方阿琴　林坚

[摘要] 目的 探討重型颅脑外伤患者发生术中低血压的相关危险因素及对预后的影响。 方法 回顾性分析148例重型颅脑损伤行开颅治疗患者为研究对象，根据是否发生术中低血压分为观察组（术中出现发生低血压）31例和对照组（未发生术中低血压）117例，观察比较两组患者包括年龄、血肿量、入院GCS、心率、平均动脉压、术中失血量、瞳孔改变、硬膜下血肿发生等相关危险因素Logistic回归分析及观察组中死亡相关危险因素的Logistic回归分析。 结果 观察组与对照组在术前GCS评分、平均动脉压、血肿量、中位线移位、硬膜下血肿、术中出血情况等方面有显著差异，二元Logistic回归分析可见，GCS评分、中位线移位、平均动脉压及术中出血量有显著性差异（P<0.05），观察组31例患者中死亡8例，死亡患者与存活患者在术前GCS评分、有无瞳孔变化、术中升压等方面有显著差异，二元Logistic回归分析见，GCS评分、术中有无给予升压治疗有显著性差异（P<0.05）。 结论 术前GCS评分低、中位线移位大、平均动脉压高及术中出血量大是重型颅脑损伤术中发生低血压的危险因素，术前较好的危险评估、术中出血控制、血容量补充及及时的升压治疗能够有效降低重型颅脑损伤患者术中低血压的发生率及死亡率。

[关键词] 重型颅脑外伤；低血压；危险因素；预后

[中图分类号] R651.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）14-0027-03

[Abstracts] Objective To observe and analyze patients with severe craniocerebral injury whose ncidence of intraoperative hypotension and the influence factors on prognosis. Methods Retrospectively analyzed 148 cases of patients with severe craniocerebral injury who were given craniotomy treatment as study objects， based on the occurrence of intraoperative hypotension， they were divided into 31 cases of the observation group （hypotension during operation） and 117 cases of the control group （without the occurrence of hypotension during surgery）， age， volume of hematoma， admission GCS， heart rate， mean arterial pressure， intraoperative blood loss， pupil change， subdural hematoma and related risk factors of patients of two groups were observed and analyzed， they were given Logistic regression analysis， and Logistic regression analyzed related risk factors of death of observation group. Results There was a significant difference in the preoperative GCS score， mean arterial pressure， volume of hematoma， the median line shift， subdural hematoma， bleeding and other aspects between the observation group and the control group， GCS score， the median line shift， mean arterial pressure and amount of bleeding had significant difference by binary Logistic regression analysis（P<0.05），31 cases of the observation group had 8 cases died， there were significant differences between the death and survival patients with preoperative GCS score， there were pupillary changes or not， intraoperative blood press increasing etc. Binary Logistic regression analysis， GCS score， operation with or without giving step-up treatment， there was a significant difference （P<0.05）. Conclusion Preoperative GCS score low， median line shifts large， mean arterial pressure high and large amount of hemorrhage intraoperative， are risk factors of hypotension occurrence of the operation of severe craniocerebral injury， better assessment preoperative risk， the control of hemorrhage， blood volume replacement and timely blood increasing treatment can effectively reduce the incidence rate and the death rate of hypotension of patients with severe craniocerebral injury.

[Key words] Severe craniocerebral injury； Hypotension； Danger factors； Prognosis

术中低血压及低氧血症是重型颅脑外伤常见的继发性损伤，对患者的预后有着较大的影响[1]，其中术中低血压一旦发生，脑灌注压下降，脑血管调节能力由于外伤也存在下降可能，脑组织即可出现缺血缺氧，颅脑损伤进一步加大，另外麻醉、神经源性低血压、非失血性血容量不足等原因均可加重术中低血压的发生[2]，因此探讨重型颅脑损伤术中低血压发生的危险因素，并针对性预防，对改善患者预后有着重要的意义。本研究回顾性分析了我院近年来148例重型颅脑损伤开颅治疗患者的临床资料，分析术中低血压发生的高危因素及预后情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院2012年1月～2014年3月收治的重型颅脑外伤行开颅手术治疗患者148例为研究对象，所有患者均无其他部位严重损伤，且术前收缩压≥90 mm Hg，术前给予GCS评分，评测内容包括睁眼反应、语言反应和肢体运动三个方面[3]，患者评分结果术前GCS 3～8分。其中男93例，女55例。年龄23～57岁，平均（31.8±6.3）岁。交通伤101例，高处坠落伤31例，砸伤13例，其他3例。根据术中是否发生低血压情况分为两组，其中发生术中低血压者31例为观察组，未发生术中低血压者117例为对照组。

