徐丽华 符文彬 (广州市中西医结合医院针灸科，广东 广州 50800)

膝关节骨性关节炎是(KOA)是中老年人常见、多发和比较难治的一种慢性进行性骨关节病。由于对骨关节炎(OA)的发病机制缺乏足够的了解，目前西医尚未找到治疗OA的理想而有效的方法。笔者在临床中采用符文彬教授的“从心胆肾论治”的理论思想，运用精灸配合针刺进行治疗，观察其与单纯针刺治疗的疗效差异。

1 临床资料

1.1 诊断标准及病例选择 参照国家食品药品监督管理局制定的《中药新药临床研究指导原则》和国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》〔1〕。40例确诊为KOA的患者均为2013年11月至2014年11月广州市中西医结合医院患者，随机分为观察组和对照组，观察组男9例，女11例，年龄50～87岁，平均62岁;病程3个月～30年;对照组男12例，女8例，年龄51～79岁，平均61岁;病程2个月～25年。两组患者性别、年龄、病程均无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 观察组:(1)取穴:①主穴:内关(双)、阳陵泉(双)、阴陵泉(双)、膝眼(双)，水分、气海、关元、大横;②精灸:腰四穴、腰阳关、命门、水分、气海、关元、外陵、膝眼、膝阳关、阴陵泉;③配穴:便秘者加针刺天枢穴;肝郁气滞者加针刺四关穴，并加期门穴或四花穴刺络拔罐;心火旺者加大椎、心俞、胆俞刺络拔罐。(2)按照针刺-精灸-刺络拔罐的顺序进行操作:①针刺:先让患者平躺，宁神静气，穴位常规消毒后予以毫针刺法，腹部穴位用0.22×25毫针，其余穴位用0.30×25毫针，直刺，进针约0.5～0.8寸，平补平泻，留针30 min;②精灸:予纯艾绒捏成麦粒状备用，穴位先涂以万花油再置艾炷，每个穴位灸3壮，灸完再次涂以万花油以保护创面。如局部发泡，嘱咐患者注意保护创面，避免挠抓，让水泡自行吸收。③刺络拔罐:先予穴位常规消毒，再根据需要以注射针头或0.3×25毫针点刺，点刺后于点刺部位拔罐，留罐1 min即出罐。以上治疗3次/w，两次治疗期间相隔≥1 d，治疗1个月为1个疗程。对照组采取单纯针刺治疗。取穴、操作、疗程均同观察组。

1.3 观察指标 (1)WOMAC骨关节炎指数评分:从疼痛、僵硬和关节功能评价膝关节的结构和功能，量表共有24个问题，没有困难为0分，轻微为1分，中等为2分，非常3分，极端4分，总分0～96分(其中疼痛包含在平地上走路时、上下楼梯时、晚上睡觉时、坐起或者躺下时、站立时5个问题，总分0～20分;僵直包含早晨刚醒来时、在以后时间内坐、卧或休息之后时2个问题，总分0～8分;关节功能包含在平地上行走时、上下楼梯时、起床时、从座位上站起来时、站立时、向前弯腰时、购物时、躺在床上时、进出浴缸时、坐着时、坐马桶上或从马桶上站起来时、穿脱袜子时、上下车时、做繁重或轻松家务活时等17个问题，总分0～68分)，分数越高病情越重。(2)采用视觉模拟评分(VAS)法，0分为没有困难，10分为极端疼痛。患者选择的某一点就代表其当时的疼痛、僵硬和关节活动程度。

1.4 疗效标准 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》〔2〕与《中医病症诊断疗效标准》〔1〕拟定疗效评价标准，VAS评分下降率=〔(治疗前评分-治疗后评分)÷治疗前评分〕×100%，VAS评分下降率≥80%，疼痛、僵直等症状消失，关节活动不受限为显效;VAS评分下降率20% ～80%，疼痛、僵直等症状基本消除，关节活动轻度受限为有效;VAS评分下降率≤20%，疼痛、僵直等症状与关节活动无明显改善为无效。

