疏松性压缩骨折[14]，与单纯椎间盘摘除术比较，并不能降低突出再次复发的几率[15]。但从本研究结果来看，所有患者末次随访疗效满意，即缓解了患者的痛苦，又保留了病变节段运动功能，同时减小对临近节段的干扰，且对脊柱周围软组织及骨质结构干扰小，即使后期固定失效，也推迟了脊柱融合手术的时间，减缓了临近节段的蜕变，降低了二次手术的操作难度。

[参考文献]

[1] Sengupta DK. Dynamic stabilization devices in the treatment of low back pain[J]. Orthop Clin Noth Am，2004，35（1）：43-56.

[2] Sénégas J. Mechanical supplementation by non-rigid fixation in degenerative intervertebral lumbar segments：The Wallis system[J]. Eur Spine J，2002，11（2）：164-169.

[3] 俞兴，徐林，毕连涌，等. 腰椎后外侧融合应用纳米晶胶原基骨材料初步效果分析[J]. 中国矫形外科杂志，2005， 13（8）： 586-588.

[4] Kirkaldy-Willis WH，Farfan HF. Instability of the lumbar spine[J]. Clin Orthop Relat Res，1982，（165）：110-123.

[5] Hilibrand AS，Robbins M. Adjacent segment degeneration and adjacent segment disease：The consequences of spinal fusion[J]. Spine J，2004，4（6 Suppl）：190-194.

[6] Park P，Garton HJ，Gala VC，et al. Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion：Review of the literature[J]. Spine（Phila Pa 1976），2004，29（17）：1938-1944.

[7] 李偉. 腰椎后路非融合固定系统的临床应用进展[J]. 临床骨科杂志，2009，12（5）：578-581.

[8] 潘兵，张志敬，卢一生，等. Wallis棘突间动态稳定装置的生物力学研究[J]. 中华实验外科杂志，2010，27（11）：1642-1644.

[9] 徐林，俞兴，毕连涌，等. 棘突间动态稳定装置Wallis治疗腰椎退行性疾病中长期随访效果分析[J]. 中华外科杂志，2012，50（9）：792-796.

[10] 刘瑞，徐林，张元智，等. Wallis腰椎非融合系统的有限元分析[J]. 中国组织工程研究，2012，16（13）：2287-2291.

[11] Floman Y，Millgram MA，Smorgick Y，et al. Failure of the Wallis interspinous implant to lower the incidence of recurrent lumbar disc herniations in patients undergning primary disc excision[J]. J Spinal Disord Tach，2007，20（5）：337-341.

[12] 刘大勇，姜建元，吕飞舟，等. 腰椎问盘突出症术后复发相关因素研究进展[J]. 国际骨科学杂志，2010，31（6）：343-345.

[13] 俞兴，徐林，毕连涌，等. 棘突间动态稳定系统治疗腰椎退行性疾病初期效果分析[J]. 中国矫形外科杂志，2009， 17（23）：1786-1788.

[14] Korovessis P，Repantis T，Zacharatos S，et al. Does Wallis implant reduce adjacent segment degeneration above lumbosacral instrumented fusion[J]. Spine J，2009，18（6）：830-840.

[15] Floman Y，Millgram MA，Smorgick Y，et al. Failure of the Wallis interspinous implant to lower the incidence of recurrent lumbar disc herniations in patients undergoing primary disc excision[J]. J Spinal Disord Tach，2007，20（5）：337-341.

（收稿日期：2015-02-14）