1.2 方法

回顾性对比分析两组患者在性别、年龄、术前GCS评分、血肿量、心率、平均动脉压、中位线移位、瞳孔改变、硬膜下血肿、术中失血等相关危险因素差异，评估其高危因素，并将观察组中死亡患者一般资料、术前情况及治疗方法等进行对比，分析其死亡相关危险因素。

1.3 统计学方法

数据均用SPSS19.0统计学分析软件包进行处理。相关危险因素计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以二元Logistic回归分析进行变量检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中低血压危险因素分析

两组患者性别、年龄、术前心率、瞳孔改变情况无明显差异（P>0.05），在术前GCS评分、平均动脉压、血肿量、中位线移位、硬膜下血肿、术中出血情况等方面有显著差异，见表1。以是否发生术中低血压为变量，对上述差异相关危险因素進行二元Logistic回归分析可见，GCS评分、中位线移位、平均动脉压及术中出血量有显著性差异（P<0.05）。见表2。

2.2 术中低血压死亡危险因素分析

观察组31例患者中死亡8例，死亡患者与存活患者性别、年龄、有无过度通气及梯度减压情况无明显差异（P>0.05），在术前GCS评分、有无瞳孔变化、术中升压等方面有显著差异。见表3。以患者是否死亡为变量，对上述差异相关危险因素进行二元Logistic回归分析可见，GCS评分、术中有无给予升压治疗有显著性差异（P<0.05）。见表4。

3 讨论

重型颅脑损伤是神经外科常见的急症之一，其致残率和死亡率较高，而术中发生低血压可倍增病死率和致残率[4]，有研究表明[5]颅脑损伤合并低血压的发生率高达35%左右，而开颅手术中发生低血压可导致脑灌注压迅速降低，脑血流量迅速下降，二次加重颅脑损伤，大脑对缺血的耐受力和代偿能力迅速下降，脑梗死、脑水肿病理变化的出现使预后情况恶化[6]，重型颅脑损伤患者出现血压下降有许多因素：多发伤致失血性休克、脑干损伤、脑疝晚期、过度脱水、感染性休克等。合并低血压时，一方面低血压与缺氧共同作用，由于缺氧和低氧血症，葡萄糖不能有氧代谢，无氧酵解的增加造成细胞内乳酸积蓄，使pH值降低，导致细胞死亡；在缺氧缺血条件下，线粒体ATP生成减少，黄嘌呤氧化酶的生成增多，血红蛋白的自发氧化及细胞膜经磷脂酶A的催化生成花生四烯酸等均能导致自由基的大量产生，另外细胞酸中毒后，细胞离子通道发生变化，大量钙离子进入细胞内，产生钙超载，从而引起一系列损害作用，是导致神经元死亡的最后共同途径；另一方面，低血压状态下无法充分保证脑灌注压，从而脑血流剧降，不能适应高代谢状态的脑组织需要，明显影响脑能量代谢，加重脑缺血缺氧性损伤。它发性的缺血损害是重型颅脑损伤重要的病理生理反应，也是导致患者病情恶化的主要原因之一。为了避免或尽可能减轻继发性脑损害，保证正常的脑灌注压和充分的脑血流量是必须的，而这有依赖稳定的循环容量和动脉压，因此有效的预防重型颅脑损伤手术中发生低血压有着重要的意义。

本文通过对148例重型颅脑外伤行开颅手术治疗患者中发生低血压患者与未发生低血压患者进行对照可见，发生低血压组患者术前GCS评分低于对照组，血肿量高于对照组，平均动脉压高于对照组，中位线移位、硬膜下存在血肿情况均较对照组差，术中出血量高于对照组，术中发生低血压最常发生在开颅减压术中，一方面麻醉药物的作用可导致血压的不稳定[7]，另一方面术前颅内高压交感张力的突然下降可导致机体自主神经系统反射，全身血管收缩，血压升高，开颅之后此反射突然终止，可突然出现低血压的发生[8]，我们通过数据对比可见，术中低血压发生者术前平均动脉压明显高于对照组，与上述描述相符，另外中线移位及急性硬膜下血肿在减压过程中也会与上述情况相同，平均动脉压可将下降20%左右[9]，在术中硬膜切开时低血压发生较为明显，另外部分患者由于病情较重，变化较为复杂，手术较为急迫，因此术中止血往往不及时，较多的术中出血可导致血容量迅速下降，也可导致手术中低血压的出现，因此在术中减压过程中应重视血容量的补足，对于身体状况较弱者或术前血压不稳定者应注意术中出血的控制[10]，以减少术中低血压的发生。