1.5 统计学分析 采用SPSS11.0软件行t或χ2检验。

2 结果

2.1 治疗前后膝关节疼痛及功能评分比较 两组治疗后VAS、WOMAC评分均明显好转，且观察组优于对照组(P＜0.05)，见表1。

2.2 临床疗效比较 观察组显效17例，有效3例，无效0例;对照组显效3例，有效10例，无效7例。观察组显效率及总有效率均优于对照组(15%、65%)(P＜0.05)。

表1 两组患者治疗前后膝关节疼痛VAS及WOMAC评分比较(±s，n=20，分)

表1 两组患者治疗前后膝关节疼痛VAS及WOMAC评分比较(±s，n=20，分)

与治疗前比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.05

组别 VAS评分WOMAC评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后观察组 5.63±1.32 0.61±0.341)2)80.71±13.96 25.92±18.671)2)对照组 5.61±1.30 2.33±1.471) 79.15±14.32 41.53±17.34 1)

3 讨论

KOA主要改变是关节软骨面的退行性变和继发性的骨质增生。主要表现是关节疼痛和活动不灵活。X线表现为关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，有硬化和囊性变，关节边缘有唇样增生;后期骨端变形，关节面凹凸不平，关节内软骨剥落，骨质碎裂进入关节，形成关节内游离体。KOA是中老年人关节疼痛和致残的主要原因。据世界卫生组织(WHO)统计，KOA在女性患病率中占第4位，在男性患病率中占第8位，我国60岁以上人群KOA发病率高达49%。该疾病所导致的疼痛、关节功能障碍严重降低了中老年人的活动能力，大大增加了患者的医疗费用和社会负担，因而备受重视。

目前治疗方法为非手术治疗(保守疗法)及手术治疗，手术治疗包括膝关节镜下探查并清理术和人工膝关节置换术，费用昂贵，并且有一定的副作用。药物的副作用较多，故此针灸等副作用较小的中医中药治疗受到患者的欢迎。针灸治疗KOA的文献很多，包括针刺〔3，4〕、电针〔5〕、天灸〔6〕、针刀〔7〕、刺络放血〔8〕、艾灸〔9〕等治疗，临床报道疗效较好。

灸法是临床常用方法，且患者不存在畏针心理，依从性更高。《灵枢·官能》中有“针所不为，灸之所宜”的论述，提示了针刺和灸法在一定程度上存在互补空间。张景岳在《类经》指出“凡不宜于针者，当灸以治之”，中医认为灸法具有温通经脉、调理气血等作用，多用灸法治疗寒证、虚证等方面疾病。《说文解字 》示:“灸，灼也，从火音‘久’，灸乃治病之法，以艾燃火，按而灼也。”《素问·痹论》指出“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也”。历代医家对该病的认识基本一致，认为KOA的病因病机总归为风寒湿热邪侵袭机体，流注经脉，着留关节、肌肉和筋骨，阻塞经络，导致气血运行不通畅，经脉阻滞，不通则痛;经络闭阻后则表现关节肿胀，病久成疲而致血停为癖，湿凝为痰，痰癖互结导致关节畸形，灸之可散寒通络，痛证可解。现代研究表明，艾灸能明显缓解严重KOA患者关节疼痛、恢复关节功能，能使患者得到长期稳定的治疗效果，并明显地提高了患者生存质量〔10〕。陈波等〔11〕认为温和灸治疗可有效改善中老年KOA患者日常生活运动能力和生活质量。董宝强等〔12〕认为艾灸对KOA止痛效果良好，在抑制RANKL及OPG介导的炎症反应方面，经穴灸法与阿是穴灸法具有明显的抑制作用，且循经筋阿是穴灸法疗效更佳。陈日新等〔13〕认为艾灸治疗KOA能有效改善临床症状。有研究〔9〕表明雀啄灸治疗膝关节炎有显著疗效。

广东省中医院符文彬教授重视并善于灵活运用艾炷灸，精灸是符教授经多年实践探索提出的一种艾炷直接灸法，每穴均仅灸三壮，艾炷小如麦粒，取“艾炷小壮数少而用穴精确”之意，与晋代葛洪、元代危亦林重用灸法以及《扁鹊心书》中“……小病不过三五七壮”等的学术思想多有契合之处。而现代研究也证明了麦粒灸的镇痛作用以及麦粒灸配合针刺治疗能增强治疗效果〔14～16〕。

