柯汝淑等

[摘要] 目的 观察分析胎儿妊娠中期对唐氏综合征筛查效率的影响，为临床提供一定的参考数据。 方法 选取中期产前筛查的孕妇共36515例。根据孕周进行分组，共分为5组，分别为15孕周组（15～15+6）、16孕周组（16～16+6）、17孕周组（17～17+6），18孕周组（18～18+6）、19孕周组（19～20周）。对比不同孕周孕妇唐氏综合征患儿检出率和筛查假阳性率。 结果 孕周在15周组的孕妇有出现2例漏诊的病例，其中孕周在16周到18周的唐氏筛查检出率为100%。孕周在19周组孕妇没有确诊唐氏综合征患儿，因此假阳性率是7.85%。不同孕周段的筛查结果不同，其中孕周在16～18周的检出率为100%，筛查的假阳性率为4.36%。筛查阴性组孕妇AFP值随着孕周增加而增加，HCG值随着孕周增加而减少。筛查阳性组孕妇AFP均低于筛查阴性组，而HCG值则是比阴性组要高。 结论唐氏综合征筛选在孕周期中期的16～18周进行检查，其筛查效果最高。

[关键词] 胎儿孕周；中期唐氏筛查；效率

[中图分类号] R714.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）14-0047-04

[Abstract] Objective To observe and analyze the effects of fetus gestational weeks on efficiency of Down's screening during the second trimester， and to provide certain reference data clinically. Methods A total of 36515 puerpera who received prenatal screening during the second trimester were selected. They were assigned to 5 groups according to their gestational weeks， which were group of 15 gestational weeks（15 to 16+6）， group of 16 gestational weeks （16 to 16+6）， group of 17 gestational weeks（17 to 17+6）， group of 18 gestational weeks （18 to 18+6） and group of 19 gestational weeks （19 to 20 weeks）. Detection rate and false screening positive rate of infants with Down's syndrome were compared between different gestation weeks. Results Two cases of missed diagnosis were seen in puerpera in the group of 15 gestation weeks. Detection rate of Down's screening in the group of 16 weeks to 18 weeks was 100%. No diagnosed infants with Down's syndrome were seen in the group of 19 gestational weeks. The false positive rate therefore was 7.85%. The screening results were different during different gestational weeks. Detection rate during 16 to 18 gestation weeks was 100%， and false positive rate of screening was 4.36%. In the negative groups of screened puerpera， AFP level increased with the increase of gestational weeks， and HCG level decreased with the increase of gestational weeks. In the positive groups of screened puerpera， their AFP levels were all lower than those in the negative groups， and there HCG levels were higher than those in the negative groups. Conclusion Efficiency of screening is high when Down's screening during the second trimester of pregnancy is carried out during 16 to 18 gestational weeks.

[Key words] Fetus gestational weeks； Down's screening during the second trimester； Efficiency

唐氏綜合征又称21-三体综合征或先天愚型，属于染色体疾病，唐氏综合征患儿具有先天性智力障碍，生活能力较差，面容特殊，同时并伴随有各种的先天畸形[1]。唐氏综合征是新生儿先天缺陷中最为常见的疾病，常见于高龄产妇。唐氏综合征的发病原因主要是胚胎在减数分裂形成配子时，或受精卵在有丝分裂时，21号染色体发生不分离，使胚胎细胞内存在一条额外的21号染色体，从而导致出现唐氏综合征[2]。一般母亲的年龄越高，初级卵母细胞在减数分裂前期停留在母亲体内的时间就会越长，最终导致减数分裂不能完成，从而出现唐氏综合征新生儿[3]。唐氏综合征属于遗传疾病，目前仍没有任何药物或者治疗手段能够治疗，对于患儿以及患儿家属造成严重的生活和经济负担，同时也在某种程度上增加社会负担。对于唐氏综合征只能够通过早期筛查进行预防，降低出生缺陷，提高我国出生人口素质[4]。目前国内绝大部分血清学指标筛查大部分在孕中期开展，但是由于需要筛查的孕周跨度比较大，所以导致总体筛查的假阳性率增高，因而增加了使用羊膜腔穿刺、绒毛膜穿刺和脐静脉穿刺等产前诊断技术的几率[5]。因此本文选取本地区的36515例孕妇作为研究对象，对胎儿孕周中期对唐氏综合征筛查效率的影响进行了分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年10月1日～2013年9月30日期间在瑞安市三级妇幼保健网管辖下的瑞安市人民医院、瑞安市中医院及各乡镇卫生院进行中期产前筛查的孕妇共36515例，研究对象入选标准是：①单胎妊娠；②孕15～20周之间做产前筛查、孕周的推算：月经规则且能记住末次月经则根据末次月经推算孕周，月经不规则或不能记住末次月经则超声检查来估算孕周（<14周测量头臀径，≥14周测量双顶径）。③排除人工受精及试管婴儿的孕妇；④排除既往有不良孕产史的孕妇。⑤自愿参加本项研究者。孕妇体重在48～82 kg，年龄25～42岁。根据孕周进行分组共分为5组，分别为15孕周组（15～15+6）有5672例、16孕周组（16～16+6） 有8990例、17孕周组（17～17+6）有9025例，18孕周组（18～18+6）有7621例、19孕周组（19～20周）有5207例。不同孕周筛查人群的年龄构成、孕次构成间差异无统计学意义（P>0.05）。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有治疗获得患者或家属的知情同意。