对31例术中发生低血压患者死亡相关因素分析，死亡患者出现瞳孔改变几率明显高于存活患者，术前GCS评分低于存活患者，术中采用升压治疗者低于存活患者，重型颅脑损伤预后与原发脑损伤程度、低血压和低血氧等导致的继发性颅脑损伤等因素相关[11]，尤以后者危害巨大，可直接增加死亡率和致残率[12]，故控制继发颅脑损伤为STBIg治疗的重点。导致继发性脑损伤原因中，低血压是比较常见的[13]，也是影响预后的主要指标之一[14]，血压降低，脑灌注压降低，脑血流量下降，加上重型颅脑损伤时脑对缺血的耐受力及自身调节能力下降，代偿能力下降，因此，对缺血的敏感性增加，出现脑损伤加重、脑梗死、脑水肿等病理变化，从而使预后变差[15]，对术中发生低血压患者预后情况的分析可见，低血压发生及时给予升压治疗，且在术前及早地给予GCS评分确定高危人群，针对性预防能够有效的减少患者的死亡率。由此可见术前GCS评分低、中位线移位大、平均动脉压高及术中出血量大是重型颅脑损伤术中发生低血压的危险因素，术前较好的危险评估、术中出血控制、血容量补充及及时的升压治疗能够有效降低重型颅脑损伤患者术中低血压的发生率及死亡率。

[参考文献]

[1] 周姚，李金林，邹玲. 早期目标导向液体复苏在重型颅脑损伤合并失血性休克治疗中的应用[J]. 江苏医药，2012， 38（12）：1464-1465.

[2] 周晓芬，陈慧，于荣国，等. 重型颅脑外伤患者早期血压变异性与近期预后的关系[J]. 中华高血压杂志，2013， 21（1）：34-40.

[3] 曾彦英，宋春杰，孙巧英，等. EEG和GCS预测重型颅脑外伤性昏迷患者预后的价值[J]. 江苏医药，2013，39（18）：2172-2174.

[4] Chittiboina P，Cuellar-saenz H，NotarianniC，et al. Head and spinal cord injury：Diagnosis and management[J]. Neuol Clin，2012，30（1）：241-276.

[5] 张玉芳，赖素勇. 中重型颅脑损伤继发脑梗死的危险因素分析及护理对策[J]. 广东医学，2013，34（4）：655-656.

[6] 闫斐. 高压氧对重型颅脑损伤患者腦血流动力学及颅内压的影响研究[J]. 军事医学，2014，38（5）：371-373.

[7] 刘宝江，王守臣，赵爱军，等. 经颅多普勒检测颅脑损伤后早期脑血流动力学变化研究[J]. 现代中西医结合杂志，2012，21（23）：2513-2519.

[8] 费舟，晁晓东. 加强二次脑损伤因素的循证医学研究[J]. 解放军医学杂志，2012，37（2）：91-92.

[9] 安模，苗露，吕美平. 重型颅脑损伤手术急性脑膨出的临床特点及预防[J]. 中国现代医学杂志，2013，23（4）：59-61.

[10] Sharma VK，Teoh HL，Chen BP. Transcranial Doppler as an initial screening tool for patients with mild to moderate traumatic brain injury[J]. Neurosurgery，2011，69（3）： 788-789.

[11] 宋向奇，陈通，付爱军，等. 亚低温治疗对重型颅脑损伤患者疗效及安全性的系统评价[J]. 实用医学杂志，2014， 30（7）：1136-1141.

[12] 王宝凤，姚艳丽，杨凯，等. 红细胞分布宽度对重型颅脑损伤患者预后的预测价值[J]. 安徽医科大学学报，2014，49（6）：844-846.

[13] 周劲，刘强，刘皇勇，等. 重型颅脑损伤的预后影响因素分析及临床救治策略[J]. 重庆医学，2013，（22）：2621-2623.

[14] 蔺铁，王跃华，罗光东，等. 老年中重度颅脑损伤患者CT影像特点、及预后的相关性[J]. 中国老年学杂志，2014， 34（15）：4198-4200.

[15] 邓健平，孙晓川，刘科. 严重颅脑损伤后血清GFAP、UCH-L1与CT表现及预后的关系[J]. 重庆医学，2013，42（34）：4117-4119.

（收稿日期：2014-12-17）