目前针灸治疗KOA更多的是综合治疗，几种方法的联合可以增加疗效。如针刺结合穴位注射〔17〕，针药结合治疗〔18〕，针刺结合推拿〔19〕，针与灸结合〔20〕，普通针刺结合腹针〔21，22〕等。符文彬教授运用传统医学理论，结合自身临床经验所得，提出精灸配合针刺治疗方法，治疗中重用灸法，体现了“从心胆肾论治”的治疗思想，临床上取得满意疗效。

KOA属于中医“痹症”中“骨痹”、“膝痹”范畴。中医认为，其与心、胆、肾密切相关。《素问·至真要大论》曰:“诸痛痒疮，皆属于心”，心为五脏六腑之大主，藏神，防病治病，必先调心治神。心主血脉，血脉亏虚不能充分濡养皮肉筋骨，从而出现膝部机关不利;《灵枢·经脉》曰:“是主骨所生病者:头痛……膝外至胫、绝骨、外踝前，及诸节皆痛……”，张介宾注释云:“胆味苦，苦走骨，故胆主骨所生病。又骨为干，其质刚，胆为中正之官，其气亦刚，胆病则失其刚，故病及于骨，凡惊伤胆者，骨必软，即其明证。”阐述了该病与胆的关系，《灵枢·本脏篇》曰:“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨而利关节也”。少阳经主骨，足少阳胆经出膝内廉，针对胆经治疗可以调治膝部筋伤骨病;《素问·逆调论》:“是人者，素肾气胜，以水为事，太阳气衰，肾脂枯不长……肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也，所以不能冻栗者，……病名曰骨痹，是人当挛节也。”《素问·阴阳应象大论》曰:“肾生骨髓”，《素问·痿论》曰:“肾主身之骨髓”。《灵枢·经脉》曰:“足少阴气绝则骨枯。少阴者，冬脉也，伏行而濡骨髓者也。故骨不濡则肉不能着也。”肾主骨生髓，藏精，肾气充则骨强，肾对骨的生长发育和维持骨酪的正常结构均有重要作用。少阴肾精亏虚，阳气不化，无力启动督脉气血，经血不畅，气血凝瘀于脉络，则易致骨痛、骨枯、阴痹之证。结于膝部，可为痹症。

《素问·灵兰秘典论》曰“心者，君主之官也，神明出焉”;《素问·六节脏象论》曰“凡十一脏，取决于胆也”，符教授认为，治病当先调神，心神聚胆气和方易去病。治疗穴位的选用上，《灵枢·邪客》云:“心者五脏六腑之大主也……诸邪之在心者，皆在于心之包络……”，内关为手厥阴心包经的络穴、八脉交会穴，通阴维脉，一穴贯连三经，具有养心安神，镇静止痛的作用。阳陵泉为筋会、胆经合穴和胆经下合穴，合主逆气而泻，能舒筋活络、调胆顺气。《灵枢·邪气脏腑病形》曰“荥输治外经，合治内府”，《灵枢·邪气藏府病形篇》曰:“筋急，阳陵泉主之。”心俞、胆俞、肾俞分别为心、胆、肾的背俞穴，既可以治疗本脏腑病症，还可以治疗与五脏相关的皮肉筋骨病症。《素问·骨空论》曰:“督脉生病治督脉，治在骨上。”故取督脉穴位命门、腰阳关，以强肾固本。任脉总任一身阴经，调节阴经气血，气海为气之海，关元培肾固本，水分具有通调水道、滑利关节之功，联用三穴加强补肾益骨，益气养血之功;脾经“上膝股内前廉”，阴陵泉为足太阴脾经合穴，大横别名“肾气”，两穴有补肾健脾之功，配合膝关节部位的膝眼加强舒利局部气血。

本方以精灸为主、配合针刺调气，选穴少而精准，痛苦小，每周仅需要来院治疗3次，既减少了患者的恐惧心理又节省时间，易于被患者所接受，安全而行之有效，值得在临床中推广。

1 国家中医药管理局.中医病证疗效标准〔S〕.南京:南京大学出版社，1994:28.

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