1.2 治疗方法

入选孕妇在妊娠15～20周时，抽取静脉血4 mL，置于一次性采血管內，并于正常室温内静止1～2 h后以2000转/分离心15 min，吸取血清，将血清标本放入-20℃的冰箱内统一保存等待检测。采用时间分辨荧光免疫法进行母血测血清AFP和游离β-HCG的常规二联唐氏筛查，使用的试剂为DELFIA AFP和游离β-HCG试剂盒（芬兰PerkinElmer公司），唐氏综合征高风险界值为1∶270。≥1∶270为高风险，对高风险孕妇进行羊水穿刺确诊唐氏儿。 测定方法为时间分辨荧光免疫分析法；仪器：惠普8500彩色超声诊断仪，探头频率3.5～7.5 mHZ；芬兰Perkin Elmer公司生产的Wallac-1420-D型全自动时间荧光免疫分辨仪；使用的试剂为DELFIA AFP和游离β-HCG试剂盒（芬兰PerkinElmer公司）。对比不同孕周孕妇唐氏综合征患儿检出率和筛查假阳性率。另外还分析常规二联唐氏筛查中的游离β-人绒毛促性腺激素（β-HCG）和甲胎蛋白（AFP）两项指标校正后的中位数和原中位数的比较，得出本市孕中期各孕周常规唐氏综合征二联筛查指标的中位数值。

1.3 观察指标

结果判定和计算：风险率≥1/270即为唐氏高风险。对产前筛查为高风险孕妇，在产前咨询门诊咨询，签署知情同意书，行羊膜腔穿刺或脐静脉穿刺行产前诊断，对低风险孕妇及高风险拒绝产前诊断孕妇根据产前筛查要求进行随访。（1）唐氏儿检出率（DR，%）=筛查高风险并确诊唐氏人数/确诊唐氏人数；（2）筛查假阳性率（FPR，%）=（筛查高风险人数-筛查高风险且确诊唐氏人数）/筛查人数。

1.4 统计学方法

所有数据经SPSS19.0软件包处理，正态分布计量资料以均数±标准差表示，计数资料用率表示，对不同孕周组的孕次构成、产前诊断率、假阳性率等采用χ2检验，对不同孕周组的检出率采用Fisher精确概率法。+

2 结果

2.1 中期妊娠15～20孕周筛查结果

对入选的36515例孕妇进行常规的唐氏二联筛查，筛查结果如下，其中孕周在15周组的孕妇有出现2例漏诊的病例，其中孕周在16周到18周的唐氏筛查检出率为100%。孕周在19周孕妇没有确诊唐氏综合征患儿，因此假阳性率是7.85%。见表1。

2.2 不同孕周段的筛查结果

根据不同孕周段进行结果筛查统计数据整理，不同孕周段的筛查结果不同，其中孕周段在16～18周的检出率为100%，筛查的假阳性率为4.36%，明显优于15～18+6和15～19孕周段，见表2。

2.3 孕中期不同孕周唐氏二联筛查结果值对比

对比孕中期不同孕周组，唐氏二联筛查结果AFP和HCG值的异常，根据筛查结果分为筛查阴性组和阳性组。其中筛查阴性组孕妇其AFP值随着孕周增加而增加，HCG值随着孕周增加而减少。筛查阳性组孕妇其AFP均低于筛查阴性组，而HCG值则是比阴性组要高，两组数据对比有统计学差异（P<0.05）。见表3。

3 讨论

唐氏综合征是新生儿最为常见的染色体变异所导致的遗传性智力障碍性疾病，对新生儿以及新生儿家庭造成较为严重的影响[6-7]。唐氏综合征的发生具有随机性，没有明显的家族史，健康的夫妇也可能生育唐氏综合征患儿。唐氏综合征与孕妇的年龄呈正相关，这个可能是与母亲的卵子老化有关。随着母亲的年龄越大，其卵子的老化程度越高，导致胎儿发生畸形的发生率也相对较高[8]。在临床实践中，随着高龄孕妇的数量及在孕妇人群中所占比例逐年增加，这对产前诊断有着重要的影响。高龄孕妇的比例越高，孕妇进行介入性产前诊断的比例也随之增加。但产前诊断多采用侵入性技术，有一定的创伤性。因此开展经济，简便易行，无损伤的血清学法，可以减少产前诊断的盲目性。目前，唐氏综合征的产前筛查主要是采取母血清标志物AFP和β-HCG联合检测的常规二联法筛查。根据本文的研究结果显示，筛查阳性组的孕妇，其甲胎蛋白（AFP）的浓度明显比筛查阴性组的孕妇要低。甲胎蛋白主要是在妊娠的早期由卵黄囊分泌，随着妊娠退役，在妊娠的后期主要是由胎儿肝脏生产后排泄到羊水中，再通过血循环进入母体的外周血中[9]。目前对于唐氏综合征患儿母体血液中AFP较低的原因还未明确，但多数研究者认为是由于染色体上的某个基因位点发生了突变，导致AFP合成较少导致[10]。另一方面，筛选结果正常的孕妇，其HCG含量是随着孕周增加而增加，在孕中期10～20周之间会出现浓度含量下降情况。但由于唐氏患儿的发育相对正常胎儿会迟缓，因此在10周到20周之间，有唐氏胎儿的母体HCG含量会相对正常孕妇高。

胎儿孕周对于唐氏筛查效率是有一定的影响。根据本文的研究结果显示，孕周在15周组的孕妇出现漏诊的几率相对较大。本文的统计数据中有2例在孕15周组是出现漏诊。在孕16周到18周组的唐氏筛查检出率为100%。但随着孕周的增加，孕19周组的假阳性率则相对较高，假阳性率是7.85%。由于实际操作中孕周估算可能存在一定的误差，也为临床操作的方便，本研究又将几个孕周合并为一组以孕周段进行分组分析，结果发现16～18孕周段在假阳性率和检出率上明显优于15～18孕周段和15～19 孕周段（P<0.05）。根据本文的结果，在孕15周组的漏检例数相对较多，而在孕16～18周的假阳性率相对较低。而在孕19周组的假阳性率则会相对有所升高。因此，根据本文的研究结果，同时对比其他的文献结果基本是相符合[11]。同时本研究中有2例唐氏综合症患儿未检测出来，说明产前筛查并不能完全检出唐氏综合症胎儿。这是由于产前筛查唐氏综合症患儿高危结果会受到许多因素的影响，如胎龄、孕妇年龄、体重、糖尿病史、种族、吸烟等。若孕妇年龄和孕龄计算不准确、采血日期记录不祥、体重超重、血清标准提取方法不规范等均有可能对筛查结果产生影响[12]，所以经过产前筛查低风险孕妇仍有分娩唐氏综合症患儿的可能性，仍有必要进行产前诊断。在产前诊断时，孕妇要提供准确的年龄、体重、孕龄等以确保结果的真实性，所以临床医生应该认真分析诊断结果，特别对于临界值上下浮动的结果，必须做好充分咨询工作，并且明确告知孕妇产前诊断的必要性和作用，使孕妇自觉地接受产前诊断，在不增加筛查指标和经济负担的情况下利用现有计算机软件提高产前筛查的效率，降低漏筛风险，减少因假阳性而导致的孕妇的焦虑情绪及不必要的医疗资源的浪费[13]。

因此，综合检出率和假阳性率，对于妊娠中期唐氏综合征筛查的最佳时间主要是在孕16～18周，此时检出率高且假阳性率相对较低，其可有效降低漏诊风险，同时减少由于假阳性而导致的羊水穿刺等创伤性检查操作，保证孕妇和胎儿的安全，提高筛查效率。

在临床上应该要向孕妇推广进行唐氏综合征筛查检查，特别是高危人群的孕妇以及高龄孕妇，其唐氏综合症的发生率会相对较高[14-15]。系统的产期筛查，在怀孕16周到18周间进行产前唐氏筛查，能够大大降低唐氏综合征患儿的出生率，保证新生儿人口素质，避免对新生儿以及患儿家属造成严重不可逆的影响。

综上所述，唐氏筛查在妊娠中期孕16～18周进行其筛查效率最高。

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（收稿日期：2014-12